1a查房目的房目的掌握新生儿黄疸的概念掌握新生儿黄疸的概念了解新生儿黄疸的常了解新生儿黄疸的常见病因病因掌握生理性黄疸和病理性黄疸的特点掌握生理性黄疸和病理性黄疸的特点掌握新生儿黄疸的掌握新生儿黄疸的护理措施理措施蓝光治光治疗的原理、的原理、护理要点、并理要点、并发症症胆胆红素素脑病的病的观察察2a一般情况介一般情况介绍患患儿儿：董立娜之女董立娜之女 床号：床号：N12年年龄龄： 6天天 入院体重：入院体重： 入院日期：入院日期： 2014年年6月月2日日主主诉诉：皮肤黄染皮肤黄染3天天诊断：新生儿高胆断：新生儿高胆红素血症素血症3a病情介病情介绍入院入院查查体：体：生命体征：体温：生命体征：体温：36.2 心率：心率：128次次/分分 呼吸：呼吸：42次次/分分 体重：体重：3.05千克千克 患儿神志清楚，精神反患儿神志清楚，精神反应可，自可，自发动作好，作好，哭声响亮，无尖直，呼吸平哭声响亮，无尖直，呼吸平稳。颜面、躯干、面、躯干、四肢皮肤黄染，达手足心，色四肢皮肤黄染，达手足心，色泽鲜亮。前囟亮。前囟平坦，平坦，张力不高。巩膜黄染，口周无力不高。巩膜黄染，口周无发绀；四肢肌力、肌四肢肌力、肌张力正常。力正常。 4a辅助助检查经皮胆皮胆红素素：头：22 mg/dl22 mg/dl，胸：，胸：21mg/dl21mg/dl肝功能示：肝功能示： 总胆胆红素：素：453.8umol/l453.8umol/l（参考（参考值5.1-20.5umol/l5.1-20.5umol/l） 直接胆直接胆红素：素：20.3 umol/l20.3 umol/l（参考（参考值1.7-8.6umol/l1.7-8.6umol/l） 间接胆接胆红素：素：433.5umol/l433.5umol/l（参考（参考值3.4-11.9 umol3.4-11.9 umol） 血型：血型：B B型型RhRh（+ +） 其母血型其母血型B B型型Rh (+)Rh (+)5a治治疗经过白蛋白白蛋白3g静点，以静点，以结合合间接胆接胆红素降低素降低发生生胆胆红素素脑病危病危险 ；配方奶喂养；配方奶喂养；光光疗退黄，退黄，8小小时/天；天；核黄素核黄素3mg静点，每日一次；静点，每日一次；适量适量补液液维持内持内环境境稳定；定；监测生命体征、病情生命体征、病情变化，警惕光化，警惕光疗副作用、副作用、胆胆红素素脑病、感染等情况。病、感染等情况。6.10复复查血常血常规、肝功能各、肝功能各项指指标正常出院正常出院6aP1 潜在并潜在并发症症：胆胆红素素脑病病与血清胆与血清胆红素素过多多有关。有关。 预期目期目标：患儿胆患儿胆红素素脑病的早期征象得到及病的早期征象得到及时发现、及及时处理。理。 护理措施：理措施： 1.1.严密密观察生命体征和黄疸的察生命体征和黄疸的进展情况；展情况； 2. 2.尽早安排光尽早安排光疗，更，更换新灯管，保新灯管，保证光光疗的效果。的效果。 3. 3.注意神注意神经系系统表表现，观察患儿精神反察患儿精神反应、纳奶、奶、肌肌张力等情况，力等情况，发现异常立即通知医生。异常立即通知医生。 4. 4.观察察 大小便次数、量及性大小便次数、量及性质，如存在胎，如存在胎粪延延迟排排出，及出，及时处理。理。 达达标日期：日期：2014.6.6 7aP2 P2 有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险：与光与光疗时患儿出患儿出现摩擦、摩擦、抓抓挠等因素有关等因素有关预期目期目标：保持患儿皮肤完整性，住院期保持患儿皮肤完整性，住院期间不不发生皮肤生皮肤破破损。护理措施：理措施： 1.评估患儿皮肤情况及危估患儿皮肤情况及危险因素。因素。 2. 2.光光疗前修剪患儿指趾甲，戴手套或脚套，避免患儿前修剪患儿指趾甲，戴手套或脚套，避免患儿抓抓伤自己皮肤。自己皮肤。 3. 3.光光疗床四周用床四周用软布包裹，避免患儿四肢磕碰磨布包裹，避免患儿四肢磕碰磨损皮皮肤肤 4. 4.保持患儿皮肤清保持患儿皮肤清洁、干燥，出汗多、干燥，出汗多时及及时擦干；擦干； 5. 5.每小每小时巡巡视一次皮肤情况，每班一次皮肤情况，每班严格交接患儿皮肤格交接患儿皮肤情况。情况。达达标日期：日期：2014.6.108aP3 P3 有感染的危有感染的危险：与患儿免疫力低下，与患儿免疫力低下，皮肤黏膜屏障功能不完善有关皮肤黏膜屏障功能不完善有关。预期目期目标：住院期住院期间不不发生感染生感染 护理措施：理措施： 1.1.评估患儿可能估患儿可能发生感染的因素，生感染的因素，积极采取极采取预防措施；防措施； 2. 2.严格格执行手行手卫生，光生，光疗床每日用消毒液擦拭；床每日用消毒液擦拭； 4. 4.做好皮肤做好皮肤护理，日常理，日常护理和操作理和操作时要注意避要注意避免免损伤患儿皮肤。患儿皮肤。 达达标日期：日期：2014.6.109a小小 结患儿于患儿于2014.6.22014.6.2入院入院经过8 8天的精心治天的精心治疗和和护理，皮肤黄染基本消退，体重增理，皮肤黄染基本消退，体重增长至至3400g3400g，护理措施到位，无理措施到位，无护理并理并发症，复症，复查肝功后于肝功后于6.106.10出院。出院。10a概概 念念 新生儿黄疸新生儿黄疸又称又称新生儿高胆新生儿高胆红素血症素血症，是指，是指新生儿新生儿时期由于胆期由于胆红素代素代谢异常引起血中胆异常引起血中胆红素素水平升高而出水平升高而出现皮肤、巩膜、及粘膜黄染的皮肤、巩膜、及粘膜黄染的临床床现象，可分象，可分为病理性黄疸病理性黄疸和和生理性黄疸生理性黄疸两大两大类。11a12a新生儿胆新生儿胆红素代素代谢特点特点胆胆红素生成增加素生成增加：红细胞破坏胞破坏过多、寿命多、寿命短，新短，新生儿生儿8.8mg/kg/d8.8mg/kg/d，成成3.8mg/kg/d3.8mg/kg/d。运运转的胆的胆红素不足素不足： 白蛋白含白蛋白含量低量低肝肝功功处理胆理胆红素能力差素能力差：摄取低下；取低下；结合合受限；排泄功能不成熟。受限；排泄功能不成熟。肠肝循肝循环特殊特殊：“重吸收重吸收多多”。13a肝肝肠循循环 指指经胆汁或部胆汁或部分分经胆汁排入胆汁排入肠道的道的药物，物，在在肠道中又重道中又重新被吸收，新被吸收，经门静脉又返回静脉又返回肝肝脏的的现象象14a病理性黄疸的原因病理性黄疸的原因 感染性感染性 新生儿肝炎新生儿肝炎 新生儿新生儿败血症血症 其他感染其他感染 非感染性非感染性 新生儿溶血症新生儿溶血症 胆道胆道闭锁 母乳性黄疸母乳性黄疸 药物性物性 遗传性疾病：性疾病： 红细胞胞6-6-磷酸葡萄磷酸葡萄糖脱糖脱氢酶缺陷缺陷15a常常见新生儿病理性黄疸的原因新生儿病理性黄疸的原因胎便排出延胎便排出延迟：肝肝肠循循环导致黄疸加重。致黄疸加重。缺乏正常菌群：缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影响胆缺乏正常菌群影响胆红素排素排出出导致黄疸加重。致黄疸加重。母乳喂养：母乳喂养：母乳中葡萄糖母乳中葡萄糖醛酸酸酶活性高，胆活性高，胆红素在素在肠道的重吸收加道的重吸收加强，使黄疸加重。，使黄疸加重。药物：物：维生素生素K可以加重黄疸。可以加重黄疸。新生儿溶血：新生儿溶血：红细胞破坏太多、太快。胞破坏太多、太快。16a分分 类生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸：溶血性、母乳性、胆道病理性黄疸：溶血性、母乳性、胆道闭锁、 药物性等物性等17a生理性黄疸生理性黄疸 出生出生2-32-3天后出天后出现，4-64-6天达高峰；天达高峰； 足月儿在生后足月儿在生后7-107-10天消退；天消退； 早早产儿可延儿可延长到到2-42-4周；周； 不伴有其它不伴有其它临床症状床症状。18a病理性黄疸病理性黄疸 又称高胆又称高胆红素血症素血症 出出现早早-生后生后2424小小时内出内出现。 程度重程度重-足月儿足月儿220.6mol/L220.6mol/L、 早早产儿儿255mol/L255mol/L。 持持续时间长-足月儿足月儿22周，早周，早产儿儿44周周 黄疸退而复黄疸退而复现 血清血清结合胆合胆红素高（素高（26mol/L26mol/L）19a常常见的几种病理性黄疸的几种病理性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸母乳性性黄疸母乳性性黄疸20a溶血性黄疸溶血性黄疸血型不合溶血血型不合溶血：母：母亲与胎儿的血型不与胎儿的血型不合引起的，以合引起的，以母母亲血型血型为O、胎儿胎儿血型血型为或或最多最多见，发病率病率为11.9 ； Rh血型不合溶血血型不合溶血：主要是：主要是母母亲血型血型Rh阴性阴性和和胎儿胎儿血型血型Rh阳性阳性21a新生儿血清学检查1）直接抗人球蛋白直接抗人球蛋白试验即即CoombsCoombs试验（+ +） 检查新生儿新生儿红细胞是否被抗体致敏胞是否被抗体致敏2 2）红细胞抗体胞抗体释放放试验（+ +） 致敏抗体加致敏抗体加热释放放+ +标准准红细胞胞3 3）血清游离抗体血清游离抗体测定定试验（间抗）抗）（+ +） 血清抗体血清抗体+ +标准准红细胞胞22a新生儿黄疸高危新生儿黄疸高危组 母体抗体（母体抗体（A/BA/B）滴度）滴度512512 一般抗体效价在一般抗体效价在1 1：128128 RhRh血型抗体血型抗体1：64 一般抗体效价在一般抗体效价在1 1：3232 脐血胆血胆红素素测定：定：4mg/dl4mg/dl 正常正常3mg/dl3mg/dl 脐血直接血直接CoombsCoombs试验（+ +）23a溶血性黄疸的特点溶血性黄疸的特点黄疸黄疸：出：出现现早，早，进进展快，程度重展快，程度重；贫贫血血：轻轻重不一，重不一，RhRh溶血病出溶血病出现现早、重早、重； 肝脾肝脾肿肿大大；胆胆红红素素脑脑病病：早早产儿尤易儿尤易发生。生。24a溶血性黄疸的治疗胎儿治胎儿治疗： RhRh溶血症免疫治溶血症免疫治疗 ABOABO溶血症中溶血症中药治治疗 胎儿胎儿宫内内输血血 西西药治治疗 母母亲血血浆置置换 终止妊娠止妊娠原原则：避免、减少抗体的避免、减少抗体的产生；生；中和已中和已产生抗体或不使抗原与抗体相遇生抗体或不使抗原与抗体相遇新生儿治新生儿治疗： 预防用防用药 光光疗 换血血疗法法 西西药治治疗（白蛋白）（白蛋白）25a母乳性黄疸母乳性黄疸一种一种特殊特殊类型型的病理性黄疸的病理性黄疸母乳内母乳内-葡萄糖葡萄糖醛酸酸酶活性活性过高，使胆高，使胆红素素在在肠道内重吸收增加有关；道内重吸收增加有关；特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸持特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸持续不退，不退，如如停止哺乳停止哺乳3天，胆天，胆红素明素明显下降下降，若再次哺，若再次哺乳，胆乳，胆红素又上升；素又上升；婴儿儿一般状一般状态良好良好。26a诊 断断n临临床床表表现n辅辅助助检查：血清胆：血清胆红素素测定、定、血常血常规规、血培养血培养 肝胆肝胆B B超超 溶血溶血性性：母：母婴婴血型血型测测定定和和溶血溶血试验 27a治治疗进展展u 病因病因治治疗、退黄、退黄、对症症处理理 （20002000年前年前）u早期早期干干预、病因治、病因治疗、对症症处理、神理、神经行行为随随访和干和干预（目前）（目前）28a新生儿黄疸的护理n观察病情，做好相关察病情，做好相关护理理1.密切密切观察病情：根据皮肤黄染的范察病情：根据皮肤黄染的范围和部位和部位评价价进展展情况，注意神情况，注意神经系系统的表的表现，及，及时发现胆胆红素素脑病的病的早期表早期表现，有无胎便排出延，有无胎便排出延迟；2.喂养：耐心喂养，保喂养：耐心喂养，保证奶量奶量摄入；入；n针对病因的病因的护理，理，预防核黄疸的防核黄疸的发生生1.遵医嘱用遵医嘱用药；2.光光疗、换血血时的的护理；理；3.合理安排合理安排补液液计划，切划，切记快速快速输入高渗性入高渗性药物，以免物，以免血血脑屏障屏障暂时性开放，使已与白蛋白性开放，使已与白蛋白结合的胆合的胆红素素进入入脑组织。29a光疗的原理n通通过一定波一定波长的光的光线，使血中脂溶性的未，使血中脂溶性的未结合胆合胆红素分解素分解为水溶性异构体，易于从胆汁水溶性异构体，易于从胆汁和尿液中排出体外。和尿液中排出体外。n以以波波长长425-475nm425-475nm的的蓝蓝光最有效光最有效30a光疗的护理光光疗前的准前的准备光光疗时的的护理理光光疗后的后的护理理31a32a33a34a光光疗前的准前的准备患儿患儿的准的准备：1.1.清清洁皮肤，禁忌涂粉或油皮肤，禁忌涂粉或油类；2.2.剪短指甲或用袜套将手和脚包裹；剪短指甲或用袜套将手和脚包裹；3.3.双眼佩戴光双眼佩戴光疗眼罩；眼罩；4.4.男男婴婴要注意保要注意保护护阴囊阴囊。光光疗床：床：预热箱温箱温30-3230-32，水槽加蒸，水槽加蒸馏水、水、 灯管亮度灯管亮度35a光疗时的护理1.观察光察光疗箱的状箱的状态，如有，如有报警及警及时查找原因，妥善找原因，妥善处理；理；2.2.监测体温，体温超体温，体温超过37.837.8或低于或低于35 35 暂停光停光疗；3.3.观察生命体征、黄疸、察生命体征、黄疸、大小便次数、量及性大小便次数、量及性质、光光疗副作用等，副作用等，有抽搐、呼吸有抽搐、呼吸暂停及青紫者停及青紫者应及及时采取措采取措施通知医生，并做好施通知医生，并做好记录。4.4.经常巡常巡视眼罩有无脱落，皮肤有无破眼罩有无脱落，皮肤有无破损；5.5.耐心喂养，喂奶后取右耐心喂养，喂奶后取右侧卧位，减少吐奶的次数和窒卧位，减少吐奶的次数和窒息的危息的危险。6.6.接触患儿前必接触患儿前必须洗手，防止交叉感染。洗手，防止交叉感染。7.7.单光光时每每2 2小小时变换一次体位，一次体位，使皮肤最大面使皮肤最大面积积接受接受蓝蓝光照射治光照射治疗疗。36a光光疗后的后的护理理当血清胆当血清胆红红素素10mg/dL10mg/dL可停止光可停止光疗疗妥善安置患儿，妥善安置患儿，注意保暖，注意保暖，做好做好记录记录撤掉眼罩，撤掉眼罩，检查检查眼部是否眼部是否发发生感染生感染检查检查患儿全身皮肤是否完好。并注意患儿全身皮肤是否完好。并注意观观察患察患儿皮肤儿皮肤颜颜色。色。观观察病儿黄疸消退情况，光察病儿黄疸消退情况，光疗疗出出现现的副作用的副作用有无好有无好转转，及，及时发现问题时发现问题及及时处时处理。理。清清洁洁消毒消毒光光疗疗床床。37a光光疗的并的并发症症 发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、低、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、低钙血症、血症、贫血、青血、青铜症症 38a胆红素脑病u是新生儿黄疸最是新生儿黄疸最严重的并重的并发症；症；u早早产儿更易儿更易发生，易于生后生，易于生后2-7天出天出现症状；症状；分期分期表表 现持持续时间警告期警告期反反应低下，肌低下，肌张力下降，吸吮力弱力下降，吸吮力弱0.5-1.5d痉挛期期肌肌张力增高、力增高、发热、抽搐，呼吸不、抽搐，呼吸不规则0.5-1.5d恢复期恢复期肌肌张力恢复，体温正常，抽搐减少力恢复，体温正常，抽搐减少 2w后后遗症症期期听力下降，眼球运听力下降，眼球运动障碍，手足徐障碍，手足徐动， 牙釉牙釉质发育不良，智力落后育不良，智力落后 终生生39a查房小房小结新生儿胆新生儿胆红素代素代谢的特点的特点新生儿黄疸的原因、分新生儿黄疸的原因、分类、特点、特点治治疗的的进展展新生儿黄疸的新生儿黄疸的护理要点理要点光光疗的的护理理光光疗的并的并发症症40a41a