心房纤颤的治疗卢永昕（一）房颤的分类（一）房颤的分类首次发现房颤 * 急性 2448小时内阵发性 * 长期（1年）持续性永久性（二）流行病学和预后（二）流行病学和预后一般人群发生率：0.4%60岁：1%6%心脏住院病人中 34.8% AF孤立性房颤占房颤总数 12-30%心衰和瓣膜性心脏病 房颤发生率高房颤的预后房颤的预后非瓣膜性脏病伴房颤：缺血性卒中5%年, 是无AF病人的27倍每6个卒中病人有一个有房颤Framingham Study:风心病伴AF： 卒中发生率17倍 （年龄配对对照）非瓣膜性AF： 5倍卒中发生率：5059岁 1.5% 8089岁 23.5%法国的 ALFA Study:平均追踪 8.6月，栓塞发生率2.4%总死亡率： AF 是窦性心率的 2倍（三）病理生理机制（三）病理生理机制A 心房因素 1. AF的心房病理改变 基础心脏病 灶性纤维化，心房不应期非同步炎性或退行性病变引起SN纤维化或脂肪浸润孤立性AF：部分心肌活检有心肌炎改变心房浸润性病变：淀粉、硬化、血色沉着等心房肌纤维肥大、心房腔扩大2. 房颤的机制房颤的机制（1）自律性：一个或数个异位起搏点 肌袖：与心房相接一大血管内残存 胚胎心房肌纤维肺静脉、上腔静脉、冠状窦等手术或射频消融灶性激动点可消除AF（2）折返 一个或多个折返环多发小折返环学说折返环空间构型上固定 类：单个折返环波阵面传导至右房 类：12个波阵面 类：多个小波以不同的方向传导B AF时的房室传导AVN限制AF时冲动的传导WPW 伴AF： 可伴快速心室率C AF伴有血液动力学和伴有血液动力学和心肌的改变心肌的改变心房同步机械活动丧失不规则的心室反应不合适的快速心室率心动过速心肌病D 血栓栓塞血栓栓塞病因复杂，并非单纯来自左房血栓AF伴卒中：25%脑血管病变老年AF中1/2有高血压12%有椎基底动脉狭窄血栓形成最常见部位：左心房心耳（LAA）经食道超声心动图：敏感， 特异（四）（四） 病因及临床表现病因及临床表现A 病因和伴发疾病1） AF的急性病因： 酒精、外科、触电、心肌炎、 肺栓塞、肺部疾患、甲亢2）AF无器质性心脏病年青病人： 30-45% 阵发性AF 20-25% 持续性AF孤立性AF3）AF伴心血管疾病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：高血压、 冠心病 心肌病、 肺心病、 先心病、 预激综合征 甲亢4）神经源性AF某些AF伴有迷走神经 或交感神经活性 迷走神经介导交感神经介导性别男性为主 年龄3050岁器质性心脏病无有发作时间夜间、休息、饮酒、餐后可诱发白天，应激运动诱发合并心率失常混合存在房扑混合存在房速诱因刺激迷走神经手法儿茶酚胺房颤的临床表现 心悸、胸痛、气促、 乏力、头痛、 栓塞五五 临床评估临床评估阵发或持续病因心脏和心外因素EKG、UCG、Holter EKGTEE、运动试验、电生理检查六 治疗 防止栓塞 恢复和维持窦率 控制心室率1 恢复和维持窦性心率的目的 减轻症状 预防栓塞 避免心肌病2 转复窦性心率的指征（适应征）：AMI伴阵发性AF和快速心室率AF伴有症状性低血压、心绞痛、心衰对药物治疗无效时立即电转复AF伴血液动力学紊乱，患者不能耐受症状时电转复a （相对适应征）：首次发作AF，采用药物或电转复持续AF，无早期复发可能，电转复AF复律后未用抗心率失常药物，致使AF复发采用预防性药物治疗后再次复律b （相对禁忌征）：持续性AF，使用药物复律首次发作，或阵发性，或持续性AF， 院外施行药物复律（禁忌征）： 短阵间歇性AF行电转复多次复律及药物治疗无法维持窦性者再次复律3 药物转复窦性心律药物复律 AF 7天： Dofetilide, Flecainide, Ibutilide, Propafenonea ： Amiodaroneb ： Quinidine ： Digoxin,sotalolAF7天 药物复律： Dofetilidea ： Amiodarone, Ibutilideb ： Flecainide, Propafenone Procainamide： Sotalol Digoxin药物复律推荐剂量Amiodarone：口服日，或600-800mg/日，总量10g，维持量：200-400mg/日；静脉/口服：5-7mg/kg, 30-60 i.v.drip, 1.2-1.8g/day i.v.drip, 或口服，总量：10g,维持量：200-400mg/day副作用：低血压，心动过缓，QT延长，尖端扭转性室速，胃肠道症状等Dofetilide （多非利特）（多非利特） 口服，依肌酐清除率调整剂量口服，依肌酐清除率调整剂量肌酐清除率（ml/min) 剂量（mg Bid)600.5mg40-600.25mg20-400.125mg10min, 60kg, 1mg+5%G 50ml iv 必要时,10min, 重复1mg 60kg, 0.01mg/kg副作用：QT延长，尖端扭转性VT4 电转复适应症 (国内推荐）：1 风湿性心脏瓣膜病，慢性AF1年，心功 能-级，心脏扩大不显著。(心胸比例55%)。UCG：LA5年、心室率在无药物控制时 缓慢2 洋地黄中毒，3 低钾血症4 风湿活动，或亚急性心内膜炎伴 AF多年 ，心胸比55%，LA50mm5 临床估计复律后无法用药物维持窦率， 或不能耐受胺碘酮等药物6 SSS7 孤立性AF，无器质性心脏病，电复律后难以用药物维持8 心房内血栓或有外周栓塞病史，是相对禁忌症，可抗凝4周后转复电极板位置：前后位 87% 成功 前侧位 76% 成功起始电能量：200J安装起搏器和体内除颤器患者的电复律1 尽可能用最低的有效电转复出颤能量2 电级板应距离起搏器至少10cm3 尽量用胸腔的前后位放置电极4 电转复/除颤后立即测试起搏器功能， 重新程控起搏器并发症1、栓塞：电转复前未抗凝者1-7%2、心律失常：室性或室上性早搏； 心动过缓；窦性静止；室速；室颤3、急性肺水肿4、低血压5、心肌损伤，ST，CK-MB6、皮肤灼伤及其它5 维持窦性心率预防性用药防止AF复发AF 复发不等于治疗失败， 继续选择药物治疗AF的复发危险因素：阵发性AF频发（1次/日）；女性；器质性心脏病持续性AF电复律后四年，无预防性用药无心律失常： 55岁；AF3月 再次复律及预防性用药，30%病人不再复发 再次复发：70岁；AF3月；心衰去除可逆性诱因孤立性AF：-阻滞剂首选 Flecainine, Propofenine, Sotalol 有效 Amiodarone,Dofetilide 替换迷走神经介导的AF：Disopyramide (丙吡胺） 不主张应用 Propafenone交感神经介导的AF：-阻滞剂 Sotolol, Amiodarone联合用药：-阻滞剂，Sotolol or Amiodarone+Ic药物维持窦律推荐方案药物维持窦律推荐方案药物维持窦律推荐方案药物维持窦律推荐方案（ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC）维持窦律药物用量每日剂量副作用胺碘酮100-400mg光敏感，肺纤维化，多发性神经炎，胃肠激惹，心动过缓，尖端扭转VT肝毒性，甲状腺功能紊乱。苯二胺400-750mg尖端扭转VT, 心衰，青光眼，尿潴留，口干。Dofetilide500-1000mg尖端扭转VT氟卡胺200-300mgVT, 心衰，加快AVN传导。普鲁卡因酰胺1000-4000mg尖端扭转VT，狼疮样症状心律平450-900mgVT，HF，加快AVN传导奎尼丁600-1500mg尖端扭转VT，胃肠道症状，加快AVN传导索它洛尔240-320mg尖端扭转VT，HF，心动过缓，慢性阻塞肺部疾患加重电转复后AF复发早期复发： 25%亚急性复发： 50%一年内复发： 60%电转复前选择用药加强转复成功率防止早期复发维持治疗，防止复发有效药物：胺碘酮，氟卡胺，Ibutilide, 心律平，心律平加异搏定，奎尼丁 索它洛尔其他方法纠正房颤外科手术消融导管消融心房电转复/除颤器6 控制控制AF心室率心室率房颤治疗的一个基本问题房颤治疗的一个基本问题节律控制节律控制室率控制室率控制循证医学的依据循证医学的依据某种疗法更有效地防止栓塞事件某种疗法更有效地防止栓塞事件 降低死亡率降低死亡率 改善症状和提高生活质量改善症状和提高生活质量 AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)of Rhythm Management)一个多中心、随机、对照的研究 4060名房颤的病人在抗凝治疗的基础上，对比了节律控制和室率控制的疗效, 追踪观察3.5年房颤时控制室率并合用华法林抗凝对总死亡率的影响与节律控制组相同, 卒中的发生率在两组间没有显著性差异。节律控制组非心血管死亡率高于室率控制组，死因主要与肺部疾患和癌症的增多有关，节律控制组主要药物为胺碘酮，索他洛尔和一类抗心律失常药物 RACE (Rate Control vs Electrical Cardioversion for (Rate Control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation)Persistent Atrial Fibrillation)入选了522名房颤的病人, 随机进入节律控制和室率控制组节律控制组采用电转复和索他洛尔治疗, 转复前后一月华法林抗凝。室率控制组选用-阻断剂、地高辛或钙拮抗剂将室率控制小于100次/分, 持续抗凝治疗。追踪观察3年, 一级终点包括心血管死亡率、心衰、.血栓栓塞并发症、.出血、起搏器植入和抗心律失常严重副作用结果显示: 一级复合终点在两组间没有显著性差异, 追踪期末, 节律控制组仅39病人维持窦律 PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)Fibrillation)包括了252名持续房颤的病人, 随机采用硫氮唑酮控制室率，胺碘酮或电转复控制节律追踪一年, 症状改善率在两组间相似。六分钟步行试验, 节律控制组优于室率控制组，但节律控制组住院率高于室率控制组, 入院的原因多数系需反复电转复或因胺碘酮的副作用 STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)(Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)200名房颤持续大于4周的患者中随机对比了节律控制和室率控制的疗效，追踪观察了1.5年发现节律控制组并不伴有死亡率和病残率的降低，一年时仅40病人维持窦律，尽管采用多次电转复和抗心律失常药物, 维持窦律仍很困难。节律控制组住院率高于室率控制组 HOT CAFT（How to treat chronic atrial How to treat chronic atrial fibrillationfibrillation）205名持续性房颤的病人，随机接受节律或室率控制一年结果表明两种治疗方案对死亡率的影响没有差别，节律控制组运动耐量改善，左室短轴缩短率增加，但同时住院率也增加，卒中发生率并未降低目前节律或室率控制谁优谁劣尚无定论事实上也很难定论，这是因为无法真正长期达到节律控制. AFFIRM试验中第五年仅63病人维持窦律, 而室率控制组也有34.6是窦性心率，其中房颤自然转复，或阵发性，或药物的作用因素均无法分清这几个研究起码证实: 室率控制疗法不比节律控制差，在减少住院率方面略占优势 AAFP/ACD 新发现房颤的治疗指南新发现房颤的治疗指南对绝大多数房颤的病人推荐室率控制加华法令抗凝疗法节律控制在降低死亡率及病残率方面并不优于室率控制，在某些亚组中甚至差于室率控制疗法。基于一些特殊的考虑，如病人无法忍受心悸的症状，以及从改善运动耐受性和病人意愿的角度，节律控制疗法也是适用的 房颤室率控制的主要药物房颤室率控制的主要药物-阻断剂钙拮抗剂地高辛负荷量维持量主要副作用硫氮唑酮0.25mg/kg,iv超过25-15mg/h,ivdp低血压，传导阻滞，心衰Esmolol0.52mg/kg,超过10.05-0.2mg/kg/min低血压，心动过缓，传导阻滞，哮喘，心衰Metoprolol2.5-5mg,iv超过2可重复3次同上心律平0.15mg/kg,ivNA同上异搏定0.075-0.15mg/kg,iv,超过2NA低血压，传导阻滞，心衰地高辛0.25mg,iv每2h,总量：1.5mg地高辛中毒，传导阻滞，心动过缓-阻滞剂的应用艾司洛尔，因其半衰期短（9分钟），更适合急诊应用 艾司洛尔的用量：0.5mg/kg, 1分钟以上静注，5分钟起效，.050.2mg/kg/min维持美多心安：2.55mg , 2分钟以上静注，5分钟起效，可重复给药三次 钙拮抗剂的用法维拉帕米 0.0750.15mg/kg静注，至少二分钟以上，35分钟发挥作用硫氮唑酮 0.25mg/kg，静注大于2分钟，27分钟起效，继之515mg/h静滴维持静脉注射维拉帕米治疗心房纤颤抑制房室结的传导减慢心室率，但这一作用持续较短，30分钟后，心室率又逐渐加速，除非在静注后继续静滴该药约25%的房颤病人可通过该药达到调节心室率的目的房颤转复为窦率，不多见, 有时在近期发作房颤的病人中仍可见到。为了维持减慢心室率的效应，可选择持续静滴或口服用药的方式具体用法：维拉帕米0.0750.15mg/kg静注，至少二分钟以上，35分钟发挥作用应用维拉帕米注意事项静注维拉帕米应缓慢，有诱发低血压，心脏传导阻滞和心衰的危险和地高辛联用时，增加洋地黄中毒的机率 维拉帕米减少地高辛的排泄约30%存在明显血流动力学受损或以往使用 -受体阻断剂的患者，维拉帕米应慎用，易加重低血压，心动过缓和房室传导阻滞，甚至出现心肌无收缩状态窦房结功能不良表现为房颤的患者，维拉帕米有潜在的危险维拉帕米可通过胎盘，可导致胎儿心动过缓，子宫收缩乏力，有可能导致胎儿计数障碍维拉帕米偶可引起肝功能受损在应用维拉帕米中出现缓慢性心律失常，选用异丙基肾上腺素，或临时起搏；出现血流动力学紊乱时，补充钙剂，多巴胺等口服药物减慢心室率类Digoxin0.125-0.375mg/day硫氮唑酮120-360mg/day美多心安25-100mg/day心律平80-240/day异搏定120-360mg/dayb类胺碘酮负荷量800mg/day,一周，每周减量200mg, 200mg/day维持-阻滞剂和钙拮抗剂代表了控制房颤心室率最主要的两类药物，两种药物对房室结传导和不应期的影响是相似的。两药均不能用于转复和维持窦性心率，两药均有抗心肌缺血效应，-阻滞剂减少心肌对氧的需求量，钙拮抗剂则能扩张冠状动脉。此外两种药物的其它作用机制也可以使房颤患者获益 在没有心力衰竭的情况下，-阻断剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。对已经伴有心力衰竭的房颤患者，则宜选用地高辛。地高辛通常减慢静息状态下房颤的心室率，-阻滞剂和钙拮抗剂对静息及运动状态下的房颤心室率均有影响 房颤心室率控制的目标静息时心室率平均80次/分中等量运动心室率在90115次/分之间过度限制心室率将使运动耐量降低，应避免其发生 7、预防栓塞非瓣膜性心脏病缺血性卒中及动脉栓塞危险因素相对危险既往卒中和一过性脑缺血2.5高血压1.6心力衰竭1.4老年（每增加10岁）1.4糖尿病1.7冠心病1.5非瓣膜性心脏病伴AF 华法令剂量调整与对照组比较 预防卒中 经 AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA，SPINAF，EAFT，等证实相对危险性减少30-80%抗血栓治疗方案60岁，无心脏病（孤立性AF）Asprin325mg/day或不治疗60岁，心脏病，无危险因素（HF，LVEF0.35，高血压）Asprin60岁，无危险因素Asprin60岁，糖尿病或冠心病口服抗凝剂INR2.0-3.075岁，女性口服抗凝剂INR2.0LVEF0.35，甲亢，高血压，口服抗凝剂INR2.0-3.0风湿性瓣膜病；瓣膜置换术后；既往栓塞史；持续心房附壁血栓口服抗凝剂INR2.0-3.5华法令的应用个体化，依年龄决定初始量冲击量，调整量，维持量监测 INR （PT/CPT）ISI增强华法令的药物：抗生素，胺碘酮 地高辛，维生素E等终止方法：缓慢法；紧急法（维生素K1）副作用：出血，皮肤反应，影响妊娠低分子量肝素较长的半衰期更易预测其生物利用度更易预测其清除率常规治疗时不需要监测实验室指标（肥胖，肾功能不全，妊娠例外）转复窦律时抗栓治疗转复窦律时抗栓治疗 拟行药物或电复律 前后至少3-4周心房的顿抑心房的顿抑AF转变为窦率时伴有短暂左房及左 心耳机械功能不全机械功能的恢复可以延迟数周，部分取决于AF持续的时间此时易发生血栓形成和栓塞急性急性AF伴血液动力学紊乱伴血液动力学紊乱 拟行电转变前 经静脉给予肝素 或低分子量肝素8、治疗策略 持续性持续性AF复发复发至少尝试一次转复窦律若无法维持窦律则控制室率 9. 特殊病情伴AF处理原则急性心肌梗死约1020伴有房颤, 房颤通常是暂时性, 常见于合并心衰竭或心房缺血, 心包炎及右室梗死急性心梗特别是前壁心梗时出现房颤, 是预后不良的先兆,增加死亡率及卒中的发病率心房纤颤时快心室率和伴有的低血压状态可使心肌梗死范围扩大AMI伴AF推荐治疗方案 类1 血液动力学紊乱或无法纠正心肌缺血，电转复2 经静脉注射地高辛或胺碘酮减慢室率和改善心功能3 无-阻滞剂禁忌者，经静脉给予-阻滞剂减慢室率。4 除非抗凝治疗禁忌症，给予肝素类：Ic抗心率失常药物选择-阻断剂静脉注射, 继之口服维持每510分钟静注美多心安5mg, 总量可达1520mg，然后每6小时口服2550mg.从抗心肌缺血和抗交感神经活性增强的角度, -阻滞剂均不失为最佳选择。若担心患者承受-阻断剂的能力, 可选择艾司洛尔等半衰期短的-阻断 WPW伴AF类：1 WPW伴AF ，有症状尤其是晕厥史，电生理检查显示短的旁路不应期，导管射频消融。（B）2 快心室率伴血流动力学不稳定，立即电转复防止发生室颤。（B）3 无血液动力学紊乱，宽QRS波群，经静脉给予普鲁卡因酰胺或 Ibutilide 转复窦律。（C）b类AF伴旁路介入，血液动力学紊乱快速心室率： 经静脉给予奎尼丁、 普鲁卡因酰胺、苯二胺、 Ibutilide 及 胺碘酮类（禁忌）经静脉注射 -阻滞剂 地高辛 硫氮唑酮 异搏定甲亢伴AF甲亢病人15%伴有房颤，甲亢伴房颤15%发生血栓栓塞事件。新发生的房颤15%系甲亢性心脏病所致。60岁以上的老年人有亚临床型甲亢（无症状但TSH低下）在十年追踪期内发生房颤的危险增加了三倍在甲亢未控制之前，电复律和药物转复很难使房颤恢复为窦性心率甲亢性心脏病的治疗首先是治疗甲亢，当甲亢得以满意控制时房颤可以自动转复。在无明显器质性心脏病改变及非慢性房颤情况下，抗甲状腺药物治疗812周，绝大多数房颤自然转复为窦性心率 甲亢伴AF类： 1 除非禁忌，给予-阻滞剂控制室率。 2 若不能使用-阻滞剂，选择钙拮抗 剂，硫氮唑酮或异搏定 3 口服抗凝药口服抗凝剂, 维持INR在23之间甲亢病人不宜应用地高辛。甲亢性心脏病对强心甙的敏感性增高，容易发生中毒 妊娠伴AF类：1、选用地高辛、-阻滞剂或钙拮抗剂 减慢心室率2、伴血液动力学紊乱时，电转复3、抗栓治疗（抗凝或 Aspirin)b类1 血液动力学稳定, 用奎尼丁、普鲁卡因酰胺或索它洛尔药物转复2 伴有栓塞危险因素者, 妊娠头3月及最后一个月用肝素抗凝, 经静脉持续注射，达到部分凝血活酶时间1.5-2 倍或间歇皮下注射肝素，达到部分凝血活酶时间1.5倍（对照）3 高危栓塞者，妊娠4-6月给予口服抗凝药-阻断剂可减少脐血流量, 有促进早产和低体重婴儿的潜在危险。-阻断剂可通过胎盘, 若妊娠期使用此药, 应监测胎心, 出生后立即检查新生儿的心率, 血糖和呼吸状态。维拉帕米和硫氮唑酮对胎儿和新生儿没有明显副作用, 但抑制子宫收缩, 不宜在分娩前3天使用。维拉帕米也能通过胎盘, 但胎儿血药浓度明显低于母体, 无致畸作用。肥厚性心肌病伴AF、抗凝治疗，INR：2-3 （B）a、抗心率失常药物防止复发， 苯二胺及胺碘酮肺部疾病伴AF类1、急性肺部疾病和慢性肺部疾病急性加重 期，纠正缺氧和酸中毒2、慢性阻塞性肺部疾患伴AF，选用钙拮 抗剂控制室率3、肺部疾患伴血液动力学紊乱，电转复类1、支气管痉挛性肺部疾患，使用-阻滞剂和 theophylline2、阻塞性肺部疾病伴AF，使用-阻滞剂、索它洛尔、心律平和腺苷。