病例讨论 主讲人：付攸缘主讲人：付攸缘 2012-09-28 主要内容 病例介绍病例介绍 小结小结 讨论讨论病史简介病史简介患者患者 女性女性 38床床 吴吴xx 34岁岁主诉：因发现右乳肿物主诉：因发现右乳肿物4天天现病史：缘发现右乳肿物现病史：缘发现右乳肿物4天，行乳腺天，行乳腺彩超及钼靶片提示：右乳低回声团块，彩超及钼靶片提示：右乳低回声团块，肿块周边及内部肿块周边及内部 可见丰富血流信号，可见丰富血流信号，考虑乳腺癌可能，入院治疗。考虑乳腺癌可能，入院治疗。个人、月经、婚姻、家族史个人、月经、婚姻、家族史月经初潮月经初潮13岁，经行岁，经行6天，周期天，周期2835天，末次月天，末次月经经8月月23日。已婚，日。已婚，G3P1A2。哺乳。未使用过激。哺乳。未使用过激素替代疗法。素替代疗法。否认子宫肌瘤病史、否认甲亢病史，否认家族其否认子宫肌瘤病史、否认甲亢病史，否认家族其它恶性肿瘤病史及遗传病史。个人史：平素易紧它恶性肿瘤病史及遗传病史。个人史：平素易紧张，否认吸烟饮酒时。张，否认吸烟饮酒时。专科检查双乳外观对称双乳外观对称双乳头无明显指向，乳头无溢液，橘皮征（双乳头无明显指向，乳头无溢液，橘皮征（-），），酒窝征（酒窝征（-），右乳外上方可触及肿物一肿块，大），右乳外上方可触及肿物一肿块，大小约小约2.01.5cm，质硬韧，边界欠清，活动一般。，质硬韧，边界欠清，活动一般。左侧乳房未扪及明显肿块，双腋下及双侧锁骨上左侧乳房未扪及明显肿块，双腋下及双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结。未扪及肿大淋巴结。 中医诊断：乳癌（岩）（肝郁中医诊断：乳癌（岩）（肝郁 痰凝） 西医诊断：乳腺肿物（右乳癌？）西医诊断：乳腺肿物（右乳癌？）治疗情况n9月15日入院后完善各项检查。n9月19日在全麻下行乳腺肿物切除术（右乳）加单侧乳腺改良根治术（右乳），伤口予弹力绷带加压包扎，术后留置内外潘氏引流管，引流正常，术肢肩关节制动，予前臂吊带约束。n石蜡结果回示：乳腺浸润性导管癌，综合病理分析，9月26日行CEF化疗。目前患者术后主要存在问题：伤口引流量偏多，考目前患者术后主要存在问题：伤口引流量偏多，考虑主要原因为肩关节活动过多导致虑主要原因为肩关节活动过多导致。关于潘氏引流管关于潘氏引流管乳腺癌术后在患侧的胸骨旁及腋下各置一条引流管，因为胸骨旁和腋下乳腺癌术后在患侧的胸骨旁及腋下各置一条引流管，因为胸骨旁和腋下最引起积液，乳腺癌根治术切除范围广，创面大，手术后覆盖创面的皮最引起积液，乳腺癌根治术切除范围广，创面大，手术后覆盖创面的皮瓣面积大，同时要将腋部的淋巴结清扫，淋巴管切开后，可使淋巴液积瓣面积大，同时要将腋部的淋巴结清扫，淋巴管切开后，可使淋巴液积聚在皮下，手术时的渗血亦可同时积聚在皮下。聚在皮下，手术时的渗血亦可同时积聚在皮下。术后放置引流管，用持续的负压吸引，这样不断吸出积聚的渗血渗液，术后放置引流管，用持续的负压吸引，这样不断吸出积聚的渗血渗液，使皮瓣紧贴创面，以排除积液、积血，促进皮瓣与胸壁及腋窝组织的粘使皮瓣紧贴创面，以排除积液、积血，促进皮瓣与胸壁及腋窝组织的粘附，促进创面早日愈合。附，促进创面早日愈合。早期活动是产生积液，引流量多的主要原因，为此术后要给予肩关节制早期活动是产生积液，引流量多的主要原因，为此术后要给予肩关节制动。动。时间引流量9月19日内侧80ml外侧15(7.5H)9月20日内侧70ml外侧130ml9月21日内侧30ml外侧100ml9月22日内侧20ml外侧110ml9月23日内侧45ml外侧130ml9月24日内侧 外侧130ml9月25日内侧20ml外侧60ml9月26日内侧18ml外侧42ml9月27日内侧拔除，外侧60ml术后引流情况引流量每小时超过引流量每小时超过30ml或或24h超过超过200ml提提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。弓弓l流管一般放置流管一般放置 35d，弓，弓l流液颜色变淡，流液颜色变淡，24h量小于量小于10ml，持续，持续3天，局部无积血、积天，局部无积血、积液可考虑拔管。液可考虑拔管。 针对患者术后的主要问题，为此提出针对患者术后的主要问题，为此提出相关护理方案相关护理方案. .护理方案一：常规制动优点：肩关节能达到一般制动，避免习惯性肩关节动作。缺点：前臂吊带固定易受活动影响。而变形，导致肘关节牵动肩关节活动。护理方案二：常规制动+丝巾固定优点：继护理方案一的缺点，灵活采用丝巾加固肘关节的固定。缺点：由于丝巾的固定具有不稳定性，与操作者绑定方法有关，难以统一。护理方案三：改良后前臂吊带护理方案三：改良后前臂吊带优点：在传统固优点：在传统固定的基础加多一定的基础加多一内环扣及一条魔内环扣及一条魔术贴，来固定肘术贴，来固定肘关节，关节，缺点：肥胖患者缺点：肥胖患者使用时固定太短，使用时固定太短，自己使用不方便。自己使用不方便。护理小结护理小结护理护理方案方案一一传统前臂吊带传统前臂吊带 能改变肩关节惯性动作，肘关节制动效果不佳，能改变肩关节惯性动作，肘关节制动效果不佳， 而肘关节的活动是可以带动肩关节的，而导致而肘关节的活动是可以带动肩关节的，而导致 腋窝皮瓣愈合不好，容易形成积液腋窝皮瓣愈合不好，容易形成积液 ，置管时间，置管时间 较长（潘氏引流管）。较长（潘氏引流管）。 护理护理方案方案二二传统前臂吊带传统前臂吊带+丝巾丝巾 目前此患者采取此种固定方法，较方案一，目前此患者采取此种固定方法，较方案一， 相对肘关节制动较好，但患者的引流量仍较相对肘关节制动较好，但患者的引流量仍较 多，多， 丝巾的固定易受操作者的因素影响。丝巾的固定易受操作者的因素影响。 护理护理方案方案三三改良式前臂吊带改良式前臂吊带 能固定好肩关节及肘关节，由于其设计需要加能固定好肩关节及肘关节，由于其设计需要加 长魔术贴，目前仅适用于瘦弱患者。长魔术贴，目前仅适用于瘦弱患者。护理小结：引流多是正常护理小结：引流多是正常？与肥胖有关？与肥胖有关？根据日本身体指数计算标准身体指为衡量人体肥胖程根据日本身体指数计算标准身体指为衡量人体肥胖程度的一种标准度的一种标准, 其计算公式为其计算公式为: 身体质指数身体质指数= 体重体重( 公斤公斤) /身高身高( 米米) (身体指数身体指数24）。消瘦：）。消瘦：(身体指数身体指数 21)。 此病人身体指数：此病人身体指数：69/1.64=42(肥胖）肥胖） 据研究分析：肥胖患者术后引流量增多。其主要原据研究分析：肥胖患者术后引流量增多。其主要原 因是肥胖患者皮下脂肪丰厚因是肥胖患者皮下脂肪丰厚, 分离皮瓣时损伤较大分离皮瓣时损伤较大, 术后渗血液较多。应在伤口区域术后渗血液较多。应在伤口区域, 身体凹陷处放置毛身体凹陷处放置毛巾加压。一般加压巾加压。一般加压48 72h, 以达到消除死腔以达到消除死腔, 防止防止积液的目的。积液的目的。讨论讨论上述上述护理方案所述方法，采取何种前臂吊理方案所述方法，采取何种前臂吊带固定法，固定法，达到肩关达到肩关节制制动效果，效果，缩短置管短置管时间？个人观点阐述早期活动患侧上肢可导致皮下积液，故在护理过程中叮嘱患者保早期活动患侧上肢可导致皮下积液，故在护理过程中叮嘱患者保持制动持制动,避免因用患侧上肢支撑身体而引起皮瓣与创面分离。另避免因用患侧上肢支撑身体而引起皮瓣与创面分离。另外保持引流管通畅、保证局部切口加压包扎、早期限制患侧上肢外保持引流管通畅、保证局部切口加压包扎、早期限制患侧上肢活动活动,可较好地避免形成皮下积液可较好地避免形成皮下积液,有利于患者早日康复。因此在有利于患者早日康复。因此在对患者方面的健康教育及患者的自律性在护理中也很重要。对患者方面的健康教育及患者的自律性在护理中也很重要。护理方案二、三可行性较高，在日后护理中可根据具体情况采取护理方案二、三可行性较高，在日后护理中可根据具体情况采取个性化方案，注意观察弹力绷带包扎的松紧度。个性化方案，注意观察弹力绷带包扎的松紧度。欢迎发言！欢迎发言！ 谢谢大家！谢谢大家！