凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱南方医科大学病理生理学教研室南方医科大学病理生理学教研室 刘亚伟刘亚伟纤溶系统纤溶系统 凝血作用增强凝血作用增强 抗凝血机制减弱抗凝血机制减弱纤溶系统功能障碍纤溶系统功能障碍？抗凝血抗凝血凝凝 血血正常的凝血系统正常的凝血系统内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统表面接触表面接触X 纤溶过程纤溶过程纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶XIIa激肽释放酶激肽释放酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白FDP稳定性纤维蛋白稳定性纤维蛋白Ca2+Ca2+激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶原激肽释放酶原XIIaXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3XII组织损伤组织损伤释放释放VIICa2+组织因子（组织因子（III）凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶Xa V Ca2+ PF3凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝凝血血与与纤纤溶溶系系统统 凝血酶原凝血酶原激活物形成激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活酶相激活、（TF）TF-、Ca2+内源性内源性凝血系统凝血系统外源性外源性凝血系统凝血系统DIC概念概念 弥散性弥散性血管内凝血是指某些致病因子作用下，血管内凝血是指某些致病因子作用下，凝血因凝血因子或血小板被激活子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以一个以凝血功能障碍凝血功能障碍为主要特征的为主要特征的病理过程。病理过程。特征：特征：1 1、弥漫性的，可以是全身性的，也可是局限于某个器官、弥漫性的，可以是全身性的，也可是局限于某个器官的。的。2 2、 血液凝固性先升高而后降低，先发生广泛性微血栓形成，而后转为出血。 临床表现主要为临床表现主要为出血、休克、出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官功能微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍。障碍。 发病急、发展快、病情复杂、发病急、发展快、病情复杂、诊断困难、预后差、死亡率高。诊断困难、预后差、死亡率高。临床表现临床表现第一节 病因和发病机制 产科意外产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、羊水栓塞）羊水栓塞）感染性疾病感染性疾病（如细菌、病毒感染等）（如细菌、病毒感染等）恶性肿瘤恶性肿瘤（白血病等）（白血病等）大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等等血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和外周血管疾病外周血管疾病等。等。DIC的原因的原因DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起DIC的发病机制的发病机制 v 血管内皮细胞广泛损伤血管内皮细胞广泛损伤v 组织严重破坏组织严重破坏v 血细胞大量破坏血细胞大量破坏v 其他促凝物质入血其他促凝物质入血DIC的发病机制的发病机制血管内皮损伤血小板、红细胞破坏过多蛇毒 组织损伤 中性粒细胞损伤内凝系统凝血酶原 激活物外凝系统 激肽释放酶激肽释放酶原凝血酶原凝血酶血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白（高凝状态）（高凝状态） 微血栓形成微血栓形成纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶 激活物（血液，组织）纤维蛋白降解产物破坏凝血因子（低凝状态）（低凝状态） 多发性出血多发性出血血小板减少大量凝血因子消耗 XIIXIIaIII弥漫性血管内凝血的发生机制损伤因子：损伤因子： 细菌及内毒素、病毒、细菌及内毒素、病毒、螺旋体、抗原抗体复合物、螺旋体、抗原抗体复合物、 缺血、缺血、缺氧、缺氧、 酸中毒、高温酸中毒、高温损伤部位：血管内皮细胞损伤部位：血管内皮细胞损伤结果：胶原暴露，损伤结果：胶原暴露，因子激活，因子激活，内源性凝血系统激活内源性凝血系统激活 血管内皮细胞广泛损伤血管内皮细胞广泛损伤DIC的发病机制的发病机制内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统正常内皮细胞（电镜扫描）血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。胶原暴露，激活内源性凝血系统；胶原暴露，激活内源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系释放组织因子，激活外源性凝血系统；统；血管结构示意图损伤的损伤的VEC促进与中性白细胞、促进与中性白细胞、单核细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集细胞及血小板的聚集受损受损EC产生产生PAF、vWF等凝血等凝血因子；因子；EC产生的抗凝物质有：产生的抗凝物质有：PGI2、血栓调理蛋白（血栓调理蛋白（TM）内皮细胞释放的促凝和抗凝物质内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡失平衡组织严重破坏组织严重破坏病因：大面积组织损伤（严重创伤、挤压伤、烧伤）产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留）外科大手术后、恶性肿瘤、实质性脏器坏死结果：大量组织因子释放，启动外源性凝血系统DIC的发病机制的发病机制病因：恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血病因：恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血损伤细胞：红细胞破坏，释放磷脂和损伤细胞：红细胞破坏，释放磷脂和ADPADP后果：磷脂可直接促凝或促进血小板释放凝后果：磷脂可直接促凝或促进血小板释放凝血物质，血物质，ADPADP可促进血小板聚集和释放可促进血小板聚集和释放血细胞大量破坏血细胞大量破坏DIC的发病机制的发病机制病因：严重感染、体外循环、早幼粒细胞性白血病损伤细胞：白细胞破坏，释放大量组织因子后果：启动外源性凝血系统 白细胞DIC的发病机制的发病机制 中性粒细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。 内毒素引起肾DIC血小板所含的促凝物质v PF3: 激活因子X，参与组成凝血 酶原激活物v PF4: 中和肝素，使可溶性纤维蛋白复合物沉淀v PF2: 促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白v PF1: 可能就是因子V血小板血小板DIC的发病机制的发病机制 图示在图示在ADP作用作用下，血小板变形。下，血小板变形。 图示血小板聚集图示血小板聚集在损伤血管内膜在损伤血管内膜周围周围大分子颗粒：羊水内容物、免疫复合物、大分子颗粒：羊水内容物、免疫复合物、癌细胞癌细胞 、细菌等，可激活、细菌等，可激活XIIXII因子因子. .胰蛋白酶：使纤维蛋白原转化为纤维蛋胰蛋白酶：使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。白。 其他促凝物质入血其他促凝物质入血DIC的发病机制的发病机制凝血系统被激活的机制外源性凝血系统被激活：组织、细胞严重损伤，组织因子大量暴露或释放入血。血管内皮细胞广泛损伤，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统血小板被激活或血细胞大量破坏，促进DIC的发病其他促凝物质入血第二节第二节 DIC的诱发因素的诱发因素DIC的诱发因素的诱发因素v单核吞噬细胞系统功能降低v血液高凝状态v肝功能降低v其他单核吞噬细胞系统功能障碍单核巨噬细胞系统的功能单核巨噬细胞系统的功能：清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、FDP及其它促凝物质功能障碍的原因：功能封闭 大量吞噬细菌、内毒素和坏死组织功能抑制 长期应用肾上腺皮质激素后果：后果：凝血和纤溶系统动态平衡被破坏，诱发DIC。DIC的诱发因素的诱发因素血液高凝状态缺氧和酸中毒妊娠：血小板及多种促凝物质增加，抗凝血物质减少。晚期肿瘤o损伤血管内皮，启动内源 性凝血系统；o肝素活性下降，生理性抗凝机制减弱o促进血小板聚集，促凝物质释放增加DIC的诱发因素的诱发因素肝功能降低肝功能降低原因: 重症肝炎、中毒性肝坏死、肝硬变结果: 产生的抗凝物质(抗凝血酶III)减少；对已激活的凝血因子的灭活作用减弱，加剧和促进DIC发生DIC的诱发因素的诱发因素其他原因其他原因v休克导致的微循环障碍，使血流减慢，红细胞和血小板聚集导致微血栓形成。v药物使用不当：不适当应用抗纤溶酶抑制剂DIC的诱发因素的诱发因素第三节第三节 分期与分型分期与分型一、高凝期一、高凝期二、消耗性低凝期二、消耗性低凝期三、继发性纤溶亢进期三、继发性纤溶亢进期分分 期期高凝期特点高凝期特点凝血系统凝血系统被激活，大量的凝血物质被激活，大量的凝血物质入血，凝血酶含量增多，有微血栓入血，凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液呈高凝状态。形成，血液呈高凝状态。纤溶系统纤溶系统: :纤溶过程尚未开始，纤溶过程尚未开始，FDPFDP含量较低。含量较低。临床表现临床表现: :病人抽血困难，易发生凝病人抽血困难，易发生凝固。固。实验室检查实验室检查: :凝血时间明显缩短，血凝血时间明显缩短，血小板黏附性增加。小板黏附性增加。分分 期期消耗性低凝期消耗性低凝期凝血系统凝血系统：由于凝血系统被激活，微循环：由于凝血系统被激活，微循环中广泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血中广泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血因子，血液凝固性迅速降低。因子，血液凝固性迅速降低。纤溶系统纤溶系统：继发性纤溶亢进。：继发性纤溶亢进。临床表现临床表现：皮肤、黏膜、内脏等部位出血。：皮肤、黏膜、内脏等部位出血。实验室检查实验室检查：血小板计数减少，凝血酶原：血小板计数减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量减少，出凝血时间延长，纤维蛋白原含量减少，出凝血时间延长。时间延长。分分 期期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期临床表现：临床表现：严重而广泛的出血，严重而广泛的出血，血液呈低凝状态。血液呈低凝状态。实验室检查实验室检查：凝血时间和凝血酶：凝血时间和凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性优球蛋白溶解时间缩短试验阳性优球蛋白溶解时间缩短。分分 期期纤溶系统被激活的机制纤溶系统被激活的机制 激肽释放酶原激肽释放酶原 a、f激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原缓激肽缓激肽纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原前激活物前激活物纤溶酶原激活纤溶酶原激活物物t-PA，u-PA纤维蛋白纤维蛋白FDPFDPFDP具有很强的纤溶具有很强的纤溶和抗凝血作用和抗凝血作用纤溶酶生成增多纤溶酶生成增多分分 期期血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验 plasma protamine paracoagulation test, 试验试验目的目的：检查检查FDP的存在的存在原理原理：FDP的的X、Y碎片纤维蛋白单体碎片纤维蛋白单体可可溶性复合物溶性复合物 鱼精蛋白（体外加入）鱼精蛋白（体外加入） X、Y碎片碎片 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 无酶聚合无酶聚合 副凝试验副凝试验3P试验试验分分 期期凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血微循环障碍微循环障碍休克休克器官功能障碍器官功能障碍微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血分分 型型DIC出血（腹主动脉瘤术后）出血（腹主动脉瘤术后）凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血特点：出现在消耗性低凝期和继发性特点：出现在消耗性低凝期和继发性纤溶期，为多部位出血，用一般止血纤溶期，为多部位出血，用一般止血药物无效，常为药物无效，常为DIC的首发症状。的首发症状。 分分 型型q凝血物质消耗凝血物质消耗q继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进qFDP的形成的形成 FDP具有强烈的抗凝作用，具有强烈的抗凝作用，可加强抗凝过程引起出血。大部分可加强抗凝过程引起出血。大部分FDP均均抑制血小板的粘附和聚集。抑制血小板的粘附和聚集。q血管壁损伤血管壁损伤凝血功能障碍凝血功能障碍发生机理发生机理分分 型型微循环障碍微循环障碍休克休克发生率：发生率：5080%分分 型型微血栓形成微血栓形成-回心血量不足回心血量不足出血出血-循环血量减少循环血量减少心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧-收缩力减弱收缩力减弱DICDIC引起引起微循环障碍导致休克的机制微循环障碍导致休克的机制心心输输出出量量下下降降分分 型型微循环障碍导致休克的机制微循环障碍导致休克的机制 外周阻力下降，血管容量增加外周阻力下降，血管容量增加 有效循环血量减少有效循环血量减少 休克休克激肽产生增多激肽产生增多补体系统激活补体系统激活 FDPFDP产生增多产生增多 微动脉、毛细血管前微动脉、毛细血管前括括约肌舒张括括约肌舒张微血管通透性增加微血管通透性增加分分 型型 DIC-微血栓形成微血栓形成-器官缺血、器官缺血、缺氧缺氧-脏器实质细胞损伤脏器实质细胞损伤-功能功能障碍障碍器官功能障碍器官功能障碍分分 型型器官功能障碍器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ 肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质 华-佛综合症 垂体-席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓器官功能障碍器官功能障碍肾脏：肾脏：肾皮质坏死和急性肾功能不全临床表现：临床表现：少尿或无尿，血尿，蛋白尿，氮质血症分分 型型肺脏：肺淤血或肺出血临床表现：临床表现：气急、胸闷、紫绀，严重者呼吸衰竭甚至死亡。器官功能障碍器官功能障碍分分 型型脑：脑组织多发性局灶性坏死临床表现临床表现：嗜睡、昏迷、偏瘫和抽搐器官功能障碍器官功能障碍分分 型型心脏心脏：心肌缺血、梗死临床表现临床表现：心力衰竭、心源性休克器官功能障碍器官功能障碍分分 型型肝脏：黄疸和肝功能衰竭肝脏：黄疸和肝功能衰竭器官功能障碍器官功能障碍分分 型型 DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血称为微血管病性溶血性贫血。血称为微血管病性溶血性贫血。红细胞损伤红细胞损伤-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血分分 型型贫血贫血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞） 机制：#RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；受血流的冲击而引起红细胞破裂；#红细胞变形能力下降，脆性增加。红细胞变形能力下降，脆性增加。RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）裂体细胞：裂体细胞：DIC时发生的微血管病性溶时发生的微血管病性溶血性贫血除了有一般的溶血特点外，周血性贫血除了有一般的溶血特点外，周围血中可发现某些异型红细胞，如盔甲围血中可发现某些异型红细胞，如盔甲型、星型、新月型，称为裂体细胞，这型、星型、新月型，称为裂体细胞，这种细胞可塑性低，易发生溶血。种细胞可塑性低，易发生溶血。 分分 型型第五节第五节 防治原则防治原则 q消除病因，治疗原发病消除病因，治疗原发病q改善微循环改善微循环q合理应用纤维蛋白溶解抑制剂合理应用纤维蛋白溶解抑制剂q重建凝血和纤溶间的动态平衡重建凝血和纤溶间的动态平衡防治原则防治原则重重 点点 复复 习习DIC的概念的概念某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，机体凝血系统被激活，引起以广泛的微血机体凝血系统被激活，引起以广泛的微血栓形成和栓形成和凝血功能障碍凝血功能障碍为主要特征的为主要特征的病理病理过程过程。内源性内源性：VECVEC，因子因子（接触因子），激（接触因子），激肽释放酶肽释放酶外源性外源性：组织因子（因子：组织因子（因子IIIIII）凝血的共同通路凝血的共同通路：因子：因子，血小板，血小板， CaCa2+2+，凝血酶凝血酶纤溶系统纤溶系统：纤溶酶：纤溶酶凝血和纤溶系统的几种关键因子或凝血和纤溶系统的几种关键因子或关键酶关键酶产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、羊水栓塞）感染性疾病（如细菌、病毒感染等）恶性肿瘤（白血病等）大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和外周血管疾病等。DIC的原因的原因DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起凝血系统被激活的机制外源性凝血系统被激活：组织、细胞严重损伤，组织因子大量暴露或释放入血。血管内皮细胞广泛损伤，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统血小板被激活或血细胞大量破坏，促进DIC的发病其他促凝物质入血DIC的诱发因素的诱发因素v单核吞噬细胞系统功能降低v血液高凝状态v肝功能降低v其他 典型病例 患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏脉搏95次次/分、细数；分、细数；尿少。尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），），外周血见裂体细胞外周血见裂体细胞；血小板血小板85 109/L（100300 109/L），），纤维蛋白原纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；）；凝血酶原时间凝血酶原时间20.9秒秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。试验）阳性（阴性）。尿蛋白尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离诊断：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 休克休克思考题思考题哪些疾病容易引起哪些疾病容易引起DIC的的发生发生?组织因子有何作用组织因子有何作用?DIC时血液凝固性失常的特点及其时血液凝固性失常的特点及其发生机制发生机制.DIC与休克之间的辨证关系及其发与休克之间的辨证关系及其发生机制生机制.