外科急腹症的诊断和鉴别外科急腹症的诊断和鉴别诊断诊断定义定义急腹症是指腹腔内的器官因急腹症是指腹腔内的器官因: * 急性炎症急性炎症 * 穿孔穿孔 * 破裂破裂 * 扭转、梗阻扭转、梗阻 * 血运障碍血运障碍 * 腹腔内或消化道大出血等腹腔内或消化道大出血等引起的急性腹痛为主要症状的疾病。引起的急性腹痛为主要症状的疾病。 躯体性疼痛躯体性疼痛 皮肤、横纹肌皮肤、横纹肌 肠系膜根部肠系膜根部 腹膜壁层腹膜壁层 疼痛定位清楚疼痛定位清楚 具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛 一般代表有腹膜受侵。 牵涉痛牵涉痛严重机械性刺激严重机械性刺激炎症炎症 多为锐痛，程度较剧烈 位置明确、在一侧 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏血行障碍血行障碍 非病变部位非病变部位的疼痛的疼痛病理性综合症状即病理分型，一般可分为炎症性，梗阻性，穿孔性，出血性及缺血性病变等综合症状1.炎症性腹痛:内脏炎症,脏器神经末梢受到充血,水肿,缺血及细菌毒素的刺激产生疼痛,疼痛多为持续性,由轻至重逐步加重,当炎症波及壁层腹膜时,即出现腹膜刺激征象,有明显压痛反跳痛及腹肌紧张或强直,若毒素被吸收,则可发生体温升高,脉快及白细胞增高等毒血症反应. 2.梗阻性腹痛:是空腔脏器或管道 有平滑肌或括约肌的器官如肠道、胆道、输尿管等,腔内压力增加,刺激管壁神经末梢而致管道平滑肌强烈收缩以排除梗阻障碍,这种有节律性强烈收缩产生阵发性腹痛。3.穿孔性腹痛:为腹腔空腔脏器穿孔,穿孔后,炎症及胃肠道内容物和气体突然流入腹腔,严重刺激腹膜,产生剧烈腹痛,从穿孔部位迅速扩大至全腹,持续性腹痛,伴腹膜刺激征，即”板状腹”,X线透视可见膈下游离气体,肠管受炎症刺激,早期活跃,继而活动减弱或消失。4.出血性腹痛:为腹腔实质性脏器肝,脾,肾及肠系膜等破裂出血,刺激腹膜引起不同程度的腹痛 .伴随失血性休克症状,头晕,烦躁,苍白,血压下降等症状,并有腹膜刺激症,较穿孔性腹膜炎为轻.5.缺血性腹痛:常见于肠系膜血管栓塞肠梗阻,有蒂肿瘤(如卵巢囊肿)扭转或绞窄,使血循环障碍继发缺血,血性渗出,组织坏死等病理变化.引起急性腹痛,为持续性绞痛,阵发性加剧,一般有明显的腹膜刺激体征,有时可扪到压痛性肿块,临床可早期出现中毒性休克,并有血性腹水,便血,呕血等征象.诊断诊断病史采集和症状分析 * 问腹痛：部位、性质、程度、放射或转移 * 问病程：时间、缓急等 * 问呕吐 * 问诱因 * 问既往史 * 问治疗体格检查体格检查l 要重视周身情况l 腹部检查：望、触、 叩、听l 直肠阴道检查实验室检查实验室检查 * 化验：化验：血血, ,尿尿, ,便常规便常规; ;水电解质及肝肾功水电解质及肝肾功能检查。血尿淀粉酶测定能检查。血尿淀粉酶测定。 * X 线检查：线检查：腹腔游离气腹腔游离气, ,肠扩张及液平面肠扩张及液平面, ,心心界界, ,肺炎等。肺炎等。 * B 超检查：超检查：肝胆胰脾肝胆胰脾, ,各种脓肿各种脓肿, ,积液积液. .积气积气, ,脏脏器破裂器破裂, ,腹水腹水, ,胰腺炎胰腺炎, ,阑尾炎。阑尾炎。 * 诊断性穿刺及诊断性穿刺及CT,血管造影血管造影,MRI,及腹腔镜等。及腹腔镜等。 * 手术探查手术探查诊断原则诊断原则有无外科情况需要紧急处理？是器质性还是功能性腹痛？腹痛最后的病因是什么？诊断的步骤：1. 确定是否为急腹症；2. 确定是否为外科急腹症：外科急腹症多先有腹痛后有发热和消化道症状，腹痛程度较重，部位多明确固定，压痛明显。3. 确定急性腹痛的性质；4. 确定腹部病变的部位。注意注意 临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡及同类药物，以免掩盖疾病的真象。 经验与教训注意：很多时候，腹痛是很难鉴别的!教训：1、将腹型过敏性紫癜、肝癌破裂出血、腹主动脉瘤当急性阑尾炎开刀；2、将慢性铅中毒当肠梗阻开刀。经验之谈： 为将急腹症的误诊降到最低，需要我们详细地询问病史、细致地查体、必要的辅助检查、丰富的临床经验及知识积累。几种急腹症的诊断几种急腹症的诊断和鉴别诊断和鉴别诊断 急性阑尾炎急性阑尾炎 诊断标准诊断标准 转移性右下腹痛转移性右下腹痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 发热发热 麦氏点压痛麦氏点压痛 WBC升高升高 正常阑尾正常阑尾 腔内落入异物腔内落入异物 血行感染或临近血行感染或临近 盲肠结核盲肠结核 脏器感染侵及脏器感染侵及 肿瘤压迫肿瘤压迫 阑尾腔阻塞阑尾腔阻塞 急性阑尾炎急性阑尾炎 反射性痉挛反射性痉挛 血运障碍血运障碍 病毒感染病毒感染 粘膜坏死粘膜坏死 肠道内细菌肠道内细菌如何诊断如何诊断 ? 什么为转移性右下腹痛什么为转移性右下腹痛 恶心、呕吐的存在及特点恶心、呕吐的存在及特点 发热程度对疾病的影响发热程度对疾病的影响 特殊检查对该病的作用特殊检查对该病的作用 压痛部位的变化压痛部位的变化鉴别诊断鉴别诊断 十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔 肠、胆道蛔虫症肠、胆道蛔虫症 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 输尿管结石输尿管结石 宫外孕破裂宫外孕破裂 黄体破裂黄体破裂 急性化脓性输卵管炎及盆腔炎急性化脓性输卵管炎及盆腔炎 克隆病克隆病 胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断依据诊断依据 病史病史 溃疡病史溃疡病史 症状症状 轻中度疼痛（穿孔前）轻中度疼痛（穿孔前） 时间清楚时间清楚 剧烈疼痛（穿孔后）剧烈疼痛（穿孔后） 恶心、呕吐、无发热恶心、呕吐、无发热体征体征 腹肌紧张呈板状腹肌紧张呈板状 全腹压痛、反跳痛全腹压痛、反跳痛 肝浊音区缩小或消失肝浊音区缩小或消失 肠鸣音消失肠鸣音消失 X线线 膈下游离气体膈下游离气体 辅助检查辅助检查 腹穿腹穿 淡黄色液体淡黄色液体延误诊断原因延误诊断原因 ? 过分强调溃疡病史过分强调溃疡病史 过分强调游离气体过分强调游离气体 过分强调过分强调“板状腹板状腹” 穿孔小或穿孔被堵塞穿孔小或穿孔被堵塞 年老体弱或多次妊娠年老体弱或多次妊娠 肥胖、脂肪过厚肥胖、脂肪过厚 注射强有力止痛药注射强有力止痛药 腹腔大量渗出腹腔大量渗出 腹肌过度收缩而疲劳腹肌过度收缩而疲劳 肠梗阻肠梗阻 病史病史 腹部手术及腹腔感染史腹部手术及腹腔感染史 症状症状 腹部阵发性疼痛腹部阵发性疼痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹胀腹胀 停止排便、排气停止排便、排气 诊断依据诊断依据 体征体征 肠型肠型 不甚固定的压痛不甚固定的压痛 肠胀气肠胀气 肠鸣音亢进、高调肠鸣音亢进、高调 X-线线 肠气液平面肠气液平面 肠梗阻肠梗阻病因诊断病因诊断 粘连性梗阻粘连性梗阻 手术史手术史 切口瘢痕切口瘢痕 腹部外伤史腹部外伤史 长期腹泻史长期腹泻史 克隆氏病克隆氏病 近期腹泻史近期腹泻史 痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻 饱餐后劳动饱餐后劳动 肠扭转肠扭转 心血管病心血管病 肠系膜血管栓塞肠系膜血管栓塞 腹股沟疝腹股沟疝 年龄年龄 小儿小儿 肠套叠肠套叠 新生儿新生儿 先天性肠发育不良先天性肠发育不良 老人老人 肿瘤粪便阻塞肿瘤粪便阻塞 肠扭转肠扭转 肾绞痛肾绞痛诊断要点诊断要点 突然发作性疼痛并向下腹部放射突然发作性疼痛并向下腹部放射 恶心、呕吐恶心、呕吐 症状症状 尿频、尿急尿频、尿急 里急后重感里急后重感 血尿血尿 体征体征 结石停留部位轻度压痛，与症状不符合结石停留部位轻度压痛，与症状不符合 肾叩痛肾叩痛 辅助检查辅助检查 X线线 B超超 胸腔疾病：大叶性肺炎，主动脉夹层瘤，急性心肌梗塞，肋间神经痛，膈胸膜炎等血液系统疾病：腹型过敏性紫癜，慢性铅中毒等其他：腹型癫痫，糖尿病酮中毒，神经官能性腹痛非腹腔内脏器的假性腹痛非腹腔内脏器的假性腹痛 谢谢！谢谢！ 南沙日出南沙日出 结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！38