脑动脉狭窄介入治疗北京天坛医院放射科姜卫剑StrokeIschemicHemorrhagicThrombusEmbolusAnteriorterritoryPosteriorterritoryCardiacSources15%-30%Cervial-cranialvessels颅外：颅外：1、椎动脉开口、椎动脉开口2、颈内动脉起始、颈内动脉起始颅内：颅内：1、椎动脉远端、椎动脉远端 椎基底交界椎基底交界 基底动脉基底动脉 2、ICA虹吸段虹吸段 MCA主干主干最易发生最易发生脑动脉脑动脉粥样硬化狭窄粥样硬化狭窄的部位的部位高血压糖尿病危险因素黑种人中国人亚洲人女性年轻白种人男性年龄大血管内治疗-相关造影知识1、ICA分段 *ACA分段 * MCA分段2、椎动脉分段 *椎基底动脉解剖 *PCA分段3、颅内动脉交通 *WILLIS动脉环 *ICA与VBA交通 *ICA与ECA交通 *软脑膜侧支交通4、脑动脉栓塞的表现 血管内治疗-相关的知识n颈内动脉起始段狭窄易发生栓子脱落n颈总动脉开口部狭窄，溃疡斑块较少n椎动脉开口部狭窄，决定内支架治疗时，应分析该段的形态学特征n颅内动脉“脆弱”n颅外段脑动脉治疗时，应充分了解颅内段有无合并存在的串联的严重狭窄n“渊源”动脉闭塞后，其它动脉狭窄成形术的价值n颅内动脉成形术的原则血管内治疗-相关的技巧和经验n熟悉多种微导管和微导丝并熟练应用n熟悉多种导引导管并熟练应用n熟悉多种PTA导管包括颅内PTA导管并熟练应用n熟悉多种内支架并熟练应用n熟悉多种脑保护措施并熟练应用n熟练掌握急诊脑溶栓技术n熟练掌握并发症的预防和处理颅颅 外外 脑脑 动动 脉脉 成成 形形 术术适适应应证证：有脑缺血症状或栓塞事件的 弓 上 动 脉 狭 窄*脑 血 管 供 血 不 足: 级 :无 神 经 学 症 状 级 :短 暂 神 经 学 症 状 级 :进 行 性 神 经 缺 损 级 :持 续 性 神 经 缺 损禁忌证：禁忌证：合并血栓（无脑保护措施）Ehlers-Danlos syndrome造影禁忌证6W内卒中局部血管扩张侧支血供CBF动脉进行性狭窄CBF术术前前评评价价临床和神经学检查多普勒超声检查脑CT和MRIHMPAO-SPECT狭窄段血栓检查111In-血小板核素检查动脉造影（DSA）乙酰唑胺激发试验Acetazolamide challenge testn临床价值： 评价脑血管储备和侧支循环是否充足。用于血管重建术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。n评价方法： 先进行基础CBF检查，然后静注乙酰唑胺1.0gm,15-20min后重复CBF检查,比较区域性的CBF变化(血流重分配)。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础CBF时可不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够的侧支，区域性的CBF无变化；若侧支不足，则有明显的区域性CBF减少，为激发试验异常。药物准备n注射用水n非离子型造影剂n溶栓药物（UK）n抗凝药物（肝素）n抗痉挛药物（硝酸甘油、尼莫的平）n抗高血压药物n抗血小板药物（abciximab）n阿托品ICA-OICA-O动脉粥样硬化动脉粥样硬化狭窄的自然狭窄的自然病程病程狭窄狭窄=75%=75%卒中危险：卒中危险：2%-5% /年年溃疡斑块溃疡斑块卒中危险：卒中危险：7.5% /年年无症状性颈内动脉狭窄无症状性颈内动脉狭窄:VACSG:1993年, 444 men, 50%, 4年1组药物治疗, 另1组外科治疗药物治疗组: 同侧卒中 9.4% ( 2.3%/年) 同侧神经事件 20.6%(5.1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4.5年 同侧卒中 5.7%(1.2%/年)症状性颈内动脉狭窄症状性颈内动脉狭窄:ECST:狭窄70%-99%,药物治疗,3年同侧卒中: 16.8%(5.6%/年)Denis .et al:重度狭窄发生TIAs者 同侧卒中: 13%, 第1年 1 / 3, 头5年NASCET:狭窄70%-99%, 2年 药物治疗药物治疗 外科治疗外科治疗卒中: 26% 9% 13%/年 4.5%/年ICA-OICA-O动脉粥样硬化动脉粥样硬化狭窄的自然狭窄的自然病程病程NASCET亚组分析亚组分析(659例例)适应证：适应证：直径狭窄率直径狭窄率70%禁忌证禁忌证: :慢性完全闭塞慢性完全闭塞动脉严重扭曲动脉严重扭曲动脉严重钙化动脉严重钙化6W内卒中内卒中 合并血栓或斑块易合并血栓或斑块易 脱落而又无脑保护脱落而又无脑保护颅外颅外颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄血管内治疗血管内治疗ICA-O狭窄狭窄血管内治疗血管内治疗脑保护技术脑保护技术药物保护药物保护:Nimodipine60mg术前机械保护机械保护支架直接植入临时性血流阻断颈内动脉滤器颈内动脉成形术并发症n内膜切割n栓塞n心动过缓、低血压n痉挛n血肿n球囊成形时发生脑缺血症状n再狭窄（Probucol） 颈动脉内支架植入术成功率及并发症 操 作 轻微 作者 病例 成功 支架数 致死率 致病率 并发症 Mathias4242(100.0%)42004.8%Diethrich117109(93.2%)12801.8%11.7%Iyer110107(97.3%)1211(0.9%)2.7%8.2%Theron936960002.9%合计362327(95.1%）3971(0.3%)1.4%7.5%左颈总动脉成形术n狭窄通常位于开口部n溃疡斑块少见n除了动脉硬化外，大动脉炎是主要原因n可以直接进行治疗，而不采用机械保护措施n可以采用经股动脉途径，亦可经颈动脉途径n严重狭窄时，导丝通过病变处有一定困难锁骨下动脉成形术n适应证：锁骨下动脉窃血（典型表现是发作性头晕、复视、口周麻木、视物模糊、恶心，可以有不同程度的单侧或双侧无力，病侧上肢活动可加重或诱发症状）n锁骨下动脉的狭窄程度与症状无关n症状与窃血有关，但有窃血未必出现症状n外科或成形术重建合适的血流，多数有效，但亦有症状不能缓解者锁骨下动脉成形术n椎动脉保护措施：1、椎动脉呈逆向血流时，可直接进行PTA和STENT2、椎动脉呈前向血流时，应采用保护措施1）上肢血管扩张：上肢动脉内灌注硝酸甘油（100-200g）或用血压压力带加压到高于收缩压维持数分钟，然后放气。2）球囊保护法：血流控制导引导管、球囊微导管、椎动脉保护下的UK预治疗椎动脉开口部成形术n适应证：椎动脉狭窄导致的椎基底动脉供血不足（通常为孤立性后颅窝）或栓塞事件n狭窄的严重性与症状严重性可以不一致n栓子事件可以发生在严重狭窄时，亦可以发生在中等狭窄而对侧椎动脉血流丰富足以使狭窄处血流缓慢、形成血栓颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄-血管内治疗血管内治疗颅内颅内动脉粥样硬化动脉粥样硬化狭窄的自然狭窄的自然病程病程MCAMCA狭窄狭窄50%50%卒中危险：卒中危险：8% /年年并不并不十分十分清楚清楚 血血管管内内治治疗疗适适应应证证 供供应应重重要要部部位位的的颅颅内内动动脉脉严严重重狭狭窄窄（线线样样狭狭窄窄），且且无无侧侧支支供供应应。病病人人的的症症状状可可因因低低血血压压诱诱 发发 或或 发发 生生TIA/RIND。MCA狭窄的自然病程1、高危病段,年卒中危险8%，年神经事件11.7%2、病人较为年轻，累积卒中率高3、与ICA狭窄相比有种族、性别、年龄差异4、与ICA狭窄相比TIAs较少（64%和20%），最常见的表现是迅速的完全性神经缺损5、与ICA闭塞相比MCA闭塞几乎完全卒中（60%和100%），但心脏源引起的死亡率MCA狭窄低于ICA6、尸检资料：在MCA闭塞中，内源性动脉粥样硬化引起者占5%颅内ICA狭窄的自然病程nICA动脉粥样硬化性狭窄的预后不十分清楚nMarzewski 报道66例合并病：CAD-57.6%,糖尿病50%,高血压39.4%,外周血管病15.2%随访期内(平均3.9年): 脑缺血事件27.3% (TIA12.1%,卒中15.2%) 35岁者的卒中率是正常人群预期值的13倍 (亚组60岁者为300倍) 死亡33例(50%)是预期值的3倍,其中55%与心脏相关Craig报道58例 在30个月随访终止点时 *存活而且无缺血事件33% *死亡43% (其中36%死于卒中,44%死于心脏病) *卒中29%,同侧大卒中7.6%/年 *有和无症状性ICA狭窄的卒中率和死亡率无 差异BA狭窄的自然病程nBA狭窄的预后不十分清楚nBA闭塞的预后很差尤其是急性闭塞 Cross报道经积极的颅内治疗存活仅35%，BA远端闭塞存活71%，近端为15%，结果良好者仅占存活者的27%nBA狭窄治疗目的是防止其闭塞颅内动脉粥样硬化疾病的诊断n脑血管造影 金标准nMRA 闭塞： 敏感性97%，特异性99% 狭窄： 不够精确nTCD MCA较好颅内动脉成形术原则： 次满意扩张 缓慢加压颅内动脉粥样硬化性狭窄 PTA并发症n血管闭塞（Abciximab） ICA系统： 10% VBA系统：20%n再狭窄问题未解决（Probucal）n重要穿通支闭塞n动脉壁穿通n痉挛n其它