中国缺血性中国缺血性卒中和卒中和TIA二级预防指南二级预防指南2010解读解读重庆医科大学附属第一医院神内科重庆医科大学附属第一医院神内科魏有东魏有东中国缺血性卒中tia二级预防指南解读WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.BinJiang,etal.Stroke.2006;37:63-68。年龄校正的发病率（/10万人年）北京长沙上海13576.1150020406080100120140160每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国印度俄罗斯1657751050100150200中国是全球卒中的第一大国中国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人中国缺血性卒中tia二级预防指南解读充满挑战的2010年：中国脑血管病复发率持续攀升中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（） 高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国是脑卒中中国是脑卒中复发率复发率最高的国家之一最高的国家之一中国卒中复发率更中国卒中复发率更以平均每年以平均每年7.6%的速度递增的速度递增中国缺血性卒中tia二级预防指南解读与时俱进，首版与时俱进，首版中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/短暂性短暂性脑缺血发作二级预防指南脑缺血发作二级预防指南 2010 出台出台中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602005脑血管病指南脑血管病指南2010缺血性卒中二级预防指南缺血性卒中二级预防指南卒中二级预防形势严峻卒中二级预防形势严峻更多循证医学证据更多循证医学证据中国缺血性卒中tia二级预防指南解读亮点亮点与05版脑血管病指南相比，新指南的亮点是什么？循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始二级预防应从急性期就开始严格按危险分层采用合适的治疗方案严格按危险分层采用合适的治疗方案中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.新指南新指南 核心原则！核心原则！中国缺血性卒中tia二级预防指南解读脑卒中患者常有多重危险因素0+1RF10%2个RF30%3个RF30%4个RF20%5个RF10%l相当比例的缺血性脑卒中患者伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体478例缺血性卒中患者的危险因素分析 RF：危险因素中国缺血性卒中tia二级预防指南解读缺血性脑卒中和TIA复发相关危险因素可预防：高血压糖尿病血脂异常心脏病高半胱氨酸血症吸烟酗酒肥胖抑郁不良生活方式危险因素危险因素不可预防：年龄性别种族卒中和TIA病史卒中和TIA家族史Goldstein LB, et al. Stroke. 2001;32:280-299. CAD=coronary artery disease; TIA=transient ischemic attack; CHD=coronary heart disease中国缺血性卒中tia二级预防指南解读有有过卒中史患者的再卒中史患者的再发风险明明显高于高于仅有危有危险因素的患者因素的患者REACHRegistry:3yearfollow-updata2008ESCinGerman随访随访1 1年和年和3 3年的心血管死亡，非致死性心梗年的心血管死亡，非致死性心梗/ /卒中和住院率的累计事件发生率卒中和住院率的累计事件发生率仅有多重危险因素仅有多重危险因素仅有多重危险因素仅有多重危险因素卒中史患者卒中史患者卒中史患者卒中史患者心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率中国缺血性卒中tia二级预防指南解读二级预防应该从急性期就开始实施目目 的的l为预防缺血性卒中/TIA事件复发提供二级预防循证医学建议l此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考中国缺血性卒中tia二级预防指南解读推荐目录l危险因素的控制l心源性栓塞的抗栓治疗l非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗l其他特殊情况下脑卒中的治疗中国缺血性卒中tia二级预防指南解读危险因素高血压中国缺血性卒中tia二级预防指南解读血压升高与卒中密切关系收缩压每增加10mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%舒张压每增加5 mmHg，脑卒中发病相对危险增加46%10mmHg49%5mmHg46%中国缺血性卒中tia二级预防指南解读知晓人数知晓人数53005300万万1.071.07亿患病亿患病不知道不知道治疗未控制治疗未控制有效控制有效控制知道未治疗知道未治疗2002年中国居民营养与健康状况调查我国人群高血压控制率堪忧中国缺血性卒中tia二级预防指南解读高血压推荐意见l对于缺血性脑卒中和对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，级推荐，A级证据级证据）。）。l在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，下，降压目标一般应该达到降压目标一般应该达到140/90 mmHg，理想应，理想应达到达到130/80 mmHg（级推荐，级推荐，B级证据级证据）l降压治疗预防脑卒中和降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要复发的益处主要来自于降来自于降压本身（压本身（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）。l建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推级推荐，荐，B级证据级证据）。）。l具体药物的选择和联合方案应个体化具体药物的选择和联合方案应个体化。中国缺血性卒中tia二级预防指南解读降压药物联合应用的AB/CD规则55岁55岁第1步用A（或B）C或D第2步用A（或B）+C或D第3步用A（或B）+C+D第4步加-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂 A、B、C、D的含义的含义：A：ACEI或ARB（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）。ARB类推荐药物：替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦；ACEI类推荐药物：贝那普利、依那普利、卡托普利；B：-阻滞剂。推荐：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔；C:钙通道阻滞剂。推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平；D:利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。AS：A-指阿司匹林；S指他汀类调脂药。注意：涉及B（-受体阻滞剂）和D（利尿剂）的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。美国高血压全国联合委员会（简称美国高血压全国联合委员会（简称JNC）中国缺血性卒中tia二级预防指南解读危险因素糖尿病中国缺血性卒中tia二级预防指南解读高血糖是卒中复发的独立危险因素5年内卒中复发危险比（HR）WilterdinkJL,EastoJD.ArchNeurol,1992,49(8):857863.回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示：合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。中国缺血性卒中tia二级预防指南解读强化治疗组事件(%/yr)标准治疗组事件(%/yr)HR(95%CI)P值主要终点208(1.87)237(2.09)0.88(0.73-1.06)0.20总死亡150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55心血管死亡60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74非致死性MI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25非致死性卒中34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.96)0.03所有卒中36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究：主要和次要终点研究：主要和次要终点强化血压控制对2型糖尿病患者心血管事件的影响：控制糖尿病患者心血管危险行动控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)血压试验中国缺血性卒中tia二级预防指南解读ACCORD研究：强化降糖治疗显著降低卒中发生率非致死性卒中非致死性卒中所有卒中所有卒中HR = 0.6395% CI (0.41-0.96)HR = 0.5995% CI (0.39-0.89)发发生生事事件件的的患患者者 (%)发发生生事事件件的的患患者者 (%)随机分组后年份随机分组后年份P=0.03P=0.01随机分组后年份随机分组后年份中国缺血性卒中tia二级预防指南解读累计风险(%)年012344.75安慰剂127例事件阿托伐他汀83例事件阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)主要终点相对风险降低相对风险降低37%(95%CI,1752)37%(95%CI,1752)P=0.001P=0.0011410142813511392安慰剂阿托伐他汀1306136110221074651694305328ColhounHMetal.Lancet2004;364:685-69637% 37% 主要终点包括卒中在内的主要心血管事件中国缺血性卒中tia二级预防指南解读糖尿病推荐意见l血糖控制对血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（中复发有关（I级推荐，级推荐，A级证据级证据）l糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mmHg以下以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，级推荐，A级级证据证据）。）。l在严格控制血糖、血压的基础上在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险降低脑卒中的风险（I级推荐，级推荐，A级证据级证据）中国缺血性卒中tia二级预防指南解读危险因素脂代谢异常中国缺血性卒中tia二级预防指南解读血脂即血液中存在的脂质，是维持人体机能不可缺少的物资。血脂家族有四兄弟。三位哥哥是TC、TG和LDLc，他们自身都是有用的，可是其数量一增多，就变得游手好闲，堵塞血管内的交通，导致动脉粥样硬化、冠心病、脑中风、心肌梗死等心脑血管疾病，成为坏哥哥。 弟弟HDLc 是好的，其数量增多后，会自动承当起疏导血管内交通的职责，阻止动脉粥样硬化的发生。中国缺血性卒中tia二级预防指南解读血脂意义判定血清TC血清LDL血清HDL血清TGmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L合适5.21.045.723.64-1.70(220mg/dl)(140mg/dl)-(150mg/dl)减低： 0.9 (35mg/dl)中国缺血性卒中tia二级预防指南解读血脂与健康密切相关。在我国血脂异常人群高达1.6亿。在人口死因构成中，心脑血管疾病高居首位，每年新增心脑血管疾病患者达200多万人。心脑血管疾病的病理基础是动脉粥样硬化。与高血压、糖尿病等导致动脉粥样硬化的风险因素相比，血脂异常的危害性更大。其中TC是主犯，TG是从犯。研究发现，一个人血液中的总胆固醇水平增加1%，其心肌梗死的发病和死亡风险就会增加2%。中国缺血性卒中tia二级预防指南解读随着胆固醇水平升高,卒中风险显著增加IntJEpidemiol.2003;32:563-572亚太地区亚太地区29项前瞻性研究荟萃分析项前瞻性研究荟萃分析 ： 在冠心病人群中，随着在冠心病人群中，随着TC水平增高，缺血性卒中危险也增加水平增高，缺血性卒中危险也增加 TC每增加每增加1mmol/L，CAD人群缺血性卒中危险增加人群缺血性卒中危险增加25缺血性卒中危险比率总胆固醇水平(mmol/L)4.55.05.56.06.50.81.01.21.4中国缺血性卒中tia二级预防指南解读胆固醇水平与缺血性卒中相关性较大胆固醇水平与缺血性卒中相关性较大160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2) 280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)00.51.01.52.02.53.0缺血性卒中死亡相对危险350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.中国缺血性卒中tia二级预防指南解读阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg/ 天天安慰剂安慰剂540个主要终点事件个主要终点事件平均随访5年入选患者入选患者全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C100mg/dl并190mg/dl积极降胆固醇预防卒中再发4732名患者双盲阶段主要终点致死或非致死脑卒中TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395SPARCL：研究设计中国缺血性卒中tia二级预防指南解读SPARCL：主要终点随机分组后时间（年）1612840致死或非致死卒中(%)0123456安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.致死或非致死卒中16中国缺血性卒中tia二级预防指南解读23*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整随机分组后时间（年）123456252015105卒中或TIA(%)0安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P40%所需剂量所需剂量(强化剂量强化剂量) Law MR. BMJ 2003:326;1-7164项临床试验中他汀类药物降脂疗效对比，治疗组项临床试验中他汀类药物降脂疗效对比，治疗组24,000人，安慰剂组人，安慰剂组14,000人人剂量阿伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg20mg43%40mg49%80mg55%42%45%中国缺血性卒中tia二级预防指南解读美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗降脂治疗650例患者，例患者，57例（例（8.8%）给予降脂治疗）给予降脂治疗其中其中90.9%使用他汀类药物使用他汀类药物结果：结果：降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组90天死亡率低于对照组天死亡率低于对照组Mitchell S.V. Elkind, Alexander C. Flint, Robert R. Sciacca et al.Lipid-lowering agent use at ischemic stroke onset is associated with decreased mortality. Neurology 2005;65:253-258他汀用药时机：他汀用药时机：The sooner, the betterThe sooner, the better提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性IS有保护作用，有保护作用，改善急性缺血性卒中的预后改善急性缺血性卒中的预后急性期使用他汀的证据急性期使用他汀的证据中国缺血性卒中tia二级预防指南解读急性期使用他汀不仅改善预后，而且急性期使用他汀不仅改善预后，而且提高治疗依从性提高治疗依从性提高他汀类药物治疗的依从性，是提高卒中一提高他汀类药物治疗的依从性，是提高卒中一级预防和二级预防质量的关键级预防和二级预防质量的关键研究表明，患者入院即开始他汀治疗，可以显研究表明，患者入院即开始他汀治疗，可以显著提高出院后著提高出院后6个月他汀服用依从性个月他汀服用依从性3倍之多倍之多入院即开始他汀治疗，是缩小指南与实践之间入院即开始他汀治疗，是缩小指南与实践之间差距的有效手段差距的有效手段In Hospital Initiation of Lipid-Lowering Therapy After Coronary Intervention as a Predictor of Long-term Unilization. Herbert D. Aronowk Gian M. Novaro, Michael S. Lauer. Et al. Arch Intern Med,2003;163:2576-2582中国缺血性卒中tia二级预防指南解读长期强化降脂给病人带来更大的获益长期强化降脂给病人带来更大的获益58项他汀临床试验：治疗组项他汀临床试验：治疗组n76,359；安慰剂组；安慰剂组n71,962Law MR. BMJ, 2003;326:1423中国缺血性卒中tia二级预防指南解读美国脂质学会（美国脂质学会（NLA）他汀他汀安全性评估安全性评估工作组报告工作组报告2006年年4月月中国缺血性卒中tia二级预防指南解读 他汀治疗100,000病人年的发生率获益通过通过2级预防免于死亡的人数级预防免于死亡的人数360风险通过连续随访通过连续随访ALT/AST 3倍倍正常上限的人数正常上限的人数110肝功能衰竭人数肝功能衰竭人数0.1 - 0.5他汀治疗的肝脏毒性他汀治疗的肝脏毒性 结论：结论：肝功能衰竭的发生率，使用他汀者与普通人群相似肝功能衰竭的发生率，使用他汀者与普通人群相似在已上市的他汀中，严重肝毒性事件少见在已上市的他汀中，严重肝毒性事件少见接受他汀治疗者应考虑常规监测肝功能接受他汀治疗者应考虑常规监测肝功能Jacobson TA. Am J Cardiol. 2006;97(suppl)7:89C-94C 中国缺血性卒中tia二级预防指南解读ALT升高与升高与 LDL-C 降幅有关降幅有关Jacobson TA. Am J Cardiol. 2006;97:44C-51C 0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C 降低百分比降低百分比(%)ALT 3 ULN的患者百分比的患者百分比氟伐他汀氟伐他汀 (20-80 mg)洛伐他汀洛伐他汀 (20-80 mg)辛伐他汀辛伐他汀 (40-80 mg)阿托伐他汀阿托伐他汀 (10-80 mg)03年年12月份更新的数据库月份更新的数据库中国缺血性卒中tia二级预防指南解读美国每百万处方的报告率美国每百万处方的报告率*出版物、期刊和自发报告出版物、期刊和自发报告*根据美国根据美国FDA不良事件报告系统和不良事件报告系统和IMS2003年年2月的处方统计计算得出月的处方统计计算得出2001年年9月月1日后收到的西立伐他汀的事件报告，不计算在内日后收到的西立伐他汀的事件报告，不计算在内横纹肌溶解的报告率横纹肌溶解的报告率(美国报告率美国报告率*)03/9908/9909/9902/0003/0008/0009/0002/0103/0108/0109/0102/0203/0208/0209/0202/03西立伐他汀西立伐他汀总的他汀类总的他汀类( (包括西立伐包括西立伐) )洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀总的他汀类总的他汀类( (不包括西立伐不包括西立伐) )阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀020406080100120140160180他汀与肌毒性他汀与肌毒性中国缺血性卒中tia二级预防指南解读0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C 降低幅度降低幅度, %CK 10 ULN的发生率的发生率, %西立伐他汀西立伐他汀 (0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg)普伐他汀普伐他汀 (20, 40 mg)阿托伐他汀阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80 mg)辛伐他汀辛伐他汀 (40, 80 mg)2535455565Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92:23K-29KLDL-C降低幅度与降低幅度与CK水平增高的发生水平增高的发生率率中国缺血性卒中tia二级预防指南解读肌酶意义与肌病预防肌酶意义与肌病预防不一定要测定基线不一定要测定基线CKCK，肌病易感性患者强烈推荐基线，肌病易感性患者强烈推荐基线CKCK测定测定若患者肌肉症状不可耐受，不管若患者肌肉症状不可耐受，不管CKCK水平如何，应停用水平如何，应停用他汀。症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及他汀。症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量同一剂量或较低剂量若症状可以耐受，若症状可以耐受，CKCK正常或轻度升高正常或轻度升高( (5ULN)5ULN)，可继，可继续他汀治疗续他汀治疗( (维持原剂量或减量维持原剂量或减量) )。如。如CKCK中度或明显升中度或明显升高，则停用他汀高，则停用他汀发生横纹肌溶解患者，应停止他汀治疗。一旦恢复，发生横纹肌溶解患者，应停止他汀治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险应重新仔细考虑他汀治疗的风险- -获益情况获益情况中国缺血性卒中tia二级预防指南解读基于SPARCL研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群2006卒中二级预防指南卒中二级预防指南卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C150mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(Class,LevelC)和他汀治疗(Class,LevelA)二级预防：二级预防：非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class,LevelA)CerebrovascDis2008;25:457507欧洲卒中组织中国缺血性卒中tia二级预防指南解读临床描述临床描述危险分层危险分层启动他汀启动他汀的的LDL-C他汀治他汀治疗方案疗方案LDL-C目标值目标值缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下任一，属于以下任一种情况：种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动立即启动强化强化降脂降脂缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴以下任一危，伴以下任一危险因素：险因素：糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征未戒断吸烟未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl） 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准标准降脂降脂40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.07 mmol/L,应将应将LDL降至降至2. 07 mmol/L以下以下或使或使LDL下降幅度下降幅度40%（I级推荐级推荐,A级证据级证据）。）。l对有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓对有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，患者，推荐尽早启动强推荐尽早启动强化他汀类药物治疗化他汀类药物治疗，建议目标，建议目标LDL 40%（级推荐级推荐,C级证据级证据）。）。中国缺血性卒中tia二级预防指南解读脂代谢异常推荐意见(2)l长期使用他汀类药物总体上是安全的长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药。他汀类药物治疗前及治疗中，应物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛定期监测肌痛等临床症状等临床症状及及肝酶、肌酶变化肝酶、肌酶变化，如出现监测指标持续异常并，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应排除其他影响因素，应减量或停药减量或停药观察（供参考：观察（供参考：肝酶肝酶3倍正常上限，肌酶倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观倍正常上限时停药观察察(I级推荐，级推荐，A级证据级证据）l对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（级推荐，级推荐，B级证据级证据）中国缺血性卒中tia二级预防指南解读推荐目录l危险因素的控制l心源性栓塞的抗栓治疗l非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗l其他特殊情况下脑卒中的治疗中国缺血性卒中tia二级预防指南解读心源性栓塞的抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗心肌病与心肌病与心力衰竭心力衰竭瓣膜性瓣膜性心脏病心脏病房颤房颤急性心肌梗死急性心肌梗死和左心室血栓和左心室血栓中国缺血性卒中tia二级预防指南解读阿司匹林氯吡格雷房颤氯吡格雷试验(ACTIVEW)入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林氯吡格雷VS.华法林主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同2005年9月提前中止AHA 2005，Dallas中国缺血性卒中tia二级预防指南解读房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄年龄 危险因素危险因素 建议建议 75岁岁 所有病人所有病人 华法林华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林林Chest2004;126;429-456以一言蔽之以一言蔽之: 65: 65岁以下无危险因素者不用岁以下无危险因素者不用, ,其余均用其余均用中国缺血性卒中tia二级预防指南解读心房颤动推荐意见：l对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0（I级推荐，A级证据）l对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）中国缺血性卒中tia二级预防指南解读急性心肌梗死和左心室血栓推荐意见：l急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75325mg/d（I级推荐，A级证据）l对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.03.0（级推荐，B级证据）中国缺血性卒中tia二级预防指南解读瓣膜性心脏病推荐意见：l对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.03.0（级推荐，C级证据）。l对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（级推荐，C级证据）l对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（级推荐，C级证据）中国缺血性卒中tia二级预防指南解读心肌病与心力衰竭推荐意见：l对有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.03.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（级推荐，C级证据）l对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（级推荐，C级证据）中国缺血性卒中tia二级预防指南解读推荐目录l危险因素的控制l心源性栓塞的抗栓治疗l非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗l其他特殊情况下脑卒中的治疗中国缺血性卒中tia二级预防指南解读非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗l定义：非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和TIAl二级预防用药抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫新型抗血小板药物抗凝药物华法林中国缺血性卒中tia二级预防指南解读70中国缺血性卒中tia二级预防指南解读PRoFESS试验：氯吡格雷vs阿司匹林+双密达莫对再发脑卒中的影响NEnglJMed2008;359.(10.1056/NEJMoa0805002)71中国缺血性卒中tia二级预防指南解读NEnglJMed2008;359.(10.1056/NEJMoa0805002)PRoFESS试验：氯吡格雷vs阿司匹林+双密达莫对再发脑卒中的影响72中国缺血性卒中tia二级预防指南解读抗血小板药物推荐意见l除少数情况需要抗凝治疗，建议大多数患者接受抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）l抗血小板药物的选择以单药为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）l不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐,A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。中国缺血性卒中tia二级预防指南解读抗凝药物推荐意见l对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）l非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成等（级推荐，D级证据）。中国缺血性卒中tia二级预防指南解读推荐目录l危险因素的控制l心源性栓塞的抗栓治疗l非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗l其他特殊情况下脑卒中的治疗中国缺血性卒中tia二级预防指南解读5522例血管疾病或糖尿病患者随机分为叶酸（2.5mg），维生素B6（50mg）和维生素B12（1mg）组和安慰剂组治疗5年HOPE2Investigators.NEJM2006;354:1567-1577叶酸和维生素叶酸和维生素B：二级预防：二级预防HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)-2研究补充叶酸和维生素B无益处中国缺血性卒中tia二级预防指南解读叶酸和维生素叶酸和维生素B：二级预防：二级预防TooleJFetal.JAMA.2004;291:565-575VitaminInterventionforStrokePrevention(VISP)试验高剂量维生素维生素B625mg；维生素B120.4mg；叶酸2.5mg低剂量维生素维生素B60.2mg,维生素B120.006mg；叶酸0.02mg治疗组*主要终点：脑梗塞复合终点*次要终点：心血管疾病事件冠脉事件3680例既往有卒中史患者随机分为高剂量维生素组或低剂量维生素组，随访2年复合维生素治疗降低同型半胱氨酸水平对心血管有益中国缺血性卒中tia二级预防指南解读高同型半胱氨酸血症推荐意见l缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平16mol/L），每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（级推荐，B级证据）l我们课题组研究显示：CVD、VD、AD患者均存在Hcy升高，且与病情严重程度呈正相关。中国缺血性卒中tia二级预防指南解读总结l中国作为卒中第一大国应做好缺血性卒中/TIA的二级预防工作l应该积极控制高血压、高血糖、高血脂等危险因素,预防卒中再发l他汀是预防卒中复发非常有效的治疗措施l不管是心源性还是非心源性栓塞引起的缺血性卒中都应该积极进行抗栓治疗预防卒中再发中国缺血性卒中tia二级预防指南解读谢谢中国缺血性卒中tia二级预防指南解读81 动脉粥样硬化动脉粥样硬化: : 进展性系统性疾病进展性系统性疾病CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR. N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成LDL-C进入内皮是整个链条的开始，进入内皮是整个链条的开始，LDL-C是动脉粥样硬化的启动因子是动脉粥样硬化的启动因子中国缺血性卒中tia二级预防指南解读