第十八章医疗与护理文件医疗与护理文件课程内容第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求第二节 医疗与护理文件的书写182第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求n n常用的医疗与护理文件n n记录的意义n n记录的要求n n保管的要求n n排列顺序183一、常用的医疗与护理文件n n病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历诊病历和住院病历n n体温单体温单n n医嘱单医嘱单n n护理记录单护理记录单n n一般患者护理记录一般患者护理记录n n危重患者护理记录危重患者护理记录n n病室交班报告病室交班报告n n护理病历护理病历18 4二、记录的意义n n提供患者信息n n提供教学与科研资料n n提供评价依据n n提供法律依据18 5三、记录的要求n n及时n n准确n n完整n n简明扼要n n清晰18 6四、保管的要求n n文件按规定放置，记录和使用后须放回n n必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丧失n n患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区18 7n n住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管n n体温单、医嘱单、护理记录单长期保存n n门急诊病历自最后一次就诊起保存15年n n病室交班报告本保存1年四、保管的要求18 8n n有权复印局部病历：n n门急诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料n n发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历四、保管的要求18 9五、排列顺序五、排列顺序l住院患者病案住院患者病案体温单体温单医嘱单医嘱单入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单长期医嘱执行单长期医嘱执行单住院病历首页住院病历首页门急诊病历门急诊病历l出院患者病案出院患者病案住院病历首页住院病历首页出院或死亡记录出院或死亡记录入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验各种检验/ /检查报告检查报告护理记录单护理记录单医嘱单医嘱单体温单体温单18 10n n体温单n n医嘱单n n出入液量记录单n n特别护理记录单n n病室交班报告n n护理病历第二节第二节 医疗与护理文件医疗与护理文件的书写的书写18 11一、体温单一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面18 12表表181 体体 温温 单范例单范例姓名姓名 刘刘 科别科别 骨科骨科 病区病区 13 床号床号 1 住院号住院号 20218943 眉栏4042间3440间底栏18 13一眉栏填写n n用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等工程n n填写“日期栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，那么应填年、月、日或月、日18 14一眉栏填写n n“ “住院日数从入院第一天开始用蓝钢笔填写，住院日数从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院直至出院n n用红钢笔填写用红钢笔填写“ “手术分娩后日数，以手术手术分娩后日数，以手术分娩次日为第分娩次日为第1 1日，依次填写至日，依次填写至1414天为止。天为止。假设在假设在1414天内行第二次手术，那么停写第一次手天内行第二次手术，那么停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到写到1414天为止天为止18 15二4042之间填写n n用红钢笔纵行在4042间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制18 16王王外科外科三三3638112678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写18 17王王外科外科三三36381126312345891011121314手术于九时十分4140.54012345手术时间的填写18 18三体温、脉搏、呼吸曲线的绘制n n体温曲线的绘制n n口温蓝“，腋温蓝“，肛温蓝“n n相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接n n体温不升时，可将“不升二字写在35 线以下18 19三体温、脉搏、呼吸曲线的绘制n n体温曲线的绘制n n物理降温半小时后测量的体温以红“表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连n n体温假设与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v(verified，核实)18 20 物理降温的绘制18 21三体温、脉搏、呼吸曲线的绘制n n脉搏曲线的绘制n n用红“表示，相邻脉搏用红线相连，n n脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“18 22 脉搏曲线的绘制18 23三体温、脉搏、呼吸曲线的绘制n n脉搏曲线的绘制n n脉搏短绌时，心率用红“表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满18 24脉短绌的绘制18 25三体温、脉搏、呼吸曲线的绘制n n呼吸曲线的绘制n n也可以用也可以用红笔红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方每页首记呼吸应当记录在上方n n使用呼吸机的患者以黑笔画使用呼吸机的患者以黑笔画18 2616181716181616呼吸的填写18 27四底栏填写n n用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位n n大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0，大便失禁记“，人工肛门记“，灌肠符号用“E表示，12/En n尿量：记前一日的总量n n出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量18 28101/E0/E12/E1大便次数大便次数18 29四底栏填写n n体重：以体重：以KgKg计算填写，新入院应记，每周记录一计算填写，新入院应记，每周记录一次次n n身高：以身高：以cmcm计算填写，新入院应记计算填写，新入院应记n n血压：以血压：以mmHgmmHg计算填入，新入院应记，住院者每计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后后n n其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等录管路情况等18 30101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80血血 压压18 31101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80其其 他他18 32二、医嘱单二、医嘱单l医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行l医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据18 33一医嘱的内容n n包括：n n日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名18 34分级护理护理级别护理级别适用对象适用对象护理内容护理内容特级护理特级护理病情危重，需随病情危重，需随时观察，以便进时观察，以便进行抢救行抢救安排专人安排专人2424h护理，严密观察病情及生命体护理，严密观察病情及生命体征变化征变化制定护理计划，严格执行各项诊疗制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录护理措施，及时准确逐项填写特护记录备备好急救所需药品和用物好急救所需药品和用物做好基础护理，严做好基础护理，严防并发症，确保安全防并发症，确保安全 一级护理一级护理病情危重，需绝病情危重，需绝对卧床休息对卧床休息每每15153030min巡视患者一次，观察病情及生巡视患者一次，观察病情及生命体征变化命体征变化制定护理计划，严格执行各项制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录做好基础护理，严防并发症，满足患者身做好基础护理，严防并发症，满足患者身心需要心需要二级护理二级护理病情较重，生活病情较重，生活不能自理不能自理每每1 12 2h巡视患者一次，观察病情巡视患者一次，观察病情按护理按护理常规护理常规护理给予必要的生活及心理协助，满给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要足患者身心需要三级护理三级护理病情较轻，生活病情较轻，生活能基本自理能基本自理每日巡视患者每日巡视患者2 2次，观察病情次，观察病情按护理常规按护理常规护理护理给予卫生保健指导，督促遵守院规，给予卫生保健指导，督促遵守院规，满足患者身心需要满足患者身心需要18 35医院常用的外文缩写及中文意译缩写缩写缩写缩写中中中中 文文文文 意意意意 译译译译缩写缩写缩写缩写中文意译中文意译中文意译中文意译 缩写缩写缩写缩写中文意译中文意译中文意译中文意译sossos需要时（限用需要时（限用一次）一次） bidbid每日二次每日二次 idid皮内注射皮内注射prnprn必要时必要时tidtid每日三次每日三次 H H皮下注射皮下注射StSt立刻立刻qidqid每日四次每日四次 imim肌内注射肌内注射biwbiw每周二次每周二次q4hq4h每每4 4h h一次一次 iv iv静脉注射静脉注射qnqn每晚一次每晚一次q6hq6h每每6 6h h一次一次 ivgttivgtt静脉滴注静脉滴注qmqm每晨一次每晨一次am,am,AMAM上午上午acac饭前饭前hshs临睡前临睡前pm,pm,PMPM下午下午pcpc饭后饭后qodqod隔日一次隔日一次1212n n中午中午1212点点 popo口服口服qdqd每日一次每日一次12mn12mn午夜午夜1212点点 DCDC停止停止18 36二医嘱的种类n n长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效n n一级护理；消心痛一级护理；消心痛10mg po tid10mg po tid18 37二医嘱的种类n n临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次n n立即执行：立即执行：0.1%0.1%盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素1ml H st1ml H stn n限定时间内执行：会诊、限定时间内执行：会诊、X X线摄片、出院等线摄片、出院等18 38三医嘱的种类n n备用医嘱：n n长期备用医嘱prn：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mg im q6h prnn n临时备用医嘱sos：为12小时内有效，病情需要时才执行n n执行1次，过期未执行那么失效：索米痛0.5g po sosn n一日内连续用药数次：奎尼丁0.2g q2h518 39三与医嘱相关的表格n n医嘱记录单n n长期医嘱单长期医嘱单n n临时医嘱单临时医嘱单n n各种执行卡n n服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单n n长期医嘱执行单n n包括序号式、表格式、黏贴式包括序号式、表格式、黏贴式18 40四医嘱的处理1.处理原那么先执行，后转抄先急后缓先临时后长期医嘱执行者应签全名18 41四医嘱的处理2.处理方法n n长期医嘱：n n医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名时间，签上全名n n护士分别转抄其至各种执行单上，执行长期医嘱护士分别转抄其至各种执行单上，执行长期医嘱后，在长期医嘱单上注明执行时间、签全名后，在长期医嘱单上注明执行时间、签全名18 42四医嘱的处理n n临时医嘱：n n医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名间，签上全名n n立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上时治疗本或交班记录本上18 43四医嘱的处理n n备用医嘱：n n长期备用医嘱n n医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名n n护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名n n临时备用医嘱n n医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名n n护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士那么用红笔在该项医嘱栏内写“未用18 44n n停止医嘱n n医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名n n护士将相应执行单上的有关工程注销，注明停止日期和时间n n在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名四医嘱的处理四医嘱的处理18 45n n重整医嘱n n适用于：长期医嘱单超过3张，医嘱调整工程较多，手术、分娩或转科后n n重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱/ “术后医嘱 / “分娩医嘱 / “转入医嘱 ；再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名n n护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名四医嘱的处理四医嘱的处理18 463.本卷须知医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间、签全名四医嘱的处理四医嘱的处理18 47四医嘱的处理3.本卷须知凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取消，并在医嘱后用蓝钢笔签全名18 48三、出入液量记录单三、出入液量记录单 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要18 49水的入量（ml）水的出量（ml）饮水10001300皮肤不感性蒸发500食物含水700900呼吸道蒸发350代谢水300粪便排水150肾脏排水10001500总量2000250020002500正常成年人每日水的出入量18 50水、钠失衡n n脱水n n入量缺乏：饮水量不够、禁食、上消化道变病不能摄入n n出量增加：呕吐、腹泻、大面积烧伤、大量出汗、过度呼吸、大手术、利尿剂的使用等n n水过多/水中毒n n入量过多：输入过多液体、溺水n n出量缺乏：右心衰、各种肾炎和肾病、肝硬化等18 51一记录目的n n了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据n n常用于n n大面积烧伤大面积烧伤n n大手术后大手术后n n心脏病心脏病n n肾病肾病n n肝硬化、腹水肝硬化、腹水n n休克休克18 52二记录内容-摄入量n n饮水量n n食物含水量n n输入的液体量18 53二记录内容二记录内容- -排出量排出量l尿量l大便量l呕吐量l咳血量l痰量l胃肠减压量l腹腔抽出液量l各种引流液量l伤口渗出量18 54出入水量记录单出入水量记录单姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病室病室 床号床号 病历号病历号 . .日期日期摄入物摄入物含水量含水量（毫升）（毫升）排出物排出物含水量含水量（毫升）（毫升）签名签名月月 日日时间时间18 55三记录方法n n眉栏用蓝钢笔填写n n7am7pm用蓝钢笔填写， 7pm7am用红钢笔填写n n记录均以ml为单位n n记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行18 56三记录方法n n每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结，并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内18 57四、特别护理记录单四、特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果18 58一记录内容n n患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反响等18 59特别护理记录单特别护理记录单姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病室病室 床号床号 病历号病历号 . .日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg入量出量病史处理记录签名项目实入量ml项目实出量ml18 60二记录方法n n眉栏用蓝钢笔填写n n7am7pm用蓝钢笔填写， 7pm7am用红钢笔填写n n及时准确的记录患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字18 61二记录方法n n病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名n n每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结n n患者出院或死亡后应归入病案保存18 62五、病室交班报五、病室交班报告告由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化18 63日班日班中班中班夜班夜班床号床号总数：总数： 入院：入院： 转出：转出： 总数：总数： 入院：入院： 转出：转出： 总数：总数： 入院：入院： 转出：转出： 诊断诊断出院：出院： 转入：转入： 死亡：死亡： 出院：出院： 转入：转入： 死亡：死亡： 出院：出院： 转入：转入： 死亡：死亡： 姓名姓名手术：手术： 分娩：分娩： 病危：病危： 手术：手术： 分娩：分娩： 病危：病危： 手术：手术： 分娩：分娩： 病危：病危： 签签字字 签签字字 签签字字 . 病室交班报告病室交班报告时间：年月日18 64(一)书写要求n n应在经常巡视和了解病情的根底上书写n n书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出n n字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写n n填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理18 65(一)书写要求n n对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方分别用红笔注明“新“转入“手术“分娩，危重患者做红色标记“*或“危n n注明页数后签名，护士长应每班检查，符合质量后签全名18 66二书写顺序n n顺序：根据以下顺序，按床号先后书写n n先填写当日离开病室的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)n n再写进入病室的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)n n最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者18 67三交班内容n n出院、转出、死亡患者n n说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间n n新入院或转入的患者n n入科时间，患者主诉发病经过和主要病症、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等18 68三交班内容n n危重患者n n生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等护理措施及其效果等n n已手术的患者n n施行施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等通畅，输液、输血及镇痛药的应用等18 69三交班内容n n预手术、预检查和待行特殊治疗的患者n n须本卷须知、术前用药和准备情况等n n产妇n n产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况n n老年、小儿和生活不能自理的患者n n生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理 18 70六、护理病历六、护理病历 在临床应用护理程序中，有关患者的健 康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、 护理记录和效果评价等，均应有书面记录， 这些记录构成护理病历 18 71护理病历的书写内容l l入院评估表：用于对新入院患者进行的初步护理评估，找出患者的健康问题l l住院评估表：及时、全面掌握患者病情的动态变化l l护理方案单：对患者实施整体护理的具体方案18 72护理病历的书写内容n n护理记录单：运用护理程序的方法为患者解决问题的记录n n常采记录格式有两种n nP、I、O格式n nS、O、A、P、E格式n n健康教育方案单：制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习方案与技能训练方案1873