急性消化道大出血的快速诊断及处理急性消化道大出血的快速诊断及处理王小云王小云无锡市第二人民医院无锡市第二人民医院xiaoyunwang68aliyun.com1严选内容 王小云，王小云， 无锡市第二人民医院无锡市第二人民医院 复旦大学博士毕业，发表复旦大学博士毕业，发表SCISCI文章文章7 7篇，合计影响因子近篇，合计影响因子近2525分，主持省自然科学基金一项，市面上项目分，主持省自然科学基金一项，市面上项目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周（周（DDWDDW）2 2次获得海报交流。次获得海报交流。20132013年入围无锡社会事业领军人才。年入围无锡社会事业领军人才。2严选内容主要内容主要内容n消化道大出血是一种临床表现消化道大出血是一种临床表现n紧急处理紧急处理n消化道大出血的诊断思维消化道大出血的诊断思维n消化道出血的风险评估消化道出血的风险评估n有效处理消化道大出血有效处理消化道大出血n临床案例分享临床案例分享3严选内容消化道大出血的表现消化道大出血的表现n呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）n黑便或血便（柏油样便、血便）黑便或血便（柏油样便、血便）n贫血面容贫血面容n心动过速心动过速n体位性低血压体位性低血压n低血压低血压如何判断量如何判断量如何发现消化道出血如何发现消化道出血4严选内容出血量的评估出血量的评估n呕血黑便量、颜色、速度呕血黑便量、颜色、速度n心率、血压、面色及其变化心率、血压、面色及其变化n血色素水平及其变化血色素水平及其变化5-10ml 5-10ml 5-10ml 5-10ml OB(+)OB(+)OB(+)OB(+)50-100ml 50-100ml 50-100ml 50-100ml 黑便黑便黑便黑便250-300ml 250-300ml 250-300ml 250-300ml 呕血呕血呕血呕血400-500ml 400-500ml 400-500ml 400-500ml 全身症全身症全身症全身症状状状状 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭5严选内容消化道大出血的紧急处理消化道大出血的紧急处理n平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息n开发静脉通路（外周静脉开发静脉通路（外周静脉/中心静脉）中心静脉）n维持生命体征维持生命体征补充液体，包括晶体和胶体补充液体，包括晶体和胶体使用血管活性药物使用血管活性药物针对病因针对病因/病理生理特征使用有效止血药物病理生理特征使用有效止血药物n保护重要脏器保护重要脏器有效灌注有效灌注/有效氧合作用，如吸氧有效氧合作用，如吸氧6严选内容消化道大出血的诊断思维消化道大出血的诊断思维n是否消化道大出血是否消化道大出血咯血咯血/腹腔出血腹腔出血n出血的部位在哪里出血的部位在哪里上消化道上消化道/下消化道下消化道/小肠出血小肠出血/胆道出血胆道出血n出血的原因判断出血的原因判断静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血/非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血n出血活动性的评估出血活动性的评估肠鸣音肠鸣音/尿素氮尿素氮/血色素血色素7严选内容病史有助于出血部位与原因病史有助于出血部位与原因n消化性溃疡消化性溃疡/急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变/胃癌胃癌n食管胃静脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张破裂出血n结肠出血结肠出血/小肠出血小肠出血/胆道出血胆道出血/其他少见原因其他少见原因出血出血n年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的判断判断n特殊症状特殊症状/体征体征/检查发现有助于出血诊断检查发现有助于出血诊断8严选内容BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6.急性上消化道出血的病因诊断比例(%)消化性溃疡35-50胃十二指肠糜烂8-15食管炎5-15静脉曲张5-10MalloyWeiss撕裂伤15上消化道肿瘤1血管畸形5罕见情况5急诊胃镜检查急诊胃镜检查n指证指证明确出血原因明确出血原因/开展内镜下治疗开展内镜下治疗n条件条件生命体征稳定生命体征稳定/清空胃腔内残留血液清空胃腔内残留血液家属理解家属理解n准备与备选措施准备与备选措施气管插管气管插管/液体和血液液体和血液内镜下治疗措施内镜下治疗措施/三腔管三腔管10严选内容消化道出血住院死亡危险因素消化道出血住院死亡危险因素(回顾性回顾性)n静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38)n非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31)Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 30-36胃镜检查胃镜检查11严选内容上消化道大出血风险分级上消化道大出血风险分级n国际共识推荐对患者进行风险评估。国际共识推荐对患者进行风险评估。n内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风险分级有重要意义。险分级有重要意义。n风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机的时机nForrest评分评分/Rockall评分评分/Blatchford评分。评分。12严选内容初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放射浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率1AIMS65 优于GB与Rockrall 2比较Blathford、Rockall、 Charlson风险评估系统3对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高4Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗5PUB高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后9内镜止血失败的出血溃疡患者TAE与手术两种治疗方法比较10非静脉曲张性上消化道再出血患者EGD/angiography两种方案疗效和经济成本比较11评估新型液体内镜止血剂(Seraseal)在活动性消化道出血患者中的疗效和安全性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血处理中的应用131. Pidlaoan VP, et al. 2014 DDW Abstracts #156.2. Robertson m, et al. 2014 DDW Abstracts #155.3. Taha AS, et al. 2014 DDW Abstracts #334.4. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.5. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447.6. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1139.7. Ouali SE, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1134.8. Hidaka H, et al. 2014 DDW Abstracts Mo1124.9. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #158.11. Garber A, et al. 2014 DDW Abstracts #159.12. Ferlitsch A, et al. 2014 DDW Abstracts #498.13. Chen YI, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1479.13严选内容内镜下溃疡出血评分内镜下溃疡出血评分nForrest grade IA, IB，IIAIIBIIC or III14严选内容活动性出血活动性出血-IA15严选内容16严选内容Forrest grade：判断溃疡再出血风险判断溃疡再出血风险高危高危中危中危低危低危17严选内容Rockall评分高危：=5分中危：3-4分低危：0-2分变量中有内镜诊断内容，限制其早期应用用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险Rockall评分与死亡评分与死亡GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006nRockall评分评分6的患者死亡的风险较高的患者死亡的风险较高19严选内容Rockall评分与再出血评分与再出血nRokcall评分系统不能预测再出血的风险评分系统不能预测再出血的风险20严选内容Glasgow-Blatchford评分中高危：=6分低危：0-2分用于预测是否“需要干预”AIMSAIMS65评分评分n 收集美国收集美国187所医院胃镜检查前的数据，统计所医院胃镜检查前的数据，统计与住院病人死亡率相关的与住院病人死亡率相关的5个因素：个因素：1. 白蛋白低于白蛋白低于30g/lg/l，2. INR INR大于大于1.53. 收缩压低于收缩压低于904. 年龄大于年龄大于65岁岁5. 意识状态（意识状态（glasglowglasglow昏迷指数低于昏迷指数低于14）满足因素足因素死亡率死亡率0个0.3%1个1%2个3%3个9%4个15%5个25%22严选内容内镜操作前风险评估l建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组-Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2010; 152:101-113.-Laine L, Jensen DM. AJG 2012; 107:345-360.l内镜操作前风险评估手段-内镜操作后Rockall评分 (Gut 1999)-Glasgow-Blatchford评分 (Lancet 2000)-AIMS65评分 (GIE 2011)初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放射2014新型内镜止血剂上消化道出血处理新进展对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高1Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗21. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.2. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447.24严选内容呕血呕血25严选内容黑便黑便26严选内容便血便血27严选内容输血时机选择与标准输血时机选择与标准n出血速度、出血量、血色素出血速度、出血量、血色素n血色素：客观标准血色素：客观标准n科学问题：科学问题：Hb70g/L (限制限制)或或Hb1.5、血小板减少血小板减少5000/mlml、纤、纤维蛋白原水平）维蛋白原水平）目前状态（如目前状态（如DIC）33严选内容案例分享案例分享n男性，男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照胰腺炎处理，炎入院，按照胰腺炎处理，3天后突发消化道天后突发消化道出血，失血休克抢救无效死亡（出血，失血休克抢救无效死亡（30分钟内），分钟内），尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血34严选内容案例分享案例分享n胃癌根治术后胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，量周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反复大伴有休克，反复3次，第一次胃镜未发现次，第一次胃镜未发现问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血，镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血，第三次没有手术机会）第三次没有手术机会）35严选内容案例分享案例分享n男性，男性，70岁岁n消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡，消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡，伴有血痂，抑酸治疗中伴有血痂，抑酸治疗中n血色素血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趋势下降趋势n有继续解黑便史有继续解黑便史n3天后夜间不适，死亡天后夜间不适，死亡36严选内容案例分享案例分享n65岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗n术前粪术前粪OB（+）n术后消化道出血死亡术后消化道出血死亡37严选内容肝硬化患者治疗后出血肝硬化患者治疗后出血n肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞咽困难、呼吸困难吞咽困难、呼吸困难n肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克表现表现38严选内容病例病例-内镜检查与治疗术后出血内镜检查与治疗术后出血n男性，男性，65岁，门诊体检行胃肠镜检查。岁，门诊体检行胃肠镜检查。n既往：既往：30年前因球部溃疡行胃大部切除术年前因球部溃疡行胃大部切除术n常规胃镜检查：吻合口炎，常规胃镜检查：吻合口炎，Hp(+)n肠镜检查：升结肠肠镜检查：升结肠1cm息肉，内镜下电切除息肉，内镜下电切除n术后术后6小时，解暗红色血便，伴头晕，血色素小时，解暗红色血便，伴头晕，血色素下降下降90g/L。如何处理？。如何处理？39严选内容胃镜检查胃镜检查-吻合口炎吻合口炎40严选内容肠镜检查与治疗肠镜检查与治疗41严选内容复查肠镜复查肠镜n结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见可见42严选内容复查胃镜复查胃镜n胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块43严选内容案例为我们提供什么？案例为我们提供什么？n随访观察很重要（随访观察很重要（HbHb水平变化）水平变化）n内镜或者各种操作出血表现各不相同，可以血内镜或者各种操作出血表现各不相同，可以血肿压迫症状、低血压休克表现、呕血或者黑便肿压迫症状、低血压休克表现、呕血或者黑便等等n内镜治疗后出血可以发生在治疗后当天、内镜治疗后出血可以发生在治疗后当天、1-21-2周内，甚至更长时间，手术也同样。周内，甚至更长时间，手术也同样。n内镜治疗患者出血，需要及时内镜处理。需要内镜治疗患者出血，需要及时内镜处理。需要关注各种可能的出血原因关注各种可能的出血原因44严选内容Thankyou!45严选内容