CRRT与尿量：一把双刃剑？与尿量：一把双刃剑？浙江省人民浙江省人民(rnmn)医院医院ICU陈敏华陈敏华第一页，共三十六页。CRRT与尿量病情病情(bngqng)(bngqng)介绍介绍患者盛某某，男，39岁，因“冠心病-冠脉严重三支病变”于2014-07-06入住我院心胸外科既往有高血压病史1年，糖尿病病史2月余，血糖、血压(xuy)控制可 第二页，共三十六页。CRRT与尿量病情病情(bngqng)(bngqng)演变演变排除手术禁忌症，于2014-07-13在全麻下行off-pumpCABG术（LIMA-LAD、A-V-D1-V-OM-V-PL-V-PDA）， 手术顺利，术后入ICU。2014-07-14成功脱机拔管后于转回心胸外科，继续予抗凝，改善心功能等对症治疗。07-1410PM时出现血氧饱和度下降9093%，血压(xuy)波动在80-90/40-50mmHg，且尿少，予面罩吸氧、多巴胺升压，速尿针利尿后效果不佳。急查床边心电图提示“下壁、前侧壁、高侧壁ST-T较前明显抬高”第三页，共三十六页。CRRT与尿量病情病情(bngqng)(bngqng)演变演变考虑心源性休克、围术期心梗可能，7.151am再入ICU予无创辅助通气(tngq)，血压需大剂量去甲身上腺素+肾上腺素针维持IABP支持治疗，血压趋于稳定第四页，共三十六页。CRRT与尿量尿量迅速尿量迅速(xns)减少，减少，9小时尿量小时尿量198ml，KDIGOAKI3级级第五页，共三十六页。CRRT与尿量血肌酐血肌酐7.16Scr213.1umol/l第六页，共三十六页。CRRT与尿量紧急(jnj)CRRT：CVVH，置换液2L/h（前+后稀释），肝素抗凝，血流速150ml/min，继续IABP，间歇无创CPAP第七页，共三十六页。CRRT与尿量尿量变化(binhu)7.151400ml7.16200ml7.17800ml7.181550ml7.192700ml7.202900ml停停CRRT紧急紧急(jnj)CRRT第八页，共三十六页。CRRT与尿量血肌酐血肌酐第九页，共三十六页。CRRT与尿量病情病情(bngqng)(bngqng)转归转归循环(xnhun)稳定，撤除血管活性药物7.18停IABP监测心电图ST-T逐渐回落，TnI不高7.21转回胸外科继续后续治疗8.2好转出院第十页，共三十六页。CRRT与尿量清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物纠正水电解质紊乱确保(qubo)营养支持促进肾功能恢复促进肾功能恢复清除各种细胞因子、炎症介质CRRT临床临床(lnchun)作用作用第十一页，共三十六页。CRRT与尿量病例病例(bngl)(bngl)二二患者徐某，男，23岁，因“车祸外伤致意识(ysh)不清16小时”于入住我院神经外科八年前有右肾损伤病史，后多次查肾脏B超提示右肾萎缩，但平素血肌酐、尿量尚可第十二页，共三十六页。CRRT与尿量入院入院(r yun)(r yun)诊断诊断特重型颅脑外伤(wishng) 原发性脑干损伤 弥漫性轴索损伤 右颞、双顶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 右肾萎缩 第十三页，共三十六页。CRRT与尿量病情病情(bngqng)(bngqng)演变演变予气管插管，呼吸机辅助通气；考虑(kol)有横纹肌溶解综合征，予予CRRT治疗治疗，CVVH，置换液2L/h（前稀释），无抗凝，血流速150ml/min，零超滤零超滤患者持续(chx)昏迷，高热，呼吸偏促，咳痰能力差监测肌酸肌酶、肝酶、血肌酐均明显升高，2012-09-11查生化ALT990U/L，AST2795U/L，BUN19.48mmol/L，CREA293.6mol/L，CK285628U/L，尿色呈酱油色酱油色，尿量尚可尿量尚可。9.11由神经外科转入ICU。第十四页，共三十六页。CRRT与尿量血肌酐血肌酐CVVHDF第十五页，共三十六页。CRRT与尿量尿量变化(binhu)2012-09-082500ml2012-09-092900ml2012-09-102780ml2012-09-112550ml2012-09-12550ml2012-09-13370ml2012-09-140ml2012-09-150ml2012-09-160ml2012-09-170ml2012-09-180ml2012-09-190ml2012-09-200ml2012-09-22100ml开始开始(kish)CRRT第十六页，共三十六页。CRRT与尿量为什么为什么CRRT做了做了尿量尿量 反而反而(fn r)越来越少越来越少？第十七页，共三十六页。CRRT与尿量尿的生成尿的生成(shn chn)(shn chn)三个环节1.肾小球的滤过(lu)作用-形成原尿2.肾小管和集合管的重吸收作用3.肾小管和集合管的分泌作用形成(xngchng)终尿第十八页，共三十六页。CRRT与尿量原尿原尿= =超滤液，取决于超滤液，取决于 有效滤过压 =肾小球毛细血管(mo x xu un)血压-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压） 总滤过面积 肾血流量，影响滤过压平衡位置 滤过膜通透性第十九页，共三十六页。CRRT与尿量肾小管和集合管的重吸收和分泌肾小管和集合管的重吸收和分泌(fnm)(fnm)作用作用肾脏自身调节神经和体液调节 -交感、ADH、醛固酮、ANP管球反馈第二十页，共三十六页。CRRT与尿量CRRT滤出液原尿补充(bchng)置换液肾小管重吸收CRRT替代受损的肾功能，从理论上说不影响替代受损的肾功能，从理论上说不影响“残余肾功能残余肾功能”如何解释如何解释CRRT过程中出现的少尿或少尿加重过程中出现的少尿或少尿加重(jizhng)现象呢？现象呢？第二十一页，共三十六页。CRRT与尿量原发病未解决其他治疗措施的影响：缩血管药等内源性血管活性药物失衡(sh hn)肾灌注不足肾灌注不足是少尿的重要原因 -不恰当的容量管理不恰当的容量管理? ? 过多，过少？过多，过少？第二十二页，共三十六页。CRRT与尿量肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变不变BP80180mmHgRBF&GFR降低降低BP80mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节有效容量不足：肾灌注有效容量不足：肾灌注(gunzh)(gunzh)压降低压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩第二十三页，共三十六页。CRRT与尿量肾血流量肾血流量有效容量不足有效容量不足(bz)(bz)：肾脏血液流变学改变：肾脏血液流变学改变第二十四页，共三十六页。CRRT与尿量Normotensiveischemicacuterenalfailure.Abueloemphasizesalteredglomerularhemodynamicsandareducedglomerularfiltrationrateinthepathogenesisofnormotensiveischemicacuterenalfailure.Abuelo JG. N Engl J Med 2007;357:797-805.第二十五页，共三十六页。CRRT与尿量液体液体(yt)过负荷对过负荷对GFR的影响的影响增加肾小球囊内压力肾间质水肿(shuzhng)减少RBF增加间质压力GFR下降少尿水钠储留第二十六页，共三十六页。CRRT与尿量CRRT容量容量(rngling)管理管理容量(rngling)评估？第二十七页，共三十六页。CRRT与尿量血流动力学不稳定血流动力学不稳定(wndng)状态下的状态下的CRRT时机？上机前升压药物，输注胶体（血浆(xujing)、白蛋白等）？CRRT时参数设置：血流速、置换液量、超滤量等？第二十八页，共三十六页。CRRT与尿量肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积第二十九页，共三十六页。CRRT与尿量间质水肿间质水肿原尿反流至原尿反流至肾肾 间间 质质少尿少尿压迫管周压迫管周Cap.肾小管供血肾小管供血急性肾小管坏死急性肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂肾毒物肾毒物压迫肾小管压迫肾小管加重肾小管阻塞加重肾小管阻塞第三十页，共三十六页。CRRT与尿量CK开始开始(kish)CRRT第三十一页，共三十六页。CRRT与尿量血肌酐血肌酐10.3停停CRRT第三十二页，共三十六页。CRRT与尿量尿量变化(binhu)2012-09-082500ml2012-09-092900ml2012-09-102780ml2012-09-112550ml2012-09-12550ml2012-09-13370ml2012-09-140ml2012-09-150ml2012-09-160ml2012-09-170ml2012-09-180ml2012-09-190ml2012-09-200ml2012-09-2150ml2012-09-22100ml2012-09-23150ml2012-09-24300ml2012-09-25350ml2012-09-26400ml2012-09-27350ml2012-09-27350ml2012-09-28300ml2012-09-29600ml2012-09-30500ml2012-10-01600ml2012-10-02500ml2012-10-031500ml2012-10-042150ml2012-10-052000ml2012-10-062950ml2012-10-071400ml2012-10-082600ml2012-10-092700ml2012-10-102550ml2012-10-132000ml2012-10-141750ml2012-10-152000ml2012-10-162050ml2012-10-172200ml2012-10-182550ml停停CRRT开始开始(kish)CRRT第三十三页，共三十六页。CRRT与尿量转归转归2012-09-18行经(xngjng)皮气管切开术，2012-09-29脱机2012-10-03停CRRT治疗2012-10-16神志转清2012-10-22成功封闭气切处后转神经外科2013-01-02康复出院，神志清，四肢活动良好。第三十四页，共三十六页。CRRT与尿量谢谢 谢谢 ! !第三十五页，共三十六页。CRRT与尿量内容(nirng)总结CRRT与尿量：一把双刃剑。既往有高血压病史1年，糖尿病病史2月余，血糖、血压控制可。2014-07-14成功脱机拔管后于转回心胸外科，继续予抗凝，改善心功能等对症治疗。考虑心源性休克、围术期心梗可能，7.15 1am再入ICU。紧急CRRT：CVVH，置换液2L/h（前+后稀释），肝素抗凝，血流速150 ml/min，继续IABP，间歇无创CPAP。清除体内过多水分(shufn)，清除体内代谢废物、毒物。转归第三十六页，共三十六页。CRRT与尿量