白血病的规范化疗白血病的规范化疗白血病的规范化疗白血病的规范化疗最新指导、应用最新指导、应用PubMed , US Sunday, July 22, 2007Leukemia 200,664 items PubMed , US Thursday, August 06, 2009Leukemia 220,604 items 白血病概述白血病概述u白血病发现已有白血病发现已有100100多年的历史。多年的历史。u了解白血病是随着科学与技术的逐渐进步了解白血病是随着科学与技术的逐渐进步而发展起来的。而发展起来的。u白血病的病因、发病机制、治疗和预防等白血病的病因、发病机制、治疗和预防等方面还有许多问题有待进一步研究。方面还有许多问题有待进一步研究。白血病概述白血病概述u白血病是一种造血系统恶性肿瘤。白血病是一种造血系统恶性肿瘤。u主要是白细胞某一系列细胞异常肿瘤性主要是白细胞某一系列细胞异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、增生，并在骨髓、肝、脾、 淋巴结等各淋巴结等各脏器广泛浸润脏器广泛浸润u外周血中白细胞有质和量的异常、红细外周血中白细胞有质和量的异常、红细胞与血小板数的减少，胞与血小板数的减少， 导致贫血、出血、导致贫血、出血、感染和浸润等征象感染和浸润等征象白血病概述白血病概述 白血病白血病（leukemialeukemia）是严重危害人是严重危害人民健康的恶性血液肿瘤。民健康的恶性血液肿瘤。 统计显示，我国白血病自然发病统计显示，我国白血病自然发病率为十万分之三，每年新增约率为十万分之三，每年新增约4 4万名患万名患者。者。 白血病发病率呈白血病发病率呈增长趋势。增长趋势。 是我国十大高发恶性肿瘤之一是我国十大高发恶性肿瘤之一我国白血病发病率为我国白血病发病率为2.762.761010万万男性略高于女性男性略高于女性在在全全国国各各年年龄龄组组恶恶性性肿肿瘤瘤死死亡亡率率中中，白白血血病病占第占第6 6位（男性）和第位（男性）和第8 8位（女性）位（女性）在儿童和在儿童和3535岁以下成人中则居第岁以下成人中则居第1 1位位流流 行行 病病 学学 白血病白血病(1eukemia)(1eukemia)原发于造血系统的恶性肿瘤原发于造血系统的恶性肿瘤造血干细胞受损，失去分化和成熟的能力造血干细胞受损，失去分化和成熟的能力白血病细胞失控地增生并浸润人体的组织器官白血病细胞失控地增生并浸润人体的组织器官和进入周围的血液和进入周围的血液病人出现骨及关节疼痛、肝脾淋巴结肿大和贫病人出现骨及关节疼痛、肝脾淋巴结肿大和贫血、出血、感染、发热等临床表现血、出血、感染、发热等临床表现 染染色色体体断断裂裂、易易位位癌基因激活癌基因激活病因和发病机制病因和发病机制毒毒病病学学化化理理物物传传遗遗白血病概述白血病概述 化疗化疗（chemotherapychemotherapy）是白血）是白血病最基本的治疗方法。病最基本的治疗方法。 造血干细胞移植造血干细胞移植治疗白血病也治疗白血病也要在化疗取得缓解的基础上才能进行。要在化疗取得缓解的基础上才能进行。白血病概述白血病概述 白血病白血病化疗药物化疗药物存在两存在两个基本问题：个基本问题： 一、一、疗效疗效并不令人满意并不令人满意 二、化疗后可产生二、化疗后可产生耐药性耐药性白血病概述白血病概述 研究新的白血病研究新的白血病化疗药物化疗药物和方案和方案具有两个具有两个重要意义：重要意义： 一、一、提高提高化疗化疗疗效疗效 二、二、克服克服白血病的白血病的耐药性耐药性白血病规范治疗白血病规范治疗什么称为白血病规范治疗？什么称为白血病规范治疗？对诊断明确的白血病，采用经过循症医对诊断明确的白血病，采用经过循症医学提供的治疗方法，或者采用目前较学提供的治疗方法，或者采用目前较为公认、可靠、疗效高、副反应小的为公认、可靠、疗效高、副反应小的治疗方法，称为规范治疗。治疗方法，称为规范治疗。白血病规范治疗白血病规范治疗 诊断与规范治疗关系？诊断与规范治疗关系？规范治疗一般指对诊断明确的白血病进规范治疗一般指对诊断明确的白血病进行的治疗，但是诊断明确的白血病不行的治疗，但是诊断明确的白血病不一定能找到相应的规范治疗方法，它一定能找到相应的规范治疗方法，它需要综合应用现代白血病治疗学研究需要综合应用现代白血病治疗学研究的成果得出其合理的治疗方法。的成果得出其合理的治疗方法。白血病规范治疗白血病规范治疗 临床经验与规范治疗的关系？临床经验与规范治疗的关系？医学是实践性很强的科学。规范治疗是医学是实践性很强的科学。规范治疗是群体临床经验的体现和总结，它可以群体临床经验的体现和总结，它可以使多数患者获益。临床实践证明，多使多数患者获益。临床实践证明，多数个人的临床经验对多数初治诊断明数个人的临床经验对多数初治诊断明确的白血病的疗效不如选择其规范治确的白血病的疗效不如选择其规范治疗的疗效。疗的疗效。白血病规范治疗白血病规范治疗 个体化治疗与规范治疗的关系？个体化治疗与规范治疗的关系？白血病规范化治疗实际上是通过个白血病规范化治疗实际上是通过个体化治疗实现的。只有通过两者的体化治疗实现的。只有通过两者的结合，目前才能使多数患者获得较结合，目前才能使多数患者获得较好的疗效。好的疗效。白血病规范治疗白血病规范治疗 支持治疗与规范治疗的关系？支持治疗与规范治疗的关系？规范治疗一般指化疗，也可以包括规范治疗一般指化疗，也可以包括其相关的支持治疗。临床研究说明，其相关的支持治疗。临床研究说明，现代化疗的发展，其支持治疗是不现代化疗的发展，其支持治疗是不可缺少的组成部分。可缺少的组成部分。白血病规范治疗白血病规范治疗 临床研究与规范治疗的关系？临床研究与规范治疗的关系？临床研究的重要问题是其研究结果临床研究的重要问题是其研究结果的可比较性和可重复性。临床研究的可比较性和可重复性。临床研究中，为了达到正确评价化疗方案疗中，为了达到正确评价化疗方案疗效的目的，使用规范治疗是最基本效的目的，使用规范治疗是最基本条件。条件。白血病规范治疗一般原则白血病规范治疗一般原则 先先分型分型，后，后治疗治疗白血病规范治疗一般原则白血病规范治疗一般原则 1、初治首选标准方案、初治首选标准方案 2、以下用个体化方案、以下用个体化方案 白血病规范治疗一般原则白血病规范治疗一般原则2、以下用个体化方案、以下用个体化方案老年白血病老年白血病高危白血病高危白血病难治性复发性白血病难治性复发性白血病低增生性白血病低增生性白血病 急性白血病的治疗急性白血病的治疗 可以分为两个阶段：可以分为两个阶段： 第一个阶段是第一个阶段是诱导缓解期诱导缓解期，应用强，应用强烈的化疗方案进行治疗，使体内的白血烈的化疗方案进行治疗，使体内的白血病细胞总数下降到病细胞总数下降到107107109/L109/L。此时在。此时在血象或骨髓象中已找不到白血病的证据，血象或骨髓象中已找不到白血病的证据，患者已进入完全缓解（患者已进入完全缓解（CRCR）。）。急性白血病的治疗急性白血病的治疗 我国完全缓解的标准包括：我国完全缓解的标准包括：骨髓骨髓象中原始细胞（或在某些亚型中原始，象中原始细胞（或在某些亚型中原始，幼稚细胞）幼稚细胞）5%5%，血象中也不见白血病，血象中也不见白血病细胞；细胞；血象中血细胞计数恢复正常，血象中血细胞计数恢复正常，白细胞计数稍低于正常（但中性粒细胞白细胞计数稍低于正常（但中性粒细胞绝对值绝对值1.51.5109/L109/L）；）；无白血病浸无白血病浸润所致的临床表现。润所致的临床表现。急性白血病的治疗急性白血病的治疗 此时若停止化疗，残余的白血病此时若停止化疗，残余的白血病病变将会再度增长，导致复发。病变将会再度增长，导致复发。急性白血病的治疗急性白血病的治疗 治疗的第二个阶段，治疗的第二个阶段，即缓解后治即缓解后治疗期。此期的时间较长，以求继续疗期。此期的时间较长，以求继续减少白血病细胞总数，最好能够消减少白血病细胞总数，最好能够消除残余的白血病病变。除残余的白血病病变。急性白血病的治疗急性白血病的治疗u第二个阶段，首先需用强烈的第二个阶段，首先需用强烈的化疗继续治疗，称为化疗继续治疗，称为巩固或早期巩固或早期强化治疗强化治疗，持续半年或半年以上。，持续半年或半年以上。急性白血病的治疗急性白血病的治疗u有人继以较小剂量的化疗持续可达有人继以较小剂量的化疗持续可达数年，称为数年，称为维持治疗维持治疗。对一些容易。对一些容易复发的部位，如中枢神经系统，可复发的部位，如中枢神经系统，可应用局部化疗或放疗的方法以消除应用局部化疗或放疗的方法以消除复发的根源。复发的根源。治疗治疗二、一般治疗二、一般治疗u（一）防治感染（一）防治感染白血病患者常伴有粒细胞减少，特别在化疗、放疗期间出白血病患者常伴有粒细胞减少，特别在化疗、放疗期间出现的粒细胞缺乏持续相当长时间，对于粒细胞缺乏的患者，现的粒细胞缺乏持续相当长时间，对于粒细胞缺乏的患者，多数血液病中心推荐应用口罩，仔细清洗双手，隔离探视多数血液病中心推荐应用口罩，仔细清洗双手，隔离探视者，并口服吸收或不吸收的抗生素。者，并口服吸收或不吸收的抗生素。病房每天以紫外线照射病房每天以紫外线照射30min用用1：10001：2000苯扎苯扎溴铵溶液擦洗床头柜一次，用甲酚皂（来苏儿）溶液清洗溴铵溶液擦洗床头柜一次，用甲酚皂（来苏儿）溶液清洗地面；地面；患者用患者用0.9%氯化钠溶液或复方氯乙定（洗必泰）含漱液氯化钠溶液或复方氯乙定（洗必泰）含漱液漱口以保持口腔清洁，漱口以保持口腔清洁，便后用便后用1：5000高猛酸钾液坐浴，并口服氧氟沙星、制霉高猛酸钾液坐浴，并口服氧氟沙星、制霉菌素以进行肠道选择性抑菌。菌素以进行肠道选择性抑菌。一般治疗一般治疗（一）防治感染（一）防治感染u粒细胞缺乏的患者一旦发生发热或感染的其他征粒细胞缺乏的患者一旦发生发热或感染的其他征象，应即进行检查治疗。发热通常由细菌、真菌象，应即进行检查治疗。发热通常由细菌、真菌或病毒感染所致，常见革兰阴性菌的败血症，并或病毒感染所致，常见革兰阴性菌的败血症，并可能迅速致命。因此，粒细胞缺乏的患者一旦发可能迅速致命。因此，粒细胞缺乏的患者一旦发生明显或不能解释的发热时，应立即进行体检以生明显或不能解释的发热时，应立即进行体检以寻找感染灶，并在作细菌与真菌的培养后，给予寻找感染灶，并在作细菌与真菌的培养后，给予抗细菌感染的经验治疗抗细菌感染的经验治疗应用联合的广谱抗生应用联合的广谱抗生素，素，u当得到细菌的阳性报告后，应考虑结合药敏试验当得到细菌的阳性报告后，应考虑结合药敏试验换用新的抗生素。换用新的抗生素。一般治疗一般治疗（一）防治感染（一）防治感染u在患者抗生素治疗后，发热依然持续或退在患者抗生素治疗后，发热依然持续或退了以后又再发热，应想到系统性真菌感染了以后又再发热，应想到系统性真菌感染的可能。的可能。u可使用重组粒系或粒一单核系细胞集落因可使用重组粒系或粒一单核系细胞集落因子，以促进有关祖细胞的增生、分化以及子，以促进有关祖细胞的增生、分化以及成熟粒细胞的功能，从而有助于化疗后粒成熟粒细胞的功能，从而有助于化疗后粒细胞减少，甚至粒细胞缺乏的恢复与感染细胞减少，甚至粒细胞缺乏的恢复与感染次数的减少。次数的减少。一般治疗一般治疗（二）纠正贫血：（二）纠正贫血：u严重贫血可输注浓集红细胞或全血保持患严重贫血可输注浓集红细胞或全血保持患者的血红蛋白在者的血红蛋白在50g/L以上；然而积极争取以上；然而积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。一般治疗一般治疗（三）控制出血：（三）控制出血：u如果因血小板计数过低而引起出血，输注浓集血小板悬液如果因血小板计数过低而引起出血，输注浓集血小板悬液是较有效措施，可使周围血小板维持在是较有效措施，可使周围血小板维持在30109/L左右。左右。输注的血小板最好来自一个献血员或输注的血小板最好来自一个献血员或HLA型相同供者，若型相同供者，若多次输入不加选择的供者血小板，受者体内易于产生抗血多次输入不加选择的供者血小板，受者体内易于产生抗血小板的抗体，使输入的血小板寿命缩短，甚至输入后无效。小板的抗体，使输入的血小板寿命缩短，甚至输入后无效。u如果出血系如果出血系DIC所引起（如所引起（如M3），应立即给予适当的抗），应立即给予适当的抗凝治疗。凝治疗。u鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血。鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血。治疗治疗u（四）防治高尿酸血症肾病：（四）防治高尿酸血症肾病： 由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。临床有少尿，无尿阻塞而发生高尿酸血症肾病。临床有少尿，无尿的和急性肾功衰。应鼓励患者多饮水并碱化尿液。的和急性肾功衰。应鼓励患者多饮水并碱化尿液。高白细胞性白血病在化疗同时给予别嘌呤醇每次高白细胞性白血病在化疗同时给予别嘌呤醇每次100mg，每日，每日3次，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代次，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。对少尿和无尿，应按急谢，从而抑制尿酸合成。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。性肾衰竭处理。治疗治疗u（五）维持营养（五）维持营养白血病系严重消耗性疾病，特别是化、放白血病系严重消耗性疾病，特别是化、放疗的副作用引起患者消化道功能系乱。应疗的副作用引起患者消化道功能系乱。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白，高热量，易消化食物，必要患者高蛋白，高热量，易消化食物，必要时经静脉补充营养。时经静脉补充营养。化学治疗化学治疗u目前多采用联合化疗，药物组合应符目前多采用联合化疗，药物组合应符合以下各条件；（合以下各条件；（1）作用于细胞周期）作用于细胞周期不同阶段的药物；（不同阶段的药物；（2）各药物间有相）各药物间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细胞；（病细胞；（3）各药物副作用不重叠，）各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。对重要脏器损伤较小。化学治疗化学治疗u白血病细胞增殖周期大致为白血病细胞增殖周期大致为5天左右。有些天左右。有些抗白血病药物作用于周期中的特定阶段。抗白血病药物作用于周期中的特定阶段。所以每一疗程化疗需持续所以每一疗程化疗需持续710天，致使各天，致使各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。每一疗程结束后，间歇每一疗程结束后，间歇2周再用第二疗程，周再用第二疗程，其目的是使正常造血恢复，且诱使休止期其目的是使正常造血恢复，且诱使休止期（GO期）白血病细胞进入增殖周期，有利期）白血病细胞进入增殖周期，有利于下一疗程化疗药物的杀灭。于下一疗程化疗药物的杀灭。急非淋白血病的化学治疗急非淋白血病的化学治疗u1、诱导缓解：目前常用标准的诱导、诱导缓解：目前常用标准的诱导缓解方案是柔红霉素或去甲氧柔红霉缓解方案是柔红霉素或去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷，缓解率可达素联合阿糖胞苷，缓解率可达60%80%。在诱导过程中一定要通过粒细。在诱导过程中一定要通过粒细胞极度缺乏时期后，才有可能进入缓胞极度缺乏时期后，才有可能进入缓解期。解期。急非淋白血病的化学治疗急非淋白血病的化学治疗u2、缓解后治疗：缓解后急非淋白血、缓解后治疗：缓解后急非淋白血病治疗方法很不一致。近年来发现长病治疗方法很不一致。近年来发现长期治疗并不能明显延长急非淋白血病期治疗并不能明显延长急非淋白血病患者无病生存期，因而趋向于缓解后患者无病生存期，因而趋向于缓解后早期强化治疗，定期巩固，毋需长期早期强化治疗，定期巩固，毋需长期维持。维持。急非淋白血病的化学治疗急非淋白血病的化学治疗u巩固强化治疗方法有：（巩固强化治疗方法有：（1）原诱导方）原诱导方法巩固法巩固23疗程。（疗程。（2）以中剂量阿）以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。阿糖胞苷可糖胞苷为主的强化治疗。阿糖胞苷可单用，也可加其他药物（如柔红霉素、单用，也可加其他药物（如柔红霉素、安吖啶、米托蒽醌等）。（安吖啶、米托蒽醌等）。（3）用与原）用与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案诱导治疗方案无交叉耐药的新方案（如（如VP16+米托蒽醌等）。米托蒽醌等）。急非淋白血病的化学治疗急非淋白血病的化学治疗u每每1-2个月化疗个月化疗1次，共计次，共计1-2年。以年。以后停用化疗，密切随防，如有复发再后停用化疗，密切随防，如有复发再行治疗。行治疗。急非淋白血病的化学治疗急非淋白血病的化学治疗u难治的病例可以选用中等或大剂量阿糖胞难治的病例可以选用中等或大剂量阿糖胞苷或联合较新的药物进行治疗，现将疗效苷或联合较新的药物进行治疗，现将疗效较好的联合方案列表较好的联合方案列表7：急非淋白血病的化学治疗急非淋白血病的化学治疗表表12-7、复发与难治性病例联合化疗的疗效、复发与难治性病例联合化疗的疗效联合化疗 完全缓解率（%）大剂量阿糖胞苷加安吖啶 3670大剂量阿糖胞苷加柔红霉素或多柔比星 4459大剂量阿糖胞苷加米托蒽醌 5966大剂量阿糖胞苷加依托泊苷 2752大剂量阿糖胞苷加去甲氧柔红霉素 6070替尼泊苷（teniposide）加阿糖胞苷 55替尼泊苷加安吖啶 45急性早幼粒细胞白血病治疗急性早幼粒细胞白血病治疗u1、诱导缓解、诱导缓解（1）临床验证维）临床验证维A酸可使酸可使M3白血病诱导缓解，白血病诱导缓解，其缓解率可达其缓解率可达85%，维，维A酸系维生素酸系维生素A的衍的衍生物，以往应用的剂量为生物，以往应用的剂量为6080mg/d，分，分次口服。其疗程为每日服用直至缓解。近来次口服。其疗程为每日服用直至缓解。近来有的剂量为有的剂量为3040mg/d，同样可达到较高，同样可达到较高的缓解率，还可明显减少药物毒副作用。骨的缓解率，还可明显减少药物毒副作用。骨髓象一般在髓象一般在1个月左右得到缓解。在治疗过个月左右得到缓解。在治疗过程中，白细胞计数会升高，服后程中，白细胞计数会升高，服后7-14d可达可达高峰。高峰。急性早幼粒细胞白血病治疗急性早幼粒细胞白血病治疗u1、诱导缓解、诱导缓解 此药的副作用有头痛，颅内压增高、骨此药的副作用有头痛，颅内压增高、骨痛、肝功能损害、皮肤与口唇干燥、阴囊皮痛、肝功能损害、皮肤与口唇干燥、阴囊皮炎等，偶见有维炎等，偶见有维A酸综合征，表现高热、呼酸综合征，表现高热、呼吸困难、肺部浸润，胸腔与心包积液等。此吸困难、肺部浸润，胸腔与心包积液等。此外，还偶见有骨髓抑制等。外，还偶见有骨髓抑制等。急性早幼粒细胞白血病治疗急性早幼粒细胞白血病治疗u1、诱导缓解、诱导缓解（2）临床试用含砷中药（或砷制剂）对）临床试用含砷中药（或砷制剂）对M3型诱导完全缓解率可达型诱导完全缓解率可达65%98%。本药的作用机制可能是通过本药的作用机制可能是通过“原浆毒原浆毒”作用诱导白血病细胞调亡。作用诱导白血病细胞调亡。急性早幼粒细胞白血病治疗急性早幼粒细胞白血病治疗u1、诱导缓解、诱导缓解（3）复发与难治：缓解后持续维）复发与难治：缓解后持续维A酸者复酸者复发后可以常规化疗方案进行治疗，缓解发后可以常规化疗方案进行治疗，缓解后以常规化疗方案巩固与维持者复发后后以常规化疗方案巩固与维持者复发后可以维可以维A酸复治。酸复治。急性早幼粒细胞白血病治疗急性早幼粒细胞白血病治疗2、缓解后治疗：、缓解后治疗：u缓解后持续使用维缓解后持续使用维A酸者易于复发，但缓解后酸者易于复发，但缓解后以化疗巩固与维持者（如以化疗巩固与维持者（如HA、DA方等常规方方等常规方案）也易复发。案）也易复发。u化疗与维化疗与维A酸交替治疗的疗效好。酸交替治疗的疗效好。急性早幼粒细胞白血病治疗急性早幼粒细胞白血病治疗3、移植治疗：、移植治疗：uCR1期间不进行移植治疗。期间不进行移植治疗。uCR1复发后可进行移植治疗。复发后可进行移植治疗。两项国家发明专利授权2008年8月6日（ZL 2.7）：可调控聚焦低能超声波装置及其体外治疗白血病的应用。在此专利中，在国内外首先提出体外治疗白血病的新概念。2008年11月5日（ZL2.0）：滇重楼茎叶单体皂苷在制药中的应用。