品質改善成本效益TQIP對外科預防性抗生素使用之影響國泰綜合醫院 黃清水副院長1Model of a National Health SystemHealth ResultManagementOrganizationEconomicsupportResourcesServices deliveryHealth Needs2Limited Medical Resourcesvs.Optimal Healthcare Quality3Low Cost vs High Effectiveness= Cost-effective(The relationship between achieving certain objectives and consumption of resources， costs vs outcomes)4Efficacy vs Effectiveness Efficacy is a measure of the extent to which objectives (result, cure) are achieved in real practice settings. Effectiveness concerns generalizability of results of treatment.5Healthcare Cost as % of GNP13.4% - 13.7%(5.4% Taiwan)6US Healthcare Cost in $1.491 TrillionPredicted increase of 10% in 2000 2.2 Trillion by 20087Cost-EffectivenessCLIENTPROVIDERPAYERSOCIETY8Cost of Surgical OperationsnExpendable suppliesnInstrumentsnEquipmentnImplantsnFacility CostnEmployeesnPre-op testing9Expendable suppliesnLaparotomy packagenGown, gloves and towelsnPrepnEKG and oxygen finger padsnAnesthesia gases and masksnLocal anesthesia and antibiotics10Medical (Year 2000)nHospital 40%nProfessional 42%nPharmacy 18%(25% Taiwan)11Full Time EmployeenReceptionistnPreop nursenCirculating nursenSurgical technRecovery room nursenOR supervisornCOO facility- $22/hr for 9-9/5hrs for each casen $209/hr. for every case12品質成本n預防性成本：教育訓練, 資格認定, 指標建立, 治療共識n評鑑成本：定期監測, 稽核,滿意度調查n內部失敗成本： 執行前或執行中失敗之成本n外部失敗成本：錯誤導致醫療糾紛與賠償13Effectiveness-Outcome measurementn病人方面：Audit of patient outcomes(併發症,死亡率,住院日,病假日,回復工作能力,生活品質,長期結果,再發率,存活率)n第三付費者：健保支出14TQIP對外科預防性抗生素使用之影響n抗生素費用是全院藥品費用支出之大宗n合理使用抗生素可避免藥物副作用n89年衛生署提出本院清淨手術抗生素之使用量偏高n院內缺乏系統性收集外科預防性抗生素使用指標15設定目標n合理化外科預防性抗生素之使用不影響外科病患感染率為前提下掌握使用時效降低抗生素使用量16方 法立意取樣：TQIP II b ：CABG、THR、TKH、ATH、APP. 五種術式收案對象之預防性抗生素使用對象：醫療服務提供者方法：Cost / Effect iveness ratio17成本效益指標n使用量 使用費用使用時間（過程）院內感染率（結果）平均住院天數（結果）Independent t-test18分科檢討改善n修正工作流程，例:n術前預防性抗生素改至手術室施打 (心臟外科優先，再推廣至他科)n醫師準時上刀(配合醫品圈) ，訂出賞罰規則n以婦產科為例n參考文獻，依據數據，全力溝通n原有CQI團隊共識n主治醫師會議修正臨床路徑19資訊公開適時回饋n醫品會議n檢視每季趨勢n比較世界、台灣、同等級醫院n檢討異常值，相關科部提出說明n科主任會議:公開資訊、共同協商改進n提供科部相關指標書面資料n全院業務會議:加強共識20使用量的降低nTKR、THR、CABG、APP、ATH各術式抗生素使用量與費用曲線圖各術式抗生素使用量年度比較各術式抗生素費用年度比較 t-test 得到的p-value21改善情況TKR抗生素之使用季別加入TQIP使用支數金額22TKR抗生素使用量同期比較季別支 數/人次23TKR抗生素費用同期比較季別元/人次24TKR抗生素使用量25TKR抗生素費用26改善情況THR抗生素之使用季別加入TQIP使用支數金額27THR抗生素使用量同期比較季別支 數/人次28THR抗生素費用同期比較季別元/人次29THR抗生素使用量30THR抗生素費用31改善情況CABG抗生素之使用季別加入TQIP使用支數金額32CABG抗生素使用量同期比較季別支 數/人次33CABG抗生素費用同期比較季別元/人次34CABG抗生素使用量35CABG抗生素費用36改善情況APP抗生素之使用季別加入TQIP使用支數金額37APP抗生素使用量同期比較季別支 數/人次38APP抗生素費用同期比較季別元/人次39APP抗生素使用量p.01 p.0540APP抗生素費用p.0141改善情況ATH抗生素之使用季別加入TQIP使用支數金額42ATH抗生素使用量同期比較季別支 數/人次43ATH抗生素費用同期比較季別元/人次44改善成效使用時間n掌握使用時效n劃刀前30分鐘內之預防性抗生素使用情況n劃刀前2小時之預防性抗生素使用情況n使用期限 24小時nTKR nTHRnCABGnAPPnATH45百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Knee Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(8/18)(8/26)(13/31)(13/20)(13/25)46百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Hip Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(5/15)(3/20)(7/26)(10/30)(6/26)47百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-CABG Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(5/22)(12/36)(3/15)(4/25)(7/28)48百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Appendectomy Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(9/79)(5/104)(3/101)(6/70)(5/68)49百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Abdominal Hysterectomy Surgical Prophylaxis Within 30 minutes Prior to Incision (2001q1)(33/57)(43/57)(50/68)(34/36)(34/43)50百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Knee Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(17/22)(17/18)(25/26)(27/31)(20/20)(24/25)51百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Hip Arthroplasty Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(18/22)(12/15)(19/20)(21/26)(30/30)(22/26)52百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-CABG Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(31/33)(21/22)(35/36)(15/15)(25/25)(28/28)53百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Appendectomy Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(80/87)(67/79)(92/104)(88/101)(61/68)(68/70)54百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Abdominal Hysterectomy Surgical Prophylaxis Within 2 hours Prior to Incision(50/57)(73/74)(50/57)(67/68)(35/36)(43/45)55百百分分比比II-b: Surgical ProphylaxisRate-Abdominal Hysterectomy Surgical Prophylaxis for 24 hours or less (2001q1)(17/57)(53/57)(51/58)(34/36)(40/45)56改善成效感染率n全院院內感染率n各種院內感染率n各術式相關院內感染率nTKR nTHRnCABGnAPPnATH57改善成效每季全院院內感染率季別58改善成效每季各手術式感染率(BSI、SSI、UTI、LRI)季別百分比59改善成效平均住院天數天數60n院內感染率確無顯著差異n成效n使用時效改進排序：ATH、TKR、THR、CABG、APP.n使用量減少情況： Cost= Cost1-Cost2 APP. (-2500) ATH (-800) CABG (-10000) TKR (-3500) THR (-6800) 結果61成本效益分析CostTQIP年費人事成本未增加教育訓練成本未增加 Effectiveness感染率無顯著差異平均抗生素使用量下降平均抗生素使用費用下降平均住院天數下降Cost / Effectiveness Ratio62成本效益分析CostTQIP年費人事成本未增加教育訓練成本未增加 Effectiveness感染率無顯著差異平均抗生素使用量下降平均抗生素使用費用下降平均住院天數下降Cost / Effectiveness Ratio63結論與建議n標準化手術成本，多了解我們正在使用何種抗生素，為何使用，結果為何n具信效度之監測是品管的根本n持續性、系統性監測可提昇品質並降低成本n實證醫學是降低疑慮，提升臨床照護品質之最大助力64敬請指教65