早产儿的管理北京协和医院儿科丁国芳邮编：100730胎儿期的延续，多在宫内发育正常。早产儿未成熟性，生命力脆弱。早产儿生理和病理的特殊性表现为一出生就应该得到专业性的监护、治疗和护理。 早产儿的特殊性早产儿监护及治疗特点理想的护理和治疗创造宫内环境。促进尽快成熟，注意保护，避免伤害。满足生长发育需要。早产儿保暖早产儿呼吸管理早产儿营养和喂养早产儿胆红素脑病早产儿感染早产儿视网膜病早产儿管理中常见的问题保 暖出生时保暖是复苏成功的基本条件。低体温导致复苏无效。产房温度27-28，湿度60-70%。 娩出前辐射台预热，出生后擦干。 2000g者置于暖箱中， 在暖箱中操作。保 暖体表面积和体重之比_体重（kg）体表面积（m2）比例（cm2/kg)_成人701.73250未成熟1.50.13870超未成熟0.50.071400_寒冷寒冷外周血管收缩外周血管收缩乳酸堆积乳酸堆积无氧代谢无氧代谢缺氧缺氧肺血管收缩肺血管收缩肺动脉高压肺动脉高压右向左分流右向左分流热量散失过多耗氧量过多引起低氧血症糖原贮备耗竭导致低血糖低氧血症和周围血管收缩导致酸中毒生长缓慢呼吸暂停缺氧和酸中毒导致肺动脉高压。颅内出血、DIC、休克、死亡。不同体重早产儿暖箱温度和湿度出生体重暖 箱温 度（kg）35C34C33C32C1.010天10天3周5周1.510天10天4周2.02天2天3周RDS管理管理地塞米松应用 肺表面活性物质应用 高频振荡通气的应用 严重的合并症严重的合并症 颅内出血、肺出血、气漏RDS管理早产儿机械通气诱发的肺损伤 高频通气的概念高频通气的概念HighFrequencyVentilation通气频率正常频率的4倍以上的辅助通气。美国食品和卫生监督局(FDA)定义为通气频率150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的辅助通气。高频通气的分类高频通气的分类高频气流阻断（High Frequency Flow Interdiction，HFFI）频率60-150次/分；高频喷射通气（ High Frequency Jet Ventilation，HFJV）频率150-600次/分；高频振荡通气（ High Frequency Oscillatory Ventilation HFOV）频率400-2400次/分。高频振荡通气高频振荡通气常频通气可导致肺损伤常频通气可导致肺损伤潮气量过大的通气可造成毛细血管内皮、外皮和基膜的破坏。炎症导致体液和血液渗到气道、肺泡和间质。常频通气避免肺过度膨胀或膨胀不良，很难掌握。高频通气是低潮气量、低吸、呼气压力变化和超高频通气是低潮气量、低吸、呼气压力变化和超生理通气频率的一种通气方式。能使肺均匀膨胀，生理通气频率的一种通气方式。能使肺均匀膨胀，有效减少肺损伤。有效减少肺损伤。高频通气原理正常呼吸和生理频率的机械通气时，肺泡通气的计算公式：肺泡通气=（潮气量-死腔容积）呼吸频率 VA=（VT-VD） f高频通气的特点：高频振荡通气（HFOV）是通过高频活塞泵和振荡隔膜运动，将少量气体送入和抽出气道。应用比自体死腔小的潮气量可以维持正常的PCO2。早产儿呼吸暂停胎龄在30周以下发生率在80%以上，胎龄30-32周的发生率大约50%，胎龄34-35周的发生率只有7%。出生体重20秒，或20秒而伴发绀、肌张力减退及苍白，或心动过缓。出现在生后前2周，高峰期25天呼吸暂停原发呼吸暂停：中枢不成熟，10%25% 诱因：体位、咽部刺激、食道返流、低体温、发热继发呼吸暂停：RDS、肺部感染、 严重全身感染、贫血、HIE、颅内出血、 红细胞增多、胆红素脑病、缺氧、酸中毒 低血糖、低血钠、低血钙等呼吸暂停呼吸暂停缺血缺氧缺血缺氧 脑瘫，惊厥，脑室周围白质软化 高频型耳聋精细动作及智力损害早产儿生理不成熟感染、贫血、胃食管反流、气道梗阻、动脉导管开放、颅内出血、体温不稳定、电解质紊乱、剧烈疼痛、吸痰时咽部过度刺激 呼吸暂停的处理及预防密切监测（2000克、无营养不良高危因素的早产/低出生体重儿，纯母乳仍是出院后首先的选择。要注意母亲的饮食和营养均衡。母乳+母乳强化剂：极（超）低出生体重儿，尤其出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至足月（即胎龄40周）。此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，如半量强化（73kcal/100ml），根据生长情况而定。乳类选择早产儿配方奶：人工喂养的极（超）低出生体重儿需要喂至足月；如母乳喂养体重增长不满意可混合喂养（早产儿配方奶不超过每日总量的1/2），作为母乳的补充。早产儿出院后配方奶：各种营养素和能量介于早产儿配方奶和标准婴儿配方奶之间的一种早产儿过渡配方，适用于人工喂养的早产/低出生体重儿或作为母乳的补充。足月母乳早产母乳热卡热卡(kcal) 70.273.6 7376 PM蛋白质(g) 1.31.8 1.52.1 PM脂肪(g) 2.93.4 3.23.6 PM糖(g) 6.47.1 6.37.2 PM钠(mg) 15.421.8 21.839.1 PM氯(mg) 36.458.8 38.563.0 PM钾(mg) 50.756.5 53.467 P=M钙(mg) 26.729.7 26.631.4 PM磷(mg) 13.816.9 12.913.8 PM镁(mg) 2.73.1 3.03.6 PM铜(g) 57.073.0 63.083.0 P=M铁(g) 81.0111.0 90.0110.0 PM早期喂养内容选择当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排空和肠转运都是减慢的。给早产婴喂入稀释配方乳有胃内残余时，喂入不稀释的配方乳能改善喂养的耐受性。 不推荐豆类配方乳，因有可能使婴儿磷吸收降低而骨质稀疏。早产儿喂养的原则如果胃肠道有功能，就应该使用。过早喂养易发生NEC ?长期禁食 肠道粘膜屏障受损，细菌易位。 消化系统发育停滞个体化方案，权衡利弊，动态监测， 适时调整。遵循的原则保证足够大摄入量，以防止明显的营养缺乏。积累的数量应达到足月儿宫内发育的储存量。摄入量不能超过产生毒性反应的界限。不能对未成熟的消化系统造成伤害。开始喂养的时间（生后第一天）开始喂养量（1ml/kg)喂养量增加的速度(20ml/kg.d)非营养性吸吮怎么喂？胃肠内缺乏基本的食物供给，胃肠道的结构和功能将会丧失。肠粘膜的绒毛变短、酶的活性减低。未经肠内喂养的兔子模型，仅仅三天就发生胃肠粘膜的萎缩和胃肠功能紊乱。 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;肠内营养微量喂养对象：BW1500g或机械通气危重早产儿开始时间：生后24小时内母乳或早产儿配方奶。微量喂养：5-25ml/kg.d。喂养方法：胃管法促进胃肠成熟的作用与奶量无关。J pediatr 1992;120:947-953两种常用的方法，即缓慢持续输注喂食及间歇注入（bolus）式喂食，每3-4小时喂15分钟。间歇注入喂食可能会对胃肠激素的释放产生较有力的生理刺激。持续输注喂食的LBW婴儿较间歇注入喂食儿营养吸收好，体重增长快。 喂养方法及速度某些婴儿中，间歇注入喂食会合并短暂的呼吸暂停、青紫及pH和PaO2降低。 CLD婴儿，胸腔的顺应性和膈的正常运动受到损害，间歇注入喂食可引起胃扩张、腹内压增高和膈膨升。 慢输注喂养对有严重CLD的较大的早产儿是有益的，更能促进十二指肠运动的成熟及比间歇注入更完全的胃排空。国内研究2小时慢输注，停2小时。这种方法通过慢输注达到较好的体重增长，且还提供了对激素释放的足够刺激。每次将乳品倒入接在胃管的针筒内，让其自然流入胃中，切忌加压推入，以免刺激胃壁引起呕吐。 折衷方式肠内营养摄入肠内营养摄入-当这些婴儿接受肠外营养为主时，应尽早开始微量的肠内喂养（如，生后第一天）。-母乳喂养用婴儿母亲自己的乳汁更适宜，或早产儿配方奶。-当肠外营养开始减量时，增加肠内喂养。美国佛罗里达大学Josef教授对极低出生体重儿营养的总结胃肠外营养摄入胃肠外营养摄入胃肠外营养摄入胃肠外营养摄入-葡萄糖于生后立即以4-8mg/kg/min的速度开始输注。-氨基酸于在生后的第一天开始以2.5-3.0g/kg/d的量供给。-脂肪乳于生后第1-2天内予以0.5g/kg/d的量，0.2g/kg/hr.的速度静脉输注。美国佛罗里达大学Josef教授对极低出生体重儿营养的总结早产儿肠外营养新生儿静息能量消耗46kal/kg.d。建议肠外营养能量供给60-80kal/kg.d。减少由于过度营养的并发症。胆汁淤积(2w,50%)感染 高热卡（PN70-140kal/kg.d,2w)必需氨基酸缺乏肠外营养相关的胆汁淤积肠外营养相关的胆汁淤积出生体重4周； 出院前体重增长不满意（15g/kg.d）。稳定增长时期喂养（每100ml）成熟母乳 母乳添加剂早产儿配方奶热卡(kcal)688580蛋白质(g)1.112.52.5脂肪(g)3.83.84.3碳水化合物(g)8.010.38.3钠（mg）10.15049钾（mg）50.710371出院后的生长目标年龄体重（g/d）身长（cm/w）头围（cm/w）_0-3m25-350.7-0.80.43-12m10-200.2-0.60.2_PediatrClinNorthAm2001;48:453-60早产儿出院后喂养（每100ml）母乳足月奶 出院后奶早产奶热卡（kcal）67677381蛋白质（g）1.01.42.12.4脂肪（g）3.53.64.04.3碳水化合物（g）7.07.37.68.7钙（mg）265383140磷（mg）14324774钠（mmol）0.90.81.11.8铁（mg）0.041.21.31.5锌（mg）0.30.60.91.2不同喂养方式对智能发育的影响肠道是身体最大免疫器官。谷氨酰胺、精氨酸、牛磺酸、-3脂肪酸、益生菌影响肠道屏障功能和免疫系统。它们可减少机械通气、院内获得性感染， 改善肠内喂养耐受性，降低NEC发生率和与感觉器官，运动神经结构及功能发育有关。免疫营养多中心研究（20）649低出生体重儿。BW:500-1250g。314：335生后28天内，肠内谷氨酰胺0.3g/kg.d。院内和可疑感染的发生率: 33.7% vs 30.9%; 51.6% vs 47.1%胃肠功能障碍7.5% vs 2.5%。（P0.01)神经系统后遗症15.1% vs 10.4% (P=0.08) Jpediartr2003;142:662-8EnteralglutaminesupplementationandmorbidityLowbirthweightinfants双盲、随机对照研究对象： 32w; 1250g. N=75:77 ctrl精氨酸：1.5mmol/kg.d 28天生后3，14，28天测精氨酸水平NEC发生：精氨酸组5例。对照组21例（P50-55mg/dl。50-55mg/dl为极低出生体重的早产儿低线。鉴于它在脑代谢中的重要作用，生后应立即输注葡萄糖。多见于SGA，发病率可达25%，其代谢高，肝糖原贮备不足。低血糖早产儿血糖水平经腹脐带穿刺测定胎儿脐静脉的血糖水平，在72-90 mg/dl（4-5mmol/L）。妊娠晚期胎儿血糖水平是母体血糖水平的80%-90%。建议理想的早产儿血糖水平应维持在72-90 mg/dl（4-5mmol/L），这也是我们治疗的目标。早产儿低血糖的标准很难用一个标准界定。 早产儿生后骨骼大量破坏和重建，加之骨骼生长，使骨密度不断下降，有时称其为“生理性骨质疏松”。1kg的超低体重儿，由于钙的贮存受损，无论其钙摄入量多少，几乎都有骨骼矿物质沉积不足。早产儿缺钙多为无症状性低钙血症。早产儿低钙血症X片佝偻病改变55%出生体重1000g，24%病理性骨折。23%出生体重12.9mg/dl, 早产早产15mg/dl;欧洲欧洲: 足月足月14mg/dl, 早产早产10mg/dl;早产儿黄疸特点血脑屏障发育不成熟，高危因素多发。胆红素脑病缺乏典型的临床表现。胆红素脑病于其他脑损伤不易区别。低胆红素血症的胆红素脑病。低出生体重儿按照总胆红素和胆红素/白蛋白比值的换血标准1250g1251-1449g1500-1999个2000-2499g一般情况总胆红素 13 15 17 18胆红素/白蛋白 5.2 6.0 6.8 7.2高危情况总胆红素 10 13 15 17胆红素/白蛋白 4.0 5.2 6.0 6.85分钟Apgar3分; PO22hr.; pH1hr; 出生体重1000g；溶血；总蛋白4g/dl或白蛋白2.5; 临床或中枢神经系统病情恶化。早产儿光疗标准早产儿换血标准早发性败血症72hr多与母体有关，多G（-）菌。 迟发性败血症72hr，多与操作和住院时间长有关。处理：严格无菌操作，洗手，隔离制度，无指征不用抗生素。感 染感染发生率美国和澳大利亚报道的新生儿早发性败血症为0.15%-0.35%，晚发性败血症为0.6%，总体发生率为0.6%-0.9%。发达国家33%-66%重症监护室的新生儿住院期间曾被诊断感染。我国新生儿败血症占活产婴的0.1%-1%，极低体重儿高达16.4%，长期住院者甚至达30.0%。早产儿院内感染特点50%。病情进展迅速而凶险(SIRS、MODS），在短时间内出现感染性休克，导致死亡。医疗费用增加的主要原因。早期诊断是关键。n临床缺乏典型症状和体征 n实验室检查也很难提供及时、敏感性、特异性兼顾的诊断依据。n一方面容易被忽视，导致延误治疗；另一方面，过分谨慎，形成盲目滥用抗生素。早产儿院内感染早产儿院内感染的早期诊断注重临床资料的价值 喂养不耐受、呼吸暂停、反应、皮肤颜色实验室检查的分析 血培养、血常规、 CRP、降钙素原（PCT）、 白介素6（IL6）血常规白细胞总数WBC、WBC计数对于30周的早产儿敏感度不高。幼稚粒细胞与粒细胞总数的比值（I/T），可重复性差。严重的细菌性感染常伴血小板减少,主要由于血小板破坏和(或)利用增加所致。动物实验表明内毒素对血管内皮细胞和血小板有直接损害作用。减少的PLT通过骨髓生成PLT而恢复到原有水平需3-4天时间, 因此早期PLT计数的变化对于判断病情严重程度及预后有一定意义。 C反应蛋白（反应蛋白（CRP）调查健康新生儿CRP的反应模式，测得CRP95的百分位点在出生时5mg/l,24h时14mg/l，48h时9.7mg/l。出生48小时内，CRP参考值应根据患儿日龄适当调整，48小时后CRP持续升高提示异常。动态观察CRP是有用的手段,可及早发出警告和效果判断。降钙素原降钙素原（PCT）细菌感染后血中PCT出现（2-6h）早于CRP，具有较CRP和白细胞计数更好的敏感性和特异性,与感染程度有较好相关性。动态监测血清PCT不仅可以反映细菌感染或炎症反应的严重程度，而且能够确定危重病人的预后及治疗效果。PCT在细菌或内毒素侵犯后2-4h即升高，其检测可在3-4h内完成，远在血培养回复之前即可给予有价值的提示。正常产道分娩的新生儿生后48h内PCT值应结合生产时及围生期因素进行分析。 早产儿院内感染的早期诊断临床观察、生命体症监测，特异性和非特异性实验室检查综合分析，血培养和其他体液培养。怀疑感染，在得到明确结果之前，及时选用广谱抗生素，明确感染后根据病原调整抗生素。一旦除外感染应立刻停用抗生素。 感染性休克进展迅速，严重感染表现不典型，有时可能休克发生在发现感染之前。诊断依据：血压、股动脉搏动、周围皮温、皮肤血流、肢端温度、皮肤颜色 。治疗：液体复苏NS 20ml/kg, 30min;60ml/kg. 不用白蛋白。纠酸。监测P, R, BP, 血糖，尿量，体温。血管活性药物 多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素。糖皮质激素应用早产儿院内感染的预防静脉免疫球蛋白预防早产儿低出生体重儿感染，可使败血症和任何严重感染的发生率下降3%-4%，是否使用预防性静脉免疫球蛋白，应根据费用和其临床效果的价值而定。早产儿视网膜病1951年强调随意吸氧是重要原因，应避免预防性吸氧。证实高氧可使新生儿视网膜血管闭塞。控制吸氧：(U.S)ROP发生率50%4%（1950-1964）因RDS的死亡率增加。70-80年出现ROP第二次流行。VLBWI存活率提高。提出ROP的预防。ROP的发病机理早产儿视网膜周边有大量的无血管区。氧分压的变化引起终末动脉收缩。周边部视网膜缺血，导致异常血管生长及纤维增殖。ROP分期1期：境界线 34w2期：嵴期 35w3期：增值期 36w4期：视网膜脱离期5期：全视网膜脱离ROP阈值病变：37wROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或有5个连续钟点的3期病变，并有附加病变。ROP阈值病变：37wROP发生在I区或在II区累计有8个钟点或有5个连续钟点的3期病变，并有附加病变危险因素视网膜血管的不成熟(易感因素）高氧呼吸和循环的不稳定预防策略：保持生命体征平稳，避免高氧。Intensive Care Med. 1995 Mar;21(3):241-6. ROP确切的发病机理上不清楚WHO2020视觉规划目标：ROP作为一种可避免的疾病，需要早期发现和治疗，减少致盲和个人与社会的负担。预防是避免ROP致盲最有效的策略。ROP相关因素胎龄和出生体重氧饱和度水平遗传因素其他有争议的因素Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82胎龄和出生体重低胎龄和低出生体重对 ROP的影响成熟度差？并发症多？出生后生命体征难以维持平稳？多重因素？血氧水平的影响吸氧:吸入高浓度氧是主要因素组织相对缺氧是关键因素。缺氧氧自由基抗氧化机制缺陷组织损害刺激新生血管生成血氧水平的影响低氧血症和高氧血症都可以诱发相似的视网膜血管增生性改变。动脉血氧分压波动越大，ROP发生率越高，程度越严重。（生后1周）。动物实验：VEGF是发生视网膜血管异常发展的机制。血氧水平的影响动物实验：高氧VEGFCAP.视网膜缺血缺氧VEGF血管增生性改变血管增殖期供氧血氧与血氧与ROP氧饱和度的大范围的波动是影响ROP的发展和进展的重要因素。 Lancet1995;346:14645.动物模型证实低氧和血氧浓度的不稳定是缺血性视网膜病的重要原因。 Pediatr Res 1994;3636:72431遗传因素在很少吸氧或没有吸氧的早产儿也会发生ROP（视网膜剥离）。1990提出遗传因素促成ROP的发生。白种人较美国的非洲人易于发生ROP。程度重。阿拉斯加人比非本土人发生ROP早。ROP与家族性渗出性视网膜病、Norrie病有关。其它影响因素（1）多胎、早产，SGA，体外受精。母亲的妊娠高血压、子痫、羊膜炎。宫内或产时的感染： 风疹、CMV、弓形体、单纯疱疹、 梅毒等。母亲用药：受体阻滞剂。其它影响因素（2）脑瘫、脑缺血缺氧、颅内出血。多巴胺的应用，长期肠外营养，反复输血。用碳酸氢钠纠正酸中毒。长时间机械通气。CLD。NEC。PDA。感染、呼吸暂停、低氧血症。高碳酸血症、低碳酸血症。Maternal risk factors for retinopathy of prematurity-a population-based study. 202单胎早产母亲，BW48h。呼吸暂停、单用肺表活。频发呼吸暂停增加阈前病变和阈值病变进展。相同胎龄和BW:长时间机械通气、肺表活时独立的危险因素。Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4.Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4. The STOP-ROP Multicenter Stuty Group. Supplemental therapeutic oxygen for pre-threshold retinopathy of prematurity前瞻性多中心随机试验649至少1只眼ROP阈值病变前期325例传统治疗组（SO289-94%)324例补充氧组（SO296-99%）ROP阈值病变前期治疗组48%,补氧组41%。视网膜脱离或皱褶治疗组4.4%,补氧组4.1%。黄斑牵拉移位两组3.9%。激光或冷冻治疗数没减少。Pediatrics,2000.105：295-310The progression of retinopathy of prematurity The progression of retinopathy of prematurity and fluctuation in blood gas tension.and fluctuation in blood gas tension. N=18(VLBW);GW50天。监测TcPO2，PaO2，PaCO2-8W。TcPO2 or = 100 mm HgTcPO2 30 mm Hg血气动脉氧分压的大范围波动促使ROP发展。Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1993 Mar;231(3):151-6. 血氧水平的影响临床上应避免高氧和持续的低氧血症。尚未确定PaO2的上限，持续氧疗的安全时间。美国儿科学会：PaO2。SpO295%-96%-PaO28-10kPa。SpO290%-91%。报警：95%-96%SpO2不能代替PaO2。ROP发生的相关因素视网膜血液灌注PDA影响、多巴胺的影响。Br J Ophthalmol, 1999, 83:425-428输血成人与新生儿有不同的氧离曲线。成人的血红蛋白供给早产儿视网膜更多氧。需要输血的早产儿全身状况更差。Acta Pediatr Scand, 1981,70:537-539Dopamine use is an indicator for the development of threshold retinopathy of prematurity 41例，BW1000g；18/41,用多巴胺。12/18（67%）ROP阈值病变。39%需要激光治疗。未用多巴胺，3/23（13%）ROP阈值病变。4%需要激光治疗。(P=0.001)Logistic分析：多巴胺：OR=119.88,p=0.0061胎龄：OR=0.061,p=0.0043Br J Ophthalmol 1999;83:425-428 Associationofcandidemiaandretinopathyofprematurityinverylowbirthweightinfantsn=46有真菌菌血症无真菌菌血症ROP43（93.5%）39(84.8%)阈值病变24(52.5%）11(23.9%)视网膜脱离10(41.7%)2(18.2%)机制：(1)刺激循环中白细胞产生炎性细胞因子(2)刺激视网膜血管内皮细胞产生血管生成因子。Ophthalmology,2002,109:80-84早产儿的转运生后1分钟复苏影响其存活率及存活质量在没有条件救治或救治条件尚未成熟的医院应该尽早实行宫内转院。高危妊娠难以预测，早产儿转运同样是降低早产儿病死率的重要环节。早产儿的转运被动转运 由当地医院或家长转送，无急救设备、缺乏保暖和监测，往往导致病情恶化，给抢救带来困难，预后不良。 主动转运 流动的NICU的双程转运系统，具备急救技术和训练有素人员，更有效地现场复苏急救和途中处理，在危重儿生命的最初阶段就得到及时和序贯的治疗。早产儿的转运区域性的三级转诊系统对于保障母婴健康起到至关重要的作用。呼吁卫生行政部门尽快建立和规范区域性的三级转诊系统。早产儿管理的医学模式生物医学医学心理社会扶触喂养姿势听觉、视觉一个国家，一个地区的医疗水平和经济发展水平，乃至家长、家庭对早产儿的信心和关心程度对早产儿的预后均会产生重要的影响。医务人员的责任重大，我们不仅要在疾病的治疗上精益求精，在保证医疗质量的前提下，尽量减少花费。 还要帮助早产儿的家长树立信心， 增加爱心和耐心。早产儿的预后 胎龄胎龄2525周周 BW900 BW900克克