喉梗阻的诊断及治疗二、病因二、病因n n炎症n n外伤n n水肿n n肿瘤痉挛畸形麻庳邻近器官压迫病因病因1、炎症：n n小儿急性喉炎n n小儿急性喉、支气管炎n n急性会厌炎n n邻近组织感染：咽后壁脓肿、下颌下淋巴结炎、下颌下脓肿、口底蜂窝组织炎。n n特殊感染：白喉、梅毒、结核、麻风。病因病因2、外伤： 喉外伤、喉内伤如：喉外伤、喉内伤如： 挫伤、挤压伤、颈部或喉部的切割伤（刎颈挫伤、挤压伤、颈部或喉部的切割伤（刎颈或他杀）、扼勒（自缢或勒喉）、火器伤、或他杀）、扼勒（自缢或勒喉）、火器伤、爆炸伤、理化及医源性损伤。爆炸伤、理化及医源性损伤。病理生理病理生理n n早期早期早期早期：粘膜肿胀、软骨骨折移位：粘膜肿胀、软骨骨折移位n n后期后期后期后期：疤痕、粘连：疤痕、粘连病因病因3、水肿：1. 1.血管神经性水肿2. 2.药物过敏（变态反应）如服碘化钾或乙酰水杨酸，偶可致喉水肿。3. 3.气管插管时间过长或操作不当4. 4.支气管镜检查操作不当病因病因4、肿瘤：喉囊肿、喉息肉喉囊肿、喉息肉 喉癌、小儿喉乳头状瘤喉息肉喉息肉 小儿喉乳头状瘤小儿喉乳头状瘤喉癌喉癌喉囊肿喉囊肿喉囊肿病因病因5、痉挛：异物冲击破伤风抽搐佝偻病低钙抽搦水、电解质紊乱气体化学药品（硝酸银）麻醉插管痉挛痉挛喉软化喉软化病因病因6、畸形先天性喉蹼先天性喉喘鸣病因病因7、麻痹：n n声带瘫痪（或麻痹）单侧瘫痪者喉梗阻不重或声带瘫痪（或麻痹）单侧瘫痪者喉梗阻不重或无梗阻现象。无梗阻现象。n n先天性心脏病常致左侧喉返神经瘫痪。先天性心脏病常致左侧喉返神经瘫痪。n n新生儿有时出现此症，由于分娩时损伤颈部迷新生儿有时出现此症，由于分娩时损伤颈部迷走神经所致。两侧瘫痪者声带固定不动，吸走神经所致。两侧瘫痪者声带固定不动，吸气时声门不能张开，可发生严重喉梗阻。气时声门不能张开，可发生严重喉梗阻。n n甲状腺手术偶可损伤两侧喉返神经。甲状腺手术偶可损伤两侧喉返神经。 声带瘫痪病因病因8、邻近器官压迫：n n颈部或口咽部肿瘤的压迫n n地方性甲状腺肿任克氏水肿小儿喉乳头状瘤小儿喉乳头状瘤二、临床表现二、临床表现1. 1.吸气性呼吸困难。2. 2.吸气性喉鸣。3. 3.吸气性软组织凹陷。4. 4.声音嘶哑。5. 5.缺氧症状。6. 6.心力衰竭。7. 7.咳嗽声：哮吼样或犬吠样。临床表现临床表现n n吸气性呼吸困难1. 1.为喉梗阻的重要症状和体症，主要表为喉梗阻的重要症状和体症，主要表现为吸气相延长，其机制为喉部因炎现为吸气相延长，其机制为喉部因炎症或压迫使喉腔变窄，吸入空气量减症或压迫使喉腔变窄，吸入空气量减少，正常情况下，声带边缘略长向上少，正常情况下，声带边缘略长向上斜，因缺氧需要用力吸气，声带边缘斜，因缺氧需要用力吸气，声带边缘被向下推移，使本已变窄得声门变得被向下推移，使本已变窄得声门变得更狭窄，致吸气更困难。更狭窄，致吸气更困难。2. 2.儿童的会厌软骨且向后倾，因用力吸儿童的会厌软骨且向后倾，因用力吸气使会厌更向后倾，致吸气困难加重。气使会厌更向后倾，致吸气困难加重。 【诊断说明】【诊断说明】n n根据上述临床表现，喉梗阻的诊断不难，检查咽、喉、根据上述临床表现，喉梗阻的诊断不难，检查咽、喉、胸部以明确梗阻原因，并应与下呼吸道的阻塞及肺部胸部以明确梗阻原因，并应与下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鉴别。疾病相鉴别。n n如呼吸困难时主要在下胸部出现凹陷，应考虑肺炎。如呼吸困难时主要在下胸部出现凹陷，应考虑肺炎。n n支气管哮喘病及毛细支气管炎的呼吸困难则以呼气性支气管哮喘病及毛细支气管炎的呼吸困难则以呼气性为主；为主；n n气管不完全梗阻表现为混合性呼吸困难。气管不完全梗阻表现为混合性呼吸困难。n n胸部胸部X X线透视检查以排除肺炎、肺不张及先天性心脏线透视检查以排除肺炎、肺不张及先天性心脏病等。病等。n n必要时可作纤维喉镜或直接喉镜检查。必要时可作纤维喉镜或直接喉镜检查。n n如认为细菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培养。如认为细菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培养。n n破伤风也易发生喉痉挛，但同时伴有其他肌痉挛，易破伤风也易发生喉痉挛，但同时伴有其他肌痉挛，易于识别。于识别。n n其他发生呼吸道梗阻的疾病，还有急性会厌炎及血管其他发生呼吸道梗阻的疾病，还有急性会厌炎及血管环压迫气管。环压迫气管。小儿喉梗阻分为小儿喉梗阻分为4度（徐荫祥）度（徐荫祥）n n（一）第（一）第 度：患儿安静时如正常儿，活动后出现吸度：患儿安静时如正常儿，活动后出现吸气性喉鸣及呼吸困难。胸部听诊呼吸音清楚。气性喉鸣及呼吸困难。胸部听诊呼吸音清楚。n n（二）第（二）第 度：患儿安静时也出现喉鸣及呼吸困难。度：患儿安静时也出现喉鸣及呼吸困难。胸部听诊可闻喉传导音及支气管呼吸音，心率稍快，胸部听诊可闻喉传导音及支气管呼吸音，心率稍快，120140120140次次/ /分。分。n n（三）第（三）第度：除有喉鸣及呼吸困难外，有阵发性烦度：除有喉鸣及呼吸困难外，有阵发性烦躁不安，口唇及指、趾发绀，口周发青或苍白。胸部听诊躁不安，口唇及指、趾发绀，口周发青或苍白。胸部听诊呼吸音明显降低，心率呼吸音明显降低，心率140160140160次次/ /分。分。n n（四）第（四）第度：严重呼吸困难，呈衰竭状态，呼吸无度：严重呼吸困难，呈衰竭状态，呼吸无力、昏睡、面色苍白、发灰。胸部听诊呼吸音几乎消失，力、昏睡、面色苍白、发灰。胸部听诊呼吸音几乎消失，心音微弱低钝，心率或快或慢，不规律，血压下降，最终心音微弱低钝，心率或快或慢，不规律，血压下降，最终昏迷，出现濒死状态。昏迷，出现濒死状态。 喉梗阻可分为喉梗阻可分为4级（简化）级（简化）n nI度，在活动或哭吵时有轻度呼吸困难;n nII度，在安静时有轻度呼吸困难;n nIII度，即II度喉梗阻“四症”;n nIV度，即III度喉梗阻紫绀。一般来说，在III，IV度喉梗阻时必须立即作气管切开以解除梗阻。n n一度：明确病因，针对病因进行积极治疗。如由炎症引起者，应积极使用抗生素和足量类固醇激素，控制炎性肿胀，解除喉阻塞，一般可不做气管切开术。n n二度：积极治疗病因，一般炎性疾病，用类固醇和抗生素治疗，大都可以避免做气管切开术，但因酌情做好气管切开术的准备工作。若为呼吸道异物，应立即取除。如为喉部肿瘤，可考虑作气管切开术。二、治疗原则：二、治疗原则：n n三度：因炎症引起的喉阻塞，在严密观察呼吸变三度：因炎症引起的喉阻塞，在严密观察呼吸变化的情况下，可先试用药物治疗和给氧，并做好化的情况下，可先试用药物治疗和给氧，并做好气管切开术的准备。若经保守治疗未见好转，或气管切开术的准备。若经保守治疗未见好转，或喉阻塞时间过长，全身情况较差者时，应及早手喉阻塞时间过长，全身情况较差者时，应及早手术，以免造成窒息或心力衰竭。因肿瘤等其他原术，以免造成窒息或心力衰竭。因肿瘤等其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开术，待呼吸困因引起的喉阻塞，宜先行气管切开术，待呼吸困难接触后，再根据不同病因，给予相应治疗。难接触后，再根据不同病因，给予相应治疗。n n四度：立即性气管切开术。若病情十分紧急时，四度：立即性气管切开术。若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开术。可先行环甲膜切开术。二、治疗原则：二、治疗原则：1 1、气管插管术、气管插管术适应证适应证全麻的手术气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于多数需要全麻的手术。适应证适应证尤以下列情况更为适合：尤以下列情况更为适合：开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者；开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者；需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人；需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人；头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。 遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。 常用气管内插管方法常用气管内插管方法（一）明视插管术1、经口腔明视插管2、经鼻腔明视插管术（二）盲探插管术1、经口腔盲探插管术2、经鼻腔盲探插管术（三）清醒插管术准备插管用具准备插管用具n n气管导管n n喉镜n n喷雾器n n牙垫n n吸引器n n衔接管n n麻醉机麻醉麻醉n n静脉诱导插管法：常用药有25硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。n n清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。插管步骤插管步骤1n n插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤作：插管步骤插管步骤2n n左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。n n镜片进入咽喉部并见到会厌。镜片进入咽喉部并见到会厌。n n弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。n n将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。 注意事项注意事项1n n插管操作中必须轻轻柔。n n选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。n n导管尖端通过声门后再深入56cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。注意事项注意事项2n n套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。n n放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。并发症并发症1 1损伤：损伤： 牙齿松动或脱落、粘膜出血等。牙齿松动或脱落、粘膜出血等。 2 2神经反射：神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。失常、甚至心搏骤停。3 3炎症：炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。炎症等。 气管内插管困难的原因气管内插管困难的原因1 1、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。会厌都无法暴露清楚。2 2、病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸、病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。成插管困难。气管内插管困难解决办法气管内插管困难解决办法1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如应用特殊塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。气管内插管困难解决办法气管内插管困难解决办法2、应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会下时，可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。气管内插管困难解决办法气管内插管困难解决办法3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。气管内插管困难解决办法气管内插管困难解决办法4 4、经环甲膜穿刺置引导线插管法：、经环甲膜穿刺置引导线插管法：（1 1）经环甲膜穿刺将引导线（）经环甲膜穿刺将引导线（cvpcvp导丝或硬膜外导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。（2 2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进管导管向前推进2 23cm3cm即可。即可。（3 3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。气管内插管困难解决办法气管内插管困难解决办法5、口腔颌面部外伤需紧急手术时，麻醉前常需清醒气管内插管。常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。气管内插管困难解决办法气管内插管困难解决办法6、应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。2、环甲膜切开术、环甲膜切开术(cricothyroidotomy)环甲膜切开术适应证环甲膜切开术适应证是用于需紧急抢救的喉阻塞的病人，来不及作气管切开术的暂时性急救方法。环甲膜切开术之切口环甲膜切开术之切口n摸清甲状软骨和环状软骨的位置，于甲状软骨、环状软骨间隙作一长约34cm横行皮肤切口。环甲膜切开术之切口分离颈前肌层，迅速行环甲膜处横切口，长约1cm直至喉腔完全切通，用止血钳撑开，插入气管套管。环甲膜切开术注意事项环甲膜切开术注意事项n插管时间不超过48小时。n有人留置时间:7天3例,8天3例,10天3例,11天2例,15天1例。n一旦有条件应及时作常规气管切开术。3、环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术适应证：环甲膜穿刺术适应证：n急性喉阻塞，n尤其是声门区阻塞,n严重呼吸困难,n来不及建立人工气道。n插管插不上。n无其他改善呼吸的条件。环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术操作步骤：操作步骤：1.患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部后仰。2.在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。3.局部常规消毒后，以1%普鲁卡因1ml局麻。环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术操作步骤：操作步骤：4.4.术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。5.5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操作，如注入药物或换作，如注入药物或换15151818号大针头刺入，以号大针头刺入，以解除气道阻塞造成的通气障碍等解除气道阻塞造成的通气障碍等6.6.如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。环甲膜穿刺术的进展环甲膜穿刺术的进展n n弧形环甲膜穿刺针。n n环甲膜穿刺置入气管套管扩张器。3 3、气管切开术、气管切开术气管切开术气管切开术适应症：适应症：n n喉阻塞：任何原因引起度喉阻塞。喉阻塞：任何原因引起度喉阻塞。n n下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、颅脑病变、重症下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、颅脑病变、重症肌无力、多发神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤。肌无力、多发神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤。n n某些手术的前置手术：颌面部、口腔、咽喉部某些手术的前置手术：颌面部、口腔、咽喉部手术，防止血流入下呼吸道或术后局部肿胀阻手术，防止血流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸者。碍呼吸者。n n某些下呼吸道异物某些下呼吸道异物 ， 可考虑施行气管切开术后可考虑施行气管切开术后加以取除异物。加以取除异物。气管切开术方法1. 1.体位：垫肩，头后仰。体位：垫肩，头后仰。2. 2.麻醉：局麻。麻醉：局麻。3. 3.切口：纵切或横切。切口：纵切或横切。4. 4.分离颈前带状肌。分离颈前带状肌。5. 5.暴露气管。暴露气管。6. 6.切开气管。切开气管。7. 7.插入气管套。插入气管套。8. 8.固定气管套。固定气管套。9. 9.缝合切口。缝合切口。经喉气管插管与气管切开优点比较经喉气管插管与气管切开优点比较n n经喉气管插管的优点：简单、快速地建立人工气道，技术要求低避免手术早期并发症：出血，气管后壁损伤，气压伤（耳鼓及咽鼓管）避免手术晚期并发症：伤口感染，复发性喉神经损伤，气管狭窄放置费用低（不考虑维持）n n气管切开的优点：气管切开的优点：n n造口建立后，易于拔管后再放置口腔器官（舌、齿、腭）及喉损伤小，方便保持口腔卫生，减少感染源吸引分泌物效果好，管腔阻塞发生率低；改善患者舒适性，镇静（镇痛）需求少保留声门功能：误吸风险低；呼吸机相关性肺炎发生率低；对发声影响小，提高交流能力；保留吞咽功能，允许早期经口进食改善呼吸力学：气道阻力更低，管道死腔量更小，自主呼吸做功更少，更快脱离呼吸机结论：结论：n n经喉气管插管操作相对简单、快速、风险低，适用于急救和短时期维持；而气管切开则在气道护理、患者感受、病情恢复等方面拥有优势，有利于人工气道的长期管理，更加适用于需要较长时间有创性通气支持的危重病患者。气管切开（造口）术新进展1导丝扩张钳技术（导丝扩张钳技术（guidewiredialatingforceps，GWDF）n n1990年，Griggs最早报告了GWDF。目前GWDF已发展成为经皮扩张气管切开术（percutaneousdilationaltracheostomy，PDT）中较成熟的一种技术，使用一把前端有孔的气管扩张钳，通过导丝迅速形成气管造口，大大缩短了手术时间。2改良单步扩张技术（改良单步扩张技术（CiagliaBlueRhino，CBR）n nCBR与GWDF操作相似，但在国内应用不如后者广泛。其使用改良的Ciaglia扩张器，每个扩张器进出气管内扩张3次，通过逐渐增加扩张器的尺寸而使气管切开导管能够顺利置入。有研究对比了CBR与GWDF的手术时间和手术并发症，结果提示两种技术无明显差别，都具有很好的临床实用性3经喉气管切开技术经喉气管切开技术（translaryngealtracheostomy，TLT）n n19971997年年FantoniFantoni最早报告最早报告TLTTLT。此方法在硬性气。此方法在硬性气管镜直视下操作，确认气管环后将其前端向前抵管镜直视下操作，确认气管环后将其前端向前抵住气管壁，使组织变薄和固定，应用穿刺针精确住气管壁，使组织变薄和固定，应用穿刺针精确施行气管中央穿刺，随后完成由气管内向气管外施行气管中央穿刺，随后完成由气管内向气管外扩张造口的过程。操作前需拔除气管插管，气管扩张造口的过程。操作前需拔除气管插管，气管内置入一根带气囊的内置入一根带气囊的ReintubateReintubate通气导管进行通气。通气导管进行通气。这种方法最大的特点是经喉由气管内向外进行倒这种方法最大的特点是经喉由气管内向外进行倒退扩张，解决了传统外科手术和其它经皮气管切退扩张，解决了传统外科手术和其它经皮气管切开技术使用过程中可能出现的气管后壁损伤等问开技术使用过程中可能出现的气管后壁损伤等问题题4旋转扩张技术（旋转扩张技术（PercuTwist）n n2001年，德国Rsch公司推出了经皮旋转扩张气管切开（造口）技术。这种技术使用一个带有螺纹的锥形扩张器，一次性旋转扩张气管前软组织及气管壁即形成造口。与上述其他技术相比，其优点在于：组织损伤更小，出血量少，可控性更好，更容易插入气管导管等当机立断随机应变结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！83