贫血的诊断和鉴别诊断贫血的诊断和鉴别诊断 血液科血液科 郝建萍郝建萍血液病的特点血液系统疾病指原发和主要累及血液和造血组织和器官的疾病血液病的特点 症状和体征无特异性 继发性血液学异常多见 实验室检查非常重要血液病的实验室检查血常规骨髓穿刺血液生化检查免疫学检查细胞遗传学及分子生物学检查影像学检查血细胞发育总览图血细胞发育总览图红细胞红细胞 MCV MCHC 白细胞白细胞血小板血小板网织红细胞计数网织红细胞计数外周血涂片外周血涂片血常规检查血常规检查 方法：骨髓穿刺方法：骨髓穿刺 骨髓活检骨髓活检 骨髓检查骨髓检查 血生化检查 有关红细胞的生化检查 铁、叶酸、维生素B12 、溶血相关等 有关白细胞的生化检查 有关出凝血疾病的检查 其它 免疫学检查 白血病免疫分型 抗血细胞抗体检测 免疫球蛋白含量及免疫电泳正常血细胞分化发育过程中免疫标志正常血细胞分化发育过程中免疫标志变化特点以及白血病细胞免疫标志特点变化特点以及白血病细胞免疫标志特点干干/祖细胞：祖细胞：CD34，38，DR，117，133，TdT髓系：髓系：33，13，15，11b，14，64， cMPO，117红系：红系：71，glyA巨核系：巨核系：41，42，61B 细胞：细胞：10，19，20，22，23，k， , cCD79aT细胞：细胞：2，3，5，7，4/8， cCD3NK细胞：细胞：16，56，18，（，（3 /19 ）浆细胞：浆细胞：138，38+45 ，56+45 Scoring system for the definition of biphenotypic acute leukemiasaPointsb B lineage T lineage Myeloid lineage2 CD79a CD3(cyt/m) anti-MPO cyt IgM anti-TCR/ (anti-lysozyme)c cyt CD22 anti-TCR /1 CD19 CD2 CD13 CD10 CD5 CD33 CD20 CD8 CDW65 CD10 CD117 0.5 TdT TdT CD14 CD24 CD7 CD15 CD1a CD64 a.BAL is defined when scores are over 2 for the myeloid and one of the lymphoid lineages.(EGIL)抗血细胞抗体检测免疫球蛋白含量及免疫电泳蛋白电泳蛋白电泳细胞遗传学及分子生物学检查染色体异常染色体异常 基因重排基因重排白血病类型白血病类型t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2Inv(16)(p13;q22) CBF-MYH11M4Eot(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML ， ALL 影像学检查 CT MRI PET-CTPET-CT在HL和NHL的应用价值 诊断分期 中期疗效分析 疗效评价（治疗后残余病灶性质鉴别） 预后判断贫血的诊断和鉴别诊断贫血的诊断和鉴别诊断 贫血贫血是指外周血中红细胞是指外周血中红细胞容容量减少，低于正常范围以下的一量减少，低于正常范围以下的一种常见的临床症状。由于红细胞种常见的临床症状。由于红细胞容积测定较复杂，临床常以血红容积测定较复杂，临床常以血红蛋白（蛋白（HbHb）浓度来代替。）浓度来代替。定定 义义 我国成年人：我国成年人： 男性男性 Hb120g/L 女性女性 Hb 110g/L 孕妇孕妇 Hb 100 32-35正常细胞性贫血正常细胞性贫血 80-100 32-35小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 80 32 贫血的形态学分类贫血的形态学分类注：MCV，红细胞平均体积；，红细胞平均体积；MCHC，红细胞平均血红蛋白浓度，红细胞平均血红蛋白浓度 病因及发病机制分类病因及发病机制分类 红细胞生成减少红细胞生成减少 红细胞破坏过多红细胞破坏过多 失血失血 原发病表现原发病表现贫血相关症状贫血相关症状临床表现临床表现 决定贫血临床表现的因素：决定贫血临床表现的因素： 贫血的病因贫血的病因 贫血的程度贫血的程度 贫血的速度贫血的速度 循环和呼吸系统对贫血的代偿能力循环和呼吸系统对贫血的代偿能力 年龄年龄 临床表现临床表现 临临 床床 表表 现现 苍白苍白 组织器官缺氧表现组织器官缺氧表现 诊诊 断断 确定贫血有无、程度及类型确定贫血有无、程度及类型查明贫血的病因查明贫血的病因 原发于血液系统贫血原发于血液系统贫血继发性贫血继发性贫血 鉴别诊断鉴别诊断 缺缺 铁铁 性性 贫贫 血血 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 溶血性贫血溶血性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 原发于血液系统贫血原发于血液系统贫血 失血性贫血失血性贫血 慢性病性贫血慢性病性贫血 肾病性贫血肾病性贫血 肝病性贫血肝病性贫血 内分泌疾病所致的贫血内分泌疾病所致的贫血 继发性贫血继发性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血 机体对铁的需求与供给失衡，机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血，内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血，表现为小细胞低色素性贫血。表现为小细胞低色素性贫血。铁的分布铁的分布铁含量（铁含量（mg）约占全部铁的约占全部铁的%血红蛋白铁血红蛋白铁2000 62.1贮存铁贮存铁1000（男）（男） 31.0 400（女）（女）肌红蛋白铁肌红蛋白铁130 4.0易变池铁易变池铁 80 2.5组织铁组织铁 8 0.3转运铁转运铁 4 0.1合计合计 3222（男）（男） 100 2622（女）（女） 铁代谢铁代谢 需要量需要量: 正常人每天正常人每天1-1.5mg 孕妇每天孕妇每天2-4mg 来来 源：源： 主要是衰老的红细主要是衰老的红细胞胞 吸收部位吸收部位: 十二指肠和空场上段十二指肠和空场上段 排泄量排泄量: 每天不超过每天不超过1mg 铁铁 代代 谢谢 慢性失血慢性失血需铁量增加而铁的摄入不足需铁量增加而铁的摄入不足 铁吸收障碍铁吸收障碍 病 因 缺铁原发病表现缺铁原发病表现 贫血的表现贫血的表现 组织缺铁的表现组织缺铁的表现 临床表现临床表现 严重缺铁贫时发生严重缺铁贫时发生精神行为异常精神行为异常免疫力下降免疫力下降儿童生长发育迟缓，智力低下儿童生长发育迟缓，智力低下口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难皮肤干燥、皱缩皮肤干燥、皱缩指（趾）甲缺乏光泽、脆薄指（趾）甲缺乏光泽、脆薄 勺状勺状 组织缺铁的表现组织缺铁的表现 临床表现临床表现 血常规：小细胞低色素性贫血。血常规：小细胞低色素性贫血。 骨髓象：增生性骨髓象，红系以中骨髓象：增生性骨髓象，红系以中 晚幼为主，中央苍白区扩大，骨髓晚幼为主，中央苍白区扩大，骨髓 外铁染色阴性。外铁染色阴性。 实验室检查实验室检查 骨髓外铁染色骨髓外铁染色(+) 骨髓外铁染色骨髓外铁染色()实验室检查实验室检查 铁代谢铁代谢 ：血清铁（：血清铁（SISI） 总铁结合力（总铁结合力（TIBCTIBC） 铁蛋白（铁蛋白（SFSF） 实实 验验 室室 检检 查查 是由于血细胞是由于血细胞DNA合成障碍所致的合成障碍所致的一种贫血，细胞形态学特点是骨髓中红一种贫血，细胞形态学特点是骨髓中红细胞和髓细胞出现巨幼变细胞和髓细胞出现巨幼变.叶酸和维生叶酸和维生素素B12参与细胞参与细胞DNA合成，缺乏时造成合成，缺乏时造成细胞核发育障碍，是一全身性疾病。细胞核发育障碍，是一全身性疾病。 巨幼细胞性贫血 叶酸是B族维生素，人体不能合成，需由食物提供，绿色蔬菜富含叶酸，在空肠吸收，其每日需要量为200g,储备为5-10mg，缺乏时4-5月会发生贫血。维生素B12 人体不能合成，主要在动物食品中，在小肠吸收，其每日需要量为2-5g,储备为3-5mg，缺乏时数年后会发生贫血。巨幼细胞性贫血 摄入不足：叶酸缺乏的最主要原因摄入不足：叶酸缺乏的最主要原因吸收不良吸收不良 维生素维生素B12缺乏的主要原因缺乏的主要原因 病病 因因贫血贫血消化系统表现消化系统表现舌炎、牛肉舌舌炎、牛肉舌神经系统神经系统 手足对称性麻木或蚁走感、共济手足对称性麻木或蚁走感、共济失调等失调等 临床表现血常规血常规 大细胞性贫血，中性粒分叶大细胞性贫血，中性粒分叶过多，严重者可呈全血细胞减少过多，严重者可呈全血细胞减少骨髓骨髓 各系巨幼变各系巨幼变叶酸和维生素叶酸和维生素B12水平降低水平降低 实验室检查实验室检查 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，全血细主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染综合症。胞减少和贫血、出血、感染综合症。 再生障碍性贫血 重型再障（重型再障（SAA）：）：起病急，进展快，起病急，进展快， 病情重。病情重。 贫血贫血 进行性加重。进行性加重。 感染感染 表现表现 严重，难以控制。严重，难以控制。 出血出血 表现较重，皮肤、粘膜、内脏出血表现较重，皮肤、粘膜、内脏出血非重型再障（非重型再障（NSAA）起病慢，进展慢，）起病慢，进展慢， 病情病情较轻。较轻。 贫血贫血 慢性过程慢性过程 感染感染 轻轻 出血出血 轻轻 临临 床床 表表 现现 全血细胞减少全血细胞减少,网织红细胞网织红细胞0.01, 中性淋中性淋巴巴 比值倒置比值倒置 无明显肝脾肿大无明显肝脾肿大 骨髓多部位增生减低或重度减低骨髓多部位增生减低或重度减低,造血细造血细 胞减少胞减少,非造血细胞增加（有条件者作骨非造血细胞增加（有条件者作骨 髓活检造血组织均减少）髓活检造血组织均减少） 除外引起全血细胞减少的其他疾病除外引起全血细胞减少的其他疾病 诊 断 溶血性贫血溶血性贫血 溶血是指红细胞遭受破坏寿命缩溶血是指红细胞遭受破坏寿命缩短的过程。短的过程。溶血超过造血代偿时出现的贫血溶血超过造血代偿时出现的贫血即溶血性贫血。即溶血性贫血。红细胞寿命缩短原因：红细胞内在缺陷红细胞寿命缩短原因：红细胞内在缺陷 和红细胞外部因素和红细胞外部因素病因和发病机制：遗传性和获得性病因和发病机制：遗传性和获得性临床表现临床表现: : 急性和慢性溶血急性和慢性溶血溶血部位：血管外溶血溶血部位：血管外溶血 血管内溶血血管内溶血 分分 类类急性溶血性贫血急性溶血性贫血 短期内大量血管内溶血短期内大量血管内溶血 起病急骤起病急骤 头痛、呕吐、寒战、高热头痛、呕吐、寒战、高热 面色苍白、血红蛋白尿、黄疸面色苍白、血红蛋白尿、黄疸 周围循环衰竭和急性肾衰竭周围循环衰竭和急性肾衰竭 慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血 以血管外溶血多见以血管外溶血多见 贫血、黄疸、肝脾肿大贫血、黄疸、肝脾肿大 临临 床床 表表 现现 血管内溶血血管内溶血血管外溶血血管外溶血 溶血场所 血红蛋白血症 血红蛋白尿 含铁血黄素尿(浓茶色尿) 血管内溶血实验室检查实验室检查红系造血代偿增生的检查红系造血代偿增生的检查 外周血 骨髓 网织红细胞 幼红细胞增生 出现幼红细胞 可见：嗜多染红细胞 Howell-Jolly小体 Cabot环 首先确定是否为溶血首先确定是否为溶血 溶血的部位溶血的部位 溶血的病因溶血的病因 诊诊 断断 一般步骤一般步骤 详细询问病史详细询问病史 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs试验试验) ) 阳性者阳性者 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 PNH PNH可能可能 外周血发现有大量异常红细胞外周血发现有大量异常红细胞 诊诊 断断n n溶血性贫血：溶血性贫血： 1 1病史病史 2 2体检体检 3 3辅助检查辅助检查: Hb Wbc: Hb Wbc正常或正常或 BPC BPC正常正常 Ret Ret 骨髓骨髓: :红系增生活跃红系增生活跃 血清总胆红素血清总胆红素 间接胆红素间接胆红素Coombs实验()Hams实验()糖水实验()阵发性睡眠性血红蛋白尿自身免疫性溶血性贫血 是一组以髓系（粒系、红系、巨核是一组以髓系（粒系、红系、巨核系）细胞发育异常导致造血功能衰竭为系）细胞发育异常导致造血功能衰竭为特征的髓系肿瘤，伴外周血细胞减少和特征的髓系肿瘤，伴外周血细胞减少和粒系、红系、巨核系一系或多系形态学粒系、红系、巨核系一系或多系形态学异常，由于遗传不稳定易向急性髓细胞异常，由于遗传不稳定易向急性髓细胞白血病转化。白血病转化。 骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS） 起病相对缓慢，症状和体征主要是各类起病相对缓慢，症状和体征主要是各类血细胞减少的反应血细胞减少的反应贫血为主要表现贫血为主要表现中位生存期中位生存期3-6年，年，5-15%转白血病转白血病50-70%全血细胞减少全血细胞减少外周血和骨髓有病态造血改变外周血和骨髓有病态造血改变40-70%染色体改变染色体改变 MDS 是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏，又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能异常。 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤临床起病缓慢，早期可数月至数年无症状。临床起病缓慢，早期可数月至数年无症状。常见贫血、骨痛、出血、感染、肾功能不全。常见贫血、骨痛、出血、感染、肾功能不全。 HB低，球蛋白最高，尿蛋白阳性低，球蛋白最高，尿蛋白阳性 临床特点蛋白电泳蛋白电泳 失血性贫血失血性贫血 慢性病性贫血慢性病性贫血 慢性肾性贫血慢性肾性贫血 肝性贫血肝性贫血 内分泌疾病所致的贫血内分泌疾病所致的贫血 非血液系统贫血非血液系统贫血 急性失血引起的贫血病史短暂，出血部位、脏器多数情况下容易判断，常伴有血液动力学异常改变，临床主要表现为低血容量性休克表现。 失血性贫血失血性贫血 是继发于慢性感染、炎症、创伤和肿瘤等慢性疾病的贫血。 其影响铁代谢而影响红系造血。 慢性病性贫血慢性病性贫血常伴随下列基础疾病常伴随下列基础疾病 慢性感染慢性感染: :肺脓肿、结核、肺脓肿、结核、SBESBE等等 慢性非感染性炎症性疾病：结缔组慢性非感染性炎症性疾病：结缔组 织病、严重外伤、烧伤等织病、严重外伤、烧伤等 恶性肿瘤：各种肿瘤恶性肿瘤：各种肿瘤 慢性病性贫血慢性病性贫血正细胞性贫血及小细胞低色素性贫血 铁代谢：血清铁降低 TIBC 减低 血清铁蛋白升高 慢性病性贫血慢性病性贫血贫血程度与肾衰严重程度相关，正细胞贫血贫血程度与肾衰严重程度相关，正细胞贫血发生贫血机制发生贫血机制 1.肾脏分泌红细胞生成素肾脏分泌红细胞生成素(EPO)减少减少 2.缺铁和叶酸缺乏缺铁和叶酸缺乏 3.失血失血 4.毒素对骨髓造血抑制毒素对骨髓造血抑制 5.红细胞生成时间缩短红细胞生成时间缩短 肾病性贫血肾病性贫血慢性肝病都可发生轻度贫血慢性肝病都可发生轻度贫血慢性肝病造成卵磷脂胆固醇酰基转移酶慢性肝病造成卵磷脂胆固醇酰基转移酶的缺乏会导致血细胞膜上的胆固醇的过的缺乏会导致血细胞膜上的胆固醇的过量堆积，致使外周血涂片中红细胞呈芒量堆积，致使外周血涂片中红细胞呈芒果状。红细胞寿命也缩短，果状。红细胞寿命也缩短， EPO的生的生成代偿不足成代偿不足 肝病性贫血肝病性贫血 肝硬化贫血肝硬化贫血 胃肠道失血胃肠道失血 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 红细胞形态改变引起溶血红细胞形态改变引起溶血 脾亢脾亢 肝病性贫血肝病性贫血甲减所致贫血甲减所致贫血 甲状腺激素缺乏导致甲状腺激素缺乏导致HBHB合成障碍合成障碍 肠道吸收铁、叶酸、维生素肠道吸收铁、叶酸、维生素B B1212障碍障碍 内分泌疾病所致的贫血内分泌疾病所致的贫血