进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅垂青-AMI的急救和现代治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI）AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；死；病理基础：斑块病理基础：斑块 破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞；塞；及时诊断是正确治疗的基础；及时诊断是正确治疗的基础；诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECG动态演变动态演变 有任何有任何2个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常 因此，持续胸痛因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含白，含NTG 1-2不缓解，不缓解，ECG前壁（前壁（V1-6）、下壁）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联）导联ST 或或CLBBB即可确即可确诊。不必等待酶学结果。诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。依赖酶学的支持来确诊。镇痛镇痛 吗啡吗啡3mg IV，首选，首选，10-15 可重复，总量可重复，总量 15mg。 作用：镇痛抗心肌缺血作用：镇痛抗心肌缺血 副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐 NTG IV 10-20 g/min，根据血压调整，根据血压调整 剂量。剂量。 作用：抗心肌缺血止痛作用：抗心肌缺血止痛 降低降低LVEDP 40% 副作用：副作用：BP ，RV MI时易发生时易发生 -受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、氨酰心安，口服受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、氨酰心安，口服 或或IV 作用：降低心肌耗氧量，止痛、缩小梗塞面积、作用：降低心肌耗氧量，止痛、缩小梗塞面积、 阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常，阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常， 抑制重构。抑制重构。 副作用：窦缓、副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。和诱发心衰。再灌注治疗（再灌注治疗（Reperfusion therapy）能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；是是Q波型波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越最最重要的急救措施，而且开始越早越好；好；主要包括溶栓治疗和急诊主要包括溶栓治疗和急诊PTCA支架植入；支架植入；CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。性休克。溶栓治疗溶栓治疗优点：优点：国内已普及和推广；国内已普及和推广；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；基层医院也可开展；再通率可达再通率可达60-80。缺点：缺点：有禁忌症；有禁忌症；TIMI III级血流低，级血流低，30-35；再闭塞率高，约再闭塞率高，约30；出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。适应症适应症AMI伴伴ECG ST段上抬持续段上抬持续30 ,含含NTG未恢未恢复者；复者；年龄年龄70岁；岁；发病发病12小时；小时；无溶栓禁忌症者。无溶栓禁忌症者。禁忌症禁忌症-怕出血并发症怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（不能控制的高血压（ 160/110mmHg）；）；半年内半年内TIA或脑血管病发作史；或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。溶栓剂溶栓剂r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K (尿激酶）尿激酶）S.K （链激酶）（链激酶）r.S.K（重组链激酶）（重组链激酶）其它如其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）合物）溶栓治疗方案溶栓治疗方案U.K国家国家8.5攻关溶栓方案攻关溶栓方案溶前口服溶前口服ASA300mg，记录基础，记录基础ECG，化验血八项，化验血八项，ACT，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；，电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；U.K150-200万万IU0.9%NS100ml静点静点30 完毕；完毕；溶栓开始后溶栓开始后2-3小时内每小时内每30 做做ECG一份；密切观察患者一份；密切观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。变化和出血倾向。24小时内定时测小时内定时测CPK和和MB-CK，看酶峰提前与否；，看酶峰提前与否；溶栓溶栓8小时起用肝素小时起用肝素7500U IH Q12h 7天，同时服天，同时服ASA 300mgQd 7天，然后改天，然后改50mg Qd，终身服药。，终身服药。溶栓后监测溶栓后监测ACT和出、凝血指标；和出、凝血指标；再通率约再通率约60-70。r-tPA（50mg）TUCC方案（高润霖等，中华心方案（高润霖等，中华心血管病杂志血管病杂志1999；27（3）174-179）溶前一般准备同上，溶前一般准备同上，ASA300mg P.o+肝素肝素5000IU IV；r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt 90 ；r-tPA输毕立即给肝素输毕立即给肝素1000IU/min 48小时（维持小时（维持aPTT60Sec 左右）；左右）；改皮下肝素改皮下肝素7500IU Q12hr 5天；天；术中注意事项和观察指标同上；术中注意事项和观察指标同上；溶后溶后45 -1Hr多能再通，再通率达多能再通，再通率达80-85；用量小、效果好，必要时还可用用量小、效果好，必要时还可用100mg，先静注，先静注15mg,继而继而30分钟内静滴分钟内静滴50mg，其后，其后60分钟内再滴注分钟内再滴注35mg.对再闭者可再溶。对再闭者可再溶。r.S.K溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志 1999；27（3）：）：180-183）r.S.K150万万IU5GS100ml ivgtt(60 ）；）；ASA 0.3 Qd；溶后溶后12hr测测ACT，ACT12hr，只要有胸痛，只要有胸痛，ST 即应即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；同部位再梗塞：只要胸痛同部位再梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，也要溶栓，因有大量存活心肌因有大量存活心肌老年人溶栓（老年人溶栓（70岁）：对高危患者（如广泛岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有但有1-2颅内出血的并发症，应让家属了解颅内出血的并发症，应让家属了解并签字并签字溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选应首选r-tPA溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题再通率低，再通率低，TIMI II/III级血流率级血流率6080 TIMI III级血流率级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅50左右左右出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%新型溶栓剂新型溶栓剂 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（尿激酶原（Pro-UK）或称：）或称： 重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)t-PA及其缺失变异体的结构特点及其缺失变异体的结构特点新型溶栓剂的特点新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，60 再通率高（再通率高（80%对对60%） 60 TIMI III级血流率高级血流率高 （50-55%对对4045）90 再通率与再通率与rt-PA相当（相当（80-85%）出血并发症与出血并发症与rt-PA相当相当血小板血小板GPIIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂+小剂量溶栓剂的溶栓疗法小剂量溶栓剂的溶栓疗法AMI的病理基础：斑块破裂的病理基础：斑块破裂血小板激活、聚集血小板激活、聚集血血栓形成栓形成CA闭塞闭塞血小板血小板IIb/IIIa受体是血小板激活最终通路受体是血小板激活最终通路IIb/IIIa阻滞剂阻滞剂Abciximab(Reopro)本身可使本身可使IRCA再再通提高一级，再通率约通提高一级，再通率约30IIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂Reopro全剂量溶栓剂全剂量溶栓剂出血并出血并发症发症 ，放弃，放弃IIb/IIIa受体阻滞剂受体阻滞剂Reopro小剂量溶栓剂小剂量溶栓剂提高提高60 TIMI III级血流率级血流率，出血并发症不增加（，出血并发症不增加（ TIMI III 14, SPEED）TIMI 14 60、90 TIMI III级血流：级血流：72对对43 （P0.0009)和和77对对62（P=0.01)tPA+Reopro+极低剂量肝素（极低剂量肝素（30u/kg+4u/kg/hr) 60、90 TIMI III级血流：级血流：68对对69 也优于也优于tPA单用单用tPA50mg(15mg IV+35mg ivgtt 60)+Reopro+低剂量肝低剂量肝素组素组(60u/kg+7u/kg/hr) VS. tPA100mg单用单用SPEED：评价：评价Reopro+r-PA的溶栓疗效的溶栓疗效Reopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/min 12hr，最大量最大量10mg/minr-PA:在在Reopro用后用后5内开始，单次或分两次（间隔内开始，单次或分两次（间隔30）注射）注射结果：结果： Repro+r-PA5+5u+肝素肝素60u/kg和和40u/kg组组 60、90 TIMI III级血流分别为级血流分别为61和和51， 均显著高于均显著高于r-PA10+10u组的组的47（P均均90%, TIMI III级血级血流率流率80PACT研究研究 tPA50mg 开通率开通率 60 Placebo (造影）造影） 34 挽救性挽救性PTCA TIMI III级级 77 直接直接PTCA 血流率血流率 79Speed研究：研究： 62(n 323)患者溶栓者行介入治疗，成功率患者溶栓者行介入治疗，成功率88%急诊急诊PTCA支架支架优点：优点：冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达级血流率高达85；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌症很少。禁忌症很少。缺点：缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。可出现无再流现象可出现无再流现象药物治疗药物治疗硝酸酯硝酸酯 -受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用可用可不用，最好不用降脂药降脂药硝酸酯硝酸酯NTG、ISDN、5-单硝等；单硝等；NTG ivgtt 10-20 g/min 48小时，同时用口服小时，同时用口服制剂；制剂；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能；LVEDP 40、室壁张力、室壁张力 ，抑制左室扩大，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生；和重构，预防心衰发生；是是AMI的必用药物之一；的必用药物之一；副作用：头胀、头痛和低血压，副作用：头胀、头痛和低血压，RV MI 时易时易发生。发生。 -受体阻滞剂受体阻滞剂 -乐克、氨酰心胺等；乐克、氨酰心胺等；使使HR、SBP和心肌耗氧量和心肌耗氧量 ；能缩小梗塞面积；能缩小梗塞面积；阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常；阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常；改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构；改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构；改善预后；改善预后；无禁忌症，必须使用，可口服或无禁忌症，必须使用，可口服或IV（根据具体情况而（根据具体情况而定）；定）；副作用；窦缓、副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。、使心衰加重。ACEI包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“ 普利普利”类；类；抑制循环和组织中的抑制循环和组织中的RAA系统活性；系统活性；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；有效预防有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰发生；后的左室扩张和重构，预防心衰发生；大规模的临床试验均证明，能改善大规模的临床试验均证明，能改善AMI患者的预后；患者的预后；SAVE研究显示，对研究显示，对LVEF150bpm），），BP ：同步直流电复律：同步直流电复律 （100-150ws）；心室率慢者（）；心室率慢者（150bpm, 血液动力学不稳定：同步电复律（血液动力学不稳定：同步电复律（50-100ws）；）； Hr150bpm, 血液动力学稳定：控制心室率。血液动力学稳定：控制心室率。 有心衰：西地兰有心衰：西地兰IV、胺碘酮；、胺碘酮； 无心衰：无心衰： -受体阻滞剂、胺碘酮。受体阻滞剂、胺碘酮。交界区心律失常：下壁交界区心律失常：下壁AMI多见，不必处理；多见，不必处理； 心率慢，如洋地黄中毒，对因处理。心率慢，如洋地黄中毒，对因处理。缓慢心律失常缓慢心律失常窦缓：下壁心肌梗塞多见，不必处理，或给阿托品窦缓：下壁心肌梗塞多见，不必处理，或给阿托品0.5- 1mg IV；若伴；若伴BP ，升压后窦缓可消失。升压后窦缓可消失。AVB：I、II-I型型AVB ：观察；：观察； II-II型、型、IIIAVB：临时起搏。：临时起搏。束支阻滞：新发单束支阻滞束支阻滞：新发单束支阻滞P-R延长延长 观察观察 原有双束支阻滞原有双束支阻滞 P-R正常正常 新发双束支阻滞新发双束支阻滞 易发生完易发生完 新发三束支阻滞新发三束支阻滞 全全AVB,应应 CLBBB与与CRBBB交替交替 临时起搏临时起搏 低血压低血压多见于多见于AMI早期，下壁早期，下壁MI多见；多见；原因：迷走神经过度反射（原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射）反射） 低血容量、药物过量、低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、心源性休克、 气胸、肺栓塞等；气胸、肺栓塞等；急救：啊托品：急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 可重复一次；可重复一次； 多巴胺：多巴胺：3-5 g/kg/min ivgtt升压升压； 血压很低者血压很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）；）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；干、湿罗音；床旁床旁X线片：肺水肿征象；线片：肺水肿征象；治疗原则治疗原则 PCWP， SV和和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。用药：利尿、扩血管、强心剂。心衰的治疗措施心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量取坐位，减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量可重复，总量15mg， 减轻肺水肿有特效减轻肺水肿有特效 机制：控张机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇静镇静利尿剂：首选速尿利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺或丁尿胺1-2mgIV；有排；有排 尿即能降低尿即能降低PCWP和肺水肿和肺水肿血管扩张剂：扩血管扩张剂：扩V降低降低PCWP 减轻肺水肿；减轻肺水肿； 扩扩A 降低外周阻力降低外周阻力SV、CO +PCWP 硝普钠：硝普钠：10-20 g/min ivgtt，根据血压渐加量，根据血压渐加量， 使血压维持在使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。上、下为宜。 NTG ：10-50 g/min ivgtt。 -受体阻滞剂。受体阻滞剂。强心：用于上述仍不能控制的心衰，强心：用于上述仍不能控制的心衰， -受体激动剂受体激动剂 多巴胺多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt； 洋地黄：西地兰洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分（分3-4次），作用弱些。次），作用弱些。 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。其它：严格控制入量（其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧，胸片可显示一侧或双侧“ 大白肺大白肺”，应给予气，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。管插管和呼吸机辅助呼吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。心源性休克心源性休克多见于不同部位的第二次大面积多见于不同部位的第二次大面积AMI早期，或见于早期，或见于首次大面积首次大面积MI发生心衰后发展而来，以及大面积缺发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果；血反复发作的结果；死亡率高达死亡率高达90；原因是大面积心肌缺血或坏死，原因是大面积心肌缺血或坏死，SV 、CO ；血液动力学属血液动力学属Forrest IIII型，即型，即CI18mmHg；治则是升压、治则是升压、 CO和组织灌注和降低和组织灌注和降低PCWP。用药用药升压药：多巴胺升压药：多巴胺5-10 g/kg/min维持血压，是维持生命的前提，维持血压，是维持生命的前提，必要时可静推必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超大剂量如，可重复，偶而需要使用超大剂量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能维持血压；），方能维持血压；扩血管：首选硝普钠，也可用扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，应从小剂量开始，10-40 g/min，可，可 SV和和CO，降低，降低PCWP，增加组织灌注。临床上能，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；IABP可可 SV和和CO 10-20，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。力学。一般用于一般用于CAA、PTCA或或CABG手术前的辅助。本身不能改善心手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。源性休克的预后。急诊急诊PTCA或溶栓治疗或溶栓治疗若能使若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至有效再通，可使病死率降低至40-50%。机械并发症机械并发症包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电电机械分离；机械分离；可闻及新出现的心脏杂音；可闻及新出现的心脏杂音；应在多巴胺应在多巴胺IABP下行下行CABG修补术；修补术；MI后心绞痛后心绞痛系不稳定性心绞痛系不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和急救应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展）再梗塞（或梗塞延展） 不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段段 ，都应首，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊PTCA。梗塞恢复期（出院前）治疗梗塞恢复期（出院前）治疗冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗血运重建治疗 PTCA支架植入支架植入 CABG或行室壁瘤切除心室减容术或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗降脂治疗-稳定斑块，降低稳定斑块，降低CVE发生率发生率左室冠脉造影左室冠脉造影必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据步治疗提供科学依据 冠脉狭窄冠脉狭窄 60%，服药，降脂治疗，服药，降脂治疗 冠脉狭窄冠脉狭窄70，PTCA支架植入支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支为100， 估计估计PTCA难以成功）难以成功） CABG 室壁瘤室壁瘤 手术切除心室减容手术切除心室减容冠脉血运重建冠脉血运重建(Revascularization)术术患者得益患者得益 IRCA：AP、ReMI风险风险 MI区功能恢复，预防心室重构和心衰区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达80 非非IRCA：消除隐患，降低：消除隐患，降低ReMI产生心源性产生心源性 休克的风险休克的风险 大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰构和心衰否则，患者有如下风险否则，患者有如下风险 IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，严重狭窄：有心绞痛发作，Re MI IRCA闭塞：梗塞区功能降低闭塞：梗塞区功能降低左室重构左室重构心脏扩心脏扩大和心衰产生大和心衰产生 非非IRCA狭窄或闭塞狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成重构、扩大、心衰形成 LM：有猝死可能：有猝死可能 大室壁瘤：心室重构大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心衰产生因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的风险，甚至心源性休克或猝死的风险，AMI患者在恢患者在恢复期，必须做复期，必须做CAALVG，并行血运重建治疗，并行血运重建治疗（PTCACABG） 谢谢 谢谢 大大 家家