本章要点本章要点1.掌握硝酸酯类、掌握硝酸酯类、受体阻断药，钙通道阻受体阻断药，钙通道阻滞药的药理作用、适应症和不良反应滞药的药理作用、适应症和不良反应 （重点（重点）2. 掌握各类抗心绞痛药物治疗心绞痛的机制掌握各类抗心绞痛药物治疗心绞痛的机制及其合用的理论依据及其合用的理论依据（难点）（难点）3. 了解影响心肌供氧和耗氧因素和心绞痛发了解影响心肌供氧和耗氧因素和心绞痛发生的机制生的机制第一节第一节 概述概述心绞痛心绞痛（angina pectoris)是冠状动脉供血不足引是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。的缺血与缺氧综合症。临床症状为胸骨后及后临床症状为胸骨后及后前区阵发性绞痛或闷痛前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左肩或左上，常放射至左肩或左上肢，持续数秒至数分钟肢，持续数秒至数分钟。最常见原因是最常见原因是冠状动冠状动脉粥样硬化。脉粥样硬化。心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心肌供氧心肌供氧心肌供氧心肌供氧动静脉氧动静脉氧分压差分压差冠脉血流量冠脉血流量心心心心室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力心心心心肌收肌收肌收肌收缩力缩力缩力缩力心率心率心绞痛心绞痛正常正常正常正常治疗原则：治疗原则：扩张扩张冠状动脉、冠状动脉、改善改善冠脉供血冠脉供血 降低降低心肌耗氧心肌耗氧心绞痛发生的重要病理生理机制心绞痛发生的重要病理生理机制抗心绞痛药物的作用机制抗心绞痛药物的作用机制1. 1. 舒张动静脉血管、降低心脏前后负荷舒张动静脉血管、降低心脏前后负荷2. 2. 舒张冠状动脉，增加冠脉供血舒张冠状动脉，增加冠脉供血3. 3. 抗血小板，抗血栓形成。抗血小板，抗血栓形成。耗氧耗氧供氧供氧抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类1. 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）2. 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）3. 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 硝苯地平（硝苯地平（nifedipine） 维拉帕米（维拉帕米（verepamil） 地尔硫卓（地尔硫卓（diltiazem） 第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯戊四硝酯戊四硝酯硝酸甘油硝酸甘油1864年合成，最早作为炸药成分，年合成，最早作为炸药成分，1879年年Murrel首次报道硝酸甘油可用于心绞痛的治疗首次报道硝酸甘油可用于心绞痛的治疗 。【体内过程体内过程】1、口服吸收慢，首关消除明显口服吸收慢，首关消除明显2、舌下含服起效快，急救舌下含服起效快，急救3、主要经肝代谢、肾排泄主要经肝代谢、肾排泄【药理作用【药理作用】松弛平滑肌，以血管平滑肌最明显松弛平滑肌，以血管平滑肌最明显（体循环血管和冠状血管）（体循环血管和冠状血管）1. 1. 舒张外周血管，降低心肌耗氧量舒张外周血管，降低心肌耗氧量心肌局部缺血时心肌局部缺血时 BA输送血管输送血管阻力血管阻力血管缺血区缺血区非缺血区非缺血区给硝酸甘油后给硝酸甘油后BA非缺血区非缺血区缺血区缺血区2. 2. 舒张冠状动脉，增加缺血区血液灌注舒张冠状动脉，增加缺血区血液灌注3.3.降低左室充盈压降低左室充盈压 增加心内膜供血，增加心内膜供血， 改善左室顺应性改善左室顺应性4. 4. 保护缺血的心肌细保护缺血的心肌细 胞，减轻缺血损伤胞，减轻缺血损伤硝酸甘油舒张血管的作用机制Ca2+ MLC- MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附抑制血小板聚集和粘附 NOcGMP依赖的依赖的PK 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸甘油舒张血管的作用机制硝酸甘油舒张血管的作用机制(Fe2+)血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张【临床应用临床应用】1. 心绞痛心绞痛 舌下含服适用于各型心绞痛，舌下含服适用于各型心绞痛， 稳定性心绞痛（首选）。稳定性心绞痛（首选）。3. 急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全 降低心脏负荷降低心脏负荷 2. 急性心肌梗死急性心肌梗死 缩小梗死范围缩小梗死范围4. 急性呼吸衰竭和肺动脉高压急性呼吸衰竭和肺动脉高压 舒张血管舒张血管 【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】1. 血管舒张反应血管舒张反应搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血压和晕厥、反射性心率过快（加重病情）压和晕厥、反射性心率过快（加重病情）注：注： 不不宜宜立立位给药位给药 不不宜宜卧卧位给药位给药 宜坐宜坐位和位和半卧半卧位给药位给药2. 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症必要时给予亚甲蓝静脉注射必要时给予亚甲蓝静脉注射硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时可将血红蛋白中硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时可将血红蛋白中FeFe2+2+氧化成氧化成FeFe3+3+高铁血红蛋白高铁血红蛋白携氧能力下降携氧能力下降呕吐、紫绀呕吐、紫绀3. 快速耐受性快速耐受性硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, 消心痛）消心痛） 作用弱、起效慢作用弱、起效慢 1530min 维持时间长维持时间长h、个体差异大、个体差异大 其代谢产物仍具有扩血管和抗心绞痛作用其代谢产物仍具有扩血管和抗心绞痛作用 口服用于口服用于心绞痛的预防心绞痛的预防和心梗后心衰的长期和心梗后心衰的长期 治疗治疗第三节第三节 受体阻断药受体阻断药非选择性非选择性受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔选择性选择性1受体阻断药受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔 【药理作用药理作用】1 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量-R心脏收缩力心脏收缩力、心率、心率、BP缺点：缺点： 心力心力 心室容积心室容积 （ 前负荷），射前负荷），射血时间血时间，心肌耗氧心肌耗氧【药理作用药理作用】2 2、改善心肌缺血区的供血、改善心肌缺血区的供血 收缩冠脉收缩冠脉缺血区与非缺血区血管张力差缺血区与非缺血区血管张力差 心率心率心外膜血流向心内膜心外膜血流向心内膜 冠脉侧枝循环冠脉侧枝循环缺血区血流量缺血区血流量【药理作用药理作用】3 3、改善心肌代谢、改善心肌代谢心肌游离脂肪酸心肌游离脂肪酸、改善心肌糖代谢、改善心肌糖代谢、增加组织供氧增加组织供氧【临床应用临床应用】心绞痛：心绞痛：尤其适于伴高血压或心律失常者尤其适于伴高血压或心律失常者变异性心绞痛变异性心绞痛 禁用禁用心肌梗死（心肌梗死（慎用）慎用）受体阻断药与硝酸酯类合用受体阻断药与硝酸酯类合用优点：优点： 减少各自的应用剂量减少各自的应用剂量 协同降低耗氧量，提高疗效。协同降低耗氧量，提高疗效。协同作用协同作用 1. 受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、 心肌收缩力增强 2. 硝酸酯类缩小受体阻断药引起的心室容积增大、 射血时间延长 提高抗心绞痛的疗效提高抗心绞痛的疗效缺点：缺点： 过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不利过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不利第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药细胞内Ca2+1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量：2.舒张冠状血管：舒张冠状血管：扩张冠脉解除痉挛，侧支循环3.保护缺血心肌细胞：保护缺血心肌细胞：抑制Ca2+内流4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：血小板内Ca2+【药理作用及其机制药理作用及其机制】【临床应用临床应用】1.更适合心肌缺血伴支气管哮喘者更适合心肌缺血伴支气管哮喘者2.最佳适应征最佳适应征-变异型心绞痛变异型心绞痛3.较少诱发心衰较少诱发心衰4.可用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病可用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病 【临床常用药物临床常用药物】硝苯地平地尔硫卓维拉帕米变异型心绞痛最有效稳定型心绞痛有效变异型、稳定型、不稳定型有效1.对变异型心绞痛最有效,尤其伴高血压者2.对稳定型心绞痛有效3.缩小急性心梗的梗死面积4.与受体阻断药合用:a.a.协同降低心肌耗氧量协同降低心肌耗氧量; ;b.b.抵消抵消: :硝苯地平硝苯地平反射性心动过速反射性心动过速; ; 受体阻断药受体阻断药收缩血管收缩血管; ;c.c.适于心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者适于心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者 硝苯地平硝苯地平(nifedipine，心痛定，心痛定) 扩张血管，尤其冠脉及小动脉扩张血管，尤其冠脉及小动脉1.1.不单独用于变异型心绞痛不单独用于变异型心绞痛2.2.对稳定型心绞痛有效对稳定型心绞痛有效3.3.与与受体阻断药合用要慎重受体阻断药合用要慎重4.4.伴心衰伴心衰, ,窦缓或严重房室传导阻滞者禁用窦缓或严重房室传导阻滞者禁用 维拉帕米维拉帕米(verapamil，异搏定，异搏定)抑制心肌抑制心肌收缩力及收缩力及传导系统传导系统 扩张冠状动脉作用较弱扩张冠状动脉作用较弱各型均可各型均可地尔硫卓地尔硫卓(diltiazem)卡维地洛卡维地洛去甲肾上腺素能神经受体阻断药去甲肾上腺素能神经受体阻断药用于：心绞痛、心衰、高血压用于：心绞痛、心衰、高血压尼可地尔尼可地尔主要用于变异型心绞痛主要用于变异型心绞痛, ,不易产生耐受性不易产生耐受性新型血管扩张药新型血管扩张药吗多明吗多明作用机制与硝酸酯类相似作用机制与硝酸酯类相似第五节第五节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药1.迅速救治急性发作迅速救治急性发作: 硝酸甘油硝酸甘油2.长期用药防治长期用药防治3.合理配伍提高疗效合理配伍提高疗效4.选择最佳给药时机选择最佳给药时机【临床用药原则【临床用药原则】 主 要 内 容 小 结复习题复习题1. 抗心绞痛药分为哪几类？各类举一个代表药物抗心绞痛药分为哪几类？各类举一个代表药物抗心绞痛药分为哪几类？各类举一个代表药物抗心绞痛药分为哪几类？各类举一个代表药物 并说明其并说明其并说明其并说明其作用机制作用机制作用机制作用机制2.简述简述简述简述硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类与与与与普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔联合应用抗心绞痛的联合应用抗心绞痛的联合应用抗心绞痛的联合应用抗心绞痛的 作用基础作用基础作用基础作用基础3. 3. 简述简述简述简述 受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素