Otolaryngology-Otolaryngology-Head & Neck SurgeryHead & Neck Surgery 喉乳头状瘤喉乳头状瘤 1010喉癌喉癌 3030 喉梗阻喉梗阻 2020上气道阻塞的处理上气道阻塞的处理 2020ContentsLearning Objectives掌握喉乳头状瘤的临床特点及治疗原则掌握喉乳头状瘤的临床特点及治疗原则掌握喉癌的临床表现及治疗原则掌握喉癌的临床表现及治疗原则掌握气管切开适应证、术后护理及并发症掌握气管切开适应证、术后护理及并发症熟悉本专科常用医学英语词汇熟悉本专科常用医学英语词汇Epiglottis会厌软骨会厌软骨Hyoid bone 舌骨舌骨Thyroid cartilage甲状软骨板甲状软骨板 Cricoid cartilage环状软骨环状软骨 杓状软骨杓状软骨arytenoid cartilage会厌会厌epiglottis舌骨舌骨hyoid bone环状软骨环状软骨Cricoid cartilage气管环甲中韧带声韧带肌突声带突Thyroid cartilagesupraglottisglottisSubglottisFalse vcVentricleOf LarynxVocal cordepiglottisAryepiglottic foldCoronal Section (posterior) Sagittal SectionBenign: 喉乳头状瘤、血管瘤、喉乳头状瘤、血管瘤、喉乳头状瘤、血管瘤、喉乳头状瘤、血管瘤、 纤维瘤、神经纤维瘤纤维瘤、神经纤维瘤纤维瘤、神经纤维瘤纤维瘤、神经纤维瘤Malignant: 喉喉喉喉 癌癌癌癌Laryngeal Tumors(p190)喉乳头状瘤Papilloma of Larynxconsiderationsconsiderations喉良性肿瘤中最常见；10岁以下儿童多见；儿童多发性，生长快，易复发，自限性；成人有癌变可能 PathogenesisHPV病毒，HPV-6，11。 母亲尖锐湿疣与儿童乳头状瘤的关系Pathology外观：乳头状突起复层扁平鳞状上皮富含血管的结缔组织未侵及基底膜Clinic Finding（symptoms）进行性声嘶喉喘鸣重者呼吸困难儿童易喉梗阻（腔小，生长快，多发）重者可有吞咽困难Clinic Finding （exam）乳头状、淡红或暗红；成人单发，小儿多发广基好发：声门区多见，其次声门上及声门下、甚至气管 喉喉 乳乳 头头 状状 瘤瘤 （电子喉镜检查）Treatment1.手术：小 间接喉镜，大显微支撑喉镜，喉裂开手术。注意癌变、复发倾向。2.激光汽化3.光动力学治疗4.免疫疗法：自体疫苗、干扰素、转移因子LaryngofissureincisiontracheotomySuturing the incisionMending mucous membraneRemoving the tumor喉乳头状瘤的发生与什喉乳头状瘤的发生与什么病毒有关么病毒有关? ?Golf CourseIn ( ), there is a tendency of cancerization.C Carcinoma of Larynx(p191)arcinoma of Larynx(p191)发病特点发病特点: :1.发病率各地不同，且有上升趋势2.占全身恶性肿瘤的5.7-7.6%3.占耳鼻喉科恶性肿瘤7.9-35%4.城市高于农村5.重工业城市高于轻工业城市6.北方高于南方,东北发病率最高7.男女比例：男多于女，南北差异大8.好发年龄：50-70岁，且有年轻化趋势Pathogenesis1.吸烟：烟草产生的焦油含致癌物苯芘2.饮酒：声门上区癌与饮酒有关3.空气污染：粉尘、废气4.病毒感染：HPV-16，185.癌前期病变：喉白斑、喉角化症、喉乳头状瘤6.性激素7.遗传Pathology鳞癌鳞癌常见，占93-99%腺癌、未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见声门型：60%，声门上型30%，声门下型6%A.Benign A.Benign modifications of modifications of squamous squamous epithelium.epithelium.PathologyB. Malignant B. Malignant transformations transformations of precancerous of precancerous epithelial lesions.epithelial lesions.ABSpread and Metastasis直接扩散：直接扩散：声门上型声门上型 声门型声门型 声门下型声门下型淋巴转移淋巴转移：声门上区声门上区颈深上颈深上 声门下区声门下区喉前、气管旁喉前、气管旁 声门区声门区少见转移少见转移血行转移：血行转移：肺、肝、骨、肾、脑垂体 Spread and MetastasisRegional Spread 直接扩散直接扩散：声门上型声门上型会厌前间隙、会厌谷、舌会厌前间隙、会厌谷、舌 根、根、梨状窝梨状窝 声门型声门型前联合、对侧声带、甲状软骨、前联合、对侧声带、甲状软骨、颈前软组织颈前软组织 声门下型声门下型气管、环甲膜、甲状腺、食道气管、环甲膜、甲状腺、食道前壁前壁声门旁型声门旁型极易直接扩散极易直接扩散Preepiglottic space会厌前间隙会厌前间隙Thyrohyoid membrane舌甲膜舌甲膜epiglottisHyoid boneThyroid cartilageVC声门旁间隙声门旁间隙Paraglottic spacePortion of paraglottic space continuous with preepiglottic space声门旁隙延续至会厌前间声门旁隙延续至会厌前间隙隙弹性圆锥弹性圆锥elastic coneReinks spaceLymphatic Metastasis特点：特点：声门上区：很容易早期转移，声门上区：很容易早期转移，WHY?WHY?声门下区：较易转移到气管旁、喉声门下区：较易转移到气管旁、喉前前ly.nly.n声门区：很少转移声门区：很少转移Clinical Findings1.声嘶 Hoarseness, 2.咽异物感或吞咽困难 Foreign body sensation, Dysphagia, 3.咽痛, 耳痛 Throat pain and ear pain, 4.咯血或痰中带血 Hemoptysis, 5.呼吸困难, 气道受累 Aspiration and Airway compromise (dyspnea )6.颈部肿块 A mass in the neckCharacteristic Characteristic （声门上型）（声门上型）部位：部位：会厌、室带、喉室、杓会厌襞、杓间区。症状症状：早期喉部不适感和异物感 以后肿瘤溃烂、喉痛、痰中带血 侵犯声带声嘶、呼吸困难 易向颈深上淋巴结转移 发现常为晚期电电子子喉喉镜镜下下喉喉及及喉喉咽咽腔腔Characteristic Characteristic （声门型）（声门型）部位部位：声带，以前、中1/3处多见症状：症状：声嘶、呼吸困难不易不易向颈部淋巴结转移转移发现较早发现较早Glottic cancercricoarytenoid jointanterior commissureAnterior commissureAnterior of right VCGlottic CancerCharacteristic Characteristic （声门下型）（声门下型）部位：部位：位于声带以下，环状软骨下缘以上。症状：症状：早期症状不明显 肿瘤增大溃烂咳嗽、痰中带血 累及声带声嘶、呼吸困难 淋巴结转移气管前和气管旁Characteristic Characteristic （声门旁型）（声门旁型） （或称：贯声门癌，跨声门癌）（或称：贯声门癌，跨声门癌）部位部位：原发于喉室，跨越两区特点特点：广泛浸润声带旁间隙症状症状：早期无症状 声嘶声带已固定，检查检查：因部位隐匿，常无法看见肿瘤 常需CT平扫才能发现Transglottic Ca.(paraglottic )Cricoid ringCricothyroid spaceThyroid alaLarynx ventricleTransglottic Ca.(paraglottic )Thyroid alaCricoid ringLarynx ventricleExamination喉镜检：喉镜检： 间接喉镜或纤维喉镜对三区仔细检查。 注意隐匿区-会厌喉面、前连合、声门下、喉室 三型：菜花型、溃疡型、结节型、包块型颈部触诊：颈部触诊：了解有无扩散转移（喉体、颈淋巴结、 颈前、甲状腺）FibrolaryngoscopyLaboratory findings & special tests影像学检查：胸片或CT, 喉部CT及MRI。肝脏及腹部B超喉部活检Diagnosis诊断依据诊断依据：症状+检查+活检 另：喉CT、MR（了解浸润范围）注意：注意：年龄40以上，有声嘶、喉不适和异物感者，均须进一步检查鉴别诊断：鉴别诊断：喉结核、喉乳头状瘤、喉梅毒 Therapeutic Principle手术是主要的治疗手段目前多主张手术加放疗的综合治疗其它治疗方法：化疗，免疫治疗根据癌肿范围及扩散转移情况制订合适的治疗方案Surgical PrincipleAs a main measure in the treatmentA thorough resection with conservation and reconstruction of laryngeal function. Improving survival quality.Surgical Treatment1.部分喉切除术：激光、喉裂开声带切除、垂直、水平、垂直+水平、SCPL-CHEP（CHP）、Tucker2.全喉切除术：无法喉部分切除、累及喉咽、食道3.全喉+喉功能重建术：Arslan、气食造瘘、电子喉、人工喉4.颈清术：根治性、分区性、功能性术术 前前 术术 后后 一一 周周 术术后后一一月月 术术后后二二月月 治疗（治疗（3）激光治疗早期声门型癌激光治疗早期声门型癌喉部分切除术喉部分切除术气管（环）咽吻合术（气管（环）咽吻合术（ArslanArslan）全全 喉喉 切切 除除 术术(一一）全喉切除术（全喉切除术（2 2）全喉切除术（全喉切除术（2）全全 喉喉 切切 除除 术（术（3 3）Radiation1.病变范围小2.全身情况差作姑息治疗3.范围很广而先作术前放疗，或术后一月 90% 的喉癌患者都有的喉癌患者都有 _and _ 的个人史。的个人史。 各型喉癌的扩散转移特点和临床各型喉癌的扩散转移特点和临床表现有哪些？表现有哪些？喉癌的治疗原则是什么？喉癌的治疗原则是什么？Quiz喉喉 梗梗 阻阻Laryngeal ObstructionLaryngeal Obstruction P226P226P226P226概念：概念：又称喉阻塞，系喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起的吸气性呼吸困难。小儿更易发生。病因：病因：炎症、外伤、异物、水肿、肿瘤、畸形、声带瘫痪（双侧）。炎 症外 伤异 物水 肿肿 瘤畸 形Clinic manifestationClinic manifestation吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：吸气相 ，呼气并不困难吸气性喉喘鸣吸气性喉喘鸣：喉喘鸣声，轻重不同吸气性软组织凹陷吸气性软组织凹陷：四凹征声嘶声嘶缺氧症缺氧症：发绀、烦躁不安，重者心衰致死Staging Staging 分度分度1度度：安静无安静无呼吸困难，活动有吸气性 呼吸困难、喉喘鸣音、轻度四凹征。2度度：安静有安静有上述症状3度度：呼吸困难明显，喉喘鸣较响，四四 凹征凹征显著，并有缺氧症缺氧症4度度：呼吸极度困难。严重的缺氧症状严重的缺氧症状。 甚至窒息、死亡。Diagnosis诊断诊断：病史+症状+体征鉴别诊断：鉴别诊断：呼气性、混合性呼吸困难 1.支气管哮喘 2.气管、支气管炎 吸气性与呼气性呼吸困难的不同点吸气性与呼气性呼吸困难的不同点 吸气性吸气性 呼气性呼气性 病变部位病变部位 气管上段或咽喉，如喉部气管上段或咽喉，如喉部 小支气管阻塞疾病，如小支气管阻塞疾病，如 炎症、异物肿瘤炎症、异物肿瘤 支气管哮喘、肺气肿支气管哮喘、肺气肿呼吸频率呼吸频率 吸气期延长，吸气增强，呼吸气期延长，吸气增强，呼 呼气延长及增强，吸气呼气延长及增强，吸气 吸频率基本不变或减慢吸频率基本不变或减慢 运动略增强运动略增强四四 凹凹 征征 吸气时明显吸气时明显 无无呼吸声音呼吸声音 吸气时喉喘鸣吸气时喉喘鸣 呼气时哮鸣呼气时哮鸣检检 查查 咽喉部病变咽喉部病变 肺部体征，充气过多肺部体征，充气过多 TreatmentTreatment治疗原则治疗原则：急性者，分秒必争先解决呼吸困难.采用药物还是手术？ -根据病因及呼吸困难程度Treatment具体措施具体措施：1度：明确病因，病因治疗。2度：炎症引起，抗炎、激素；异物，迅速取出；肿瘤、喉外伤、双侧声带麻痹，考虑气切。3度：炎症引起，密切观察下积极药物治疗，作好气切准备。未好转，宜早行气切术；肿瘤，立即气切。4度：立即气切。十分紧急者可行环甲膜切开术，或先气管插管，再气切。（3）气管切开术tracheotomy1.1.吸气性与呼气性呼吸困难吸气性与呼气性呼吸困难有何不同？有何不同？2.2.喉梗阻的分度。喉梗阻的分度。上气道阻塞的处理上气道阻塞的处理(p204)A. Nonsurgical Measures:1.给氧2.表面减充血剂和激素3.经喉气管插管4.Jackson 喉镜（侧开式）5.引导下的气管内插管6.喉罩气道7.食管气管联合管Translaryngeal intubationDefinitive nonsurgical control of the upper airway 4.Jackson sliding laryngoscopebetter leverage and lighting5.Guided endotracheal intubationan excellent technique for both routine and difficult airway.using a flexible fibroscope6.Laryngeal mask airwayroutine elective cases & many emergency situations involving difficult airways7.Esophagotracheal combitubenew emergency airway management devicerapid airway controlB. Surgical Measures1.1.环甲膜切开术环甲膜切开术 cricothyroidotomycricothyroidotomy2.2.气管切开术气管切开术 Tracheotomy.Tracheotomy.3.紧急气管切开术Emergent tracheotomy4.小儿气管切开术Pediatric tracheotomy5.经皮气管切开术Percutaneous tracheotomy.incisionCricothyroidotomy1.Used in emergency situations2.a tracheotomy still should be performed urgentlycricothyroidotomyThyrocricoid membraneTechnically more difficult, bloody, and dangerousAvoided in children.Percutaneous tracheotomy.Easy to performShorter operative timeLower in costPotential complicationsTime-honored exposure sacrificedTracheotomyDefinition: 一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术。Indications for performing a tracheotomyfor performing a tracheotomy喉梗阻：喉梗阻：3-4度下呼吸道下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸外伤预防性预防性气管切开：颌面、口、咽喉手术或外伤时How a tracheotomy is performed ?1.Be placed at in supine position with a shoulder roll to extend the neck.气气 管管 切切 开开 术术切口在体表的位置切口在体表的位置Postoperative Care1.保持套管内管通畅。4-6小时清洗一次2.保持适宜的室内湿度（90 % ）和温度（22度）3.维持下呼吸道通畅:吸痰,气道湿化4.保持颈部切口的清洁:及时换药.5.防止套管阻塞或脱出：气切后再次呼吸困难的原因6.拔管注意：48h后。Complications Carotid arteryJugular veinRecurrent laryngeal N. Vagus N.Innominate arterymediastinum Complications皮下气肿皮下气肿：分离过多；切口过紧；剧咳。纵隔气肿纵隔气肿：分离气管前筋膜过多。气胸气胸： 右胸膜顶易伤及出血出血： 原发性（直接伤及血管、止血不彻底） 继发性（套管磨损动脉）拔管困难拔管困难：切口过高；肉芽；病因未除；套管偏大。思考题：思考题：1.哪些情况须气管切开？哪些情况须气管切开？2.气管切开术有哪些并发症？气管切开术有哪些并发症？