难治性及特殊人群难治性及特殊人群难治性及特殊人群难治性及特殊人群高血压的处理高血压的处理高血压的处理高血压的处理肾病医院 蒋莹辉一、老年高血压（一）老年高血压的临床特点（一）老年高血压的临床特点 1.收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压（ISH）占高血压的60%。随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。一、老年高血压（一）老年高血压的临床特点（一）老年高血压的临床特点（一）老年高血压的临床特点（一）老年高血压的临床特点 2.2.血压波动大：血压血压波动大：血压“ “晨峰晨峰” ”现象增多，高血压合并体位性现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。体位性低血压定义为：在低血压和餐后低血压者增多。体位性低血压定义为：在改变体位为直立位的改变体位为直立位的3 3分钟内，收缩压下降分钟内，收缩压下降20mmHg20mmHg或或舒张压下降舒张压下降10mmHg10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥。老年晕或晕厥。老年ISHISH伴有糖尿病、低血容量，应用利尿伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压。剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压。老年餐后低血压（老年餐后低血压（PPHPPH）定义为：餐后）定义为：餐后2h2h内每内每15min15min测测量血压，与餐前比较量血压，与餐前比较SBPSBP下降下降20mmHg20mmHg，或餐前，或餐前SBP100mmHgSBP100mmHg，餐后，餐后90mmHg90mmHg，或餐后血压下降轻，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）。老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧波动时，。老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧波动时，可显著增加发生心血管事件的危险。可显著增加发生心血管事件的危险。一、老年高血压3.3.常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度表现为夜间血压下降幅度10%10%（非勺型）或超过（非勺型）或超过20%20%（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。增加。4.4.白大衣高血压增多。白大衣高血压增多。5.5.假性高血压（假性高血压（pseudohypertensionpseudohypertension）增多）增多, , 指袖带法所测血指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象压值高于动脉内测压值的现象 (SBP (SBP高高10mmHg10mmHg或或 DBP DBP高高15mmHg15mmHg），可发生于正常血压或高血压老年人。），可发生于正常血压或高血压老年人。上述高血压的临床特点与老年动脉硬化血管壁僵硬度增上述高血压的临床特点与老年动脉硬化血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关。加及血压调节中枢功能减退有关。一、老年高血压（二）治疗（二）治疗 老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。一、老年高血压（二）治疗（二）治疗 老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。一、老年高血压 （二）治疗（二）治疗（二）治疗（二）治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：条件：平稳、有效；平稳、有效；安全，不良反应少；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的服药简便，依从性好。常用的5 5类降压药物均可以类降压药物均可以选用。选用。 对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，血压控制不理想的患者， 受体阻滞剂亦可以应用，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄70%70%并有脑缺血症状的患者，降并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。一、老年高血压 收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的证据。参考建议： 当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。用药中密切观察病情变化。二、儿童与青少年高血压（一）儿童高血压特点（一）儿童高血压特点（一）儿童高血压特点（一）儿童高血压特点 儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，通常没有自我感知，没有明显的临床症状，除血压升高，通常没有自我感知，没有明显的临床症状，除非定期体检，否则不易被发现。与肥胖密切相关，非定期体检，否则不易被发现。与肥胖密切相关，50%50%以以上的儿童高血压伴有肥胖。一项上的儿童高血压伴有肥胖。一项2020年的队列研究显示，年的队列研究显示，43%43%的儿童高血压的儿童高血压2020年后发展成为成人高血压，而儿童血年后发展成为成人高血压，而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例只有压正常人群中发展为成人高血压的比例只有9.5%9.5%。左心室。左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压的血压的10%-40%10%-40%。 儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%80%左左右。随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，进入青右。随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，进入青春期的青少年高血压多为原发性。根据近春期的青少年高血压多为原发性。根据近1010年部分省市的年部分省市的调查结果，儿童高血压患病率，学龄前儿童为调查结果，儿童高血压患病率，学龄前儿童为2%2%4%4%，学龄儿童为学龄儿童为4%4%9%9%。二、儿童与青少年高血压（二）诊断（二）诊断（二）诊断（二）诊断 儿童测量座位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童测量座位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的少等于右上臂围的4040，气囊长度至少包绕上臂围的，气囊长度至少包绕上臂围的8080，气囊宽度与长度的比值至少为气囊宽度与长度的比值至少为1:21:2。 儿童舒张压读数取柯氏音第儿童舒张压读数取柯氏音第时相（时相（K4K4）还是第）还是第时时相（相（K5K5），国内外尚不统一。成人取），国内外尚不统一。成人取K5K5为舒张压，考虑为舒张压，考虑到我国儿科教学和临床一直采用到我国儿科教学和临床一直采用K4K4为舒张压，以及相当比为舒张压，以及相当比例的儿童柯氏音不消失的显示状况，建议实际测量中同时例的儿童柯氏音不消失的显示状况，建议实际测量中同时记录记录K4K4和和K5K5。 目前国际上统一采用目前国际上统一采用P90P90、P95P95、P99P99作为诊断作为诊断“ “正常正常高值血压（高值血压（high normalhigh normal）” ”、“ “高血压高血压 (hypertension) ” (hypertension) ” 和和“ “严重高血压严重高血压 (severe hypertension) ” (severe hypertension) ”标准。标准。中国儿童血压评价标准中国儿童血压评价标准中国儿童血压评价标准中国儿童血压评价标准男（男（男（男（mmHgmmHg）年龄年龄年龄年龄SBPSBPDBP-K4DBP-K4DBP-K5DBP-K5（岁）（岁）（岁）（岁）P P9090P P9595P P9999P P9 90 0P P9595P P9999P P9090P P9595P P99993 31021021051051121126666696973736666696973734 41031031071071141146767707074746767707074745 51061061101101171176969727277776868717177776 61081081121121201207171747480806969737378787 71111111151151231237373777783837171747480808 81131131171171251257575787885857272767682829 911411411911912712776767979868674747777838310101151151201201291297676808087877474787884841111117117122122131131777781818888757578788484121211911912412413313378788181888875757878848413131201201251251351357878828289897575797984841414122122127127138138797983839090767679798484151512412412912914014080808484909076767979858516161251251301301411418181858591917676797985851717127127132132142142828285859191777780808686定义：定义：正常高值血压（正常高值血压（正常高值血压（正常高值血压（high normalhigh normal） SBP SBP和和/ /或或DBP PDBP P90 90 P P9595，或，或1212岁及以上儿童，岁及以上儿童，SBPSBP和和/ /或或DBP 120/80 mmHgDBP 120/80 mmHg高血压高血压高血压高血压 (hypertension) (hypertension) SBP SBP和和/ /或或DBP PDBP P9595 P P9999严重高血压严重高血压严重高血压严重高血压 ( (severe hypertension)severe hypertension) SBP SBP和和/ /或或DBP PDBP P9999中国儿童血压评价标准中国儿童血压评价标准女女 (mmHg)年龄年龄SBPSBPDBP-K4DBP-K4DBP-K5DBP-K5（岁）（岁）P P9090P P9595P P9999P P9090P P9595P P9999P P9090P P9595P P99993 31011011041041101106666686872726666686872724 41021021051051121126767696973736767696973735 51041041071071141146868717176766868717176766 61061061101101171177070737378786969727278787 71081081121121201207272757581817070737379798 81111111151151231237474777783837171747481819 911211211711712512575757878858572727676828210101141141181181271277676808086867373777783831111116116121121130130777780808787747477778383121211711712212213213278788181888875757878848413131181181231231321327878818188887575787884841414118118123123132132787882828888757578788484151511811812312313213278788282888875757878848416161191191231231321327878828288887575787884841717119119124124133133797982828888767678788484 要进行高血压程度的分级：高血压1级：P95P995mmHg；高血压2级：P995mmHg。儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别。 对儿童高血压的评估包括以下4个方面：高血压的病因，血压水平的真实性，靶器官损害及程度，其他心血管疾病及并发症，在评估基础上制定合理的治疗计划。二、儿童与青少年高血压（三）治疗（三）治疗（三）治疗（三）治疗 原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至儿童应将血压降至P95P95以下；合并肾脏疾病、糖以下；合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至P90P90以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病发病率。血管病发病率。 绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。非药物治疗是指建立健康的生到血压控制目标。非药物治疗是指建立健康的生活方式：（活方式：（1 1）控制体重，延缓）控制体重，延缓BMIBMI上升上升 ；（；（2 2）增加有氧锻炼，减少静态活动时间；（增加有氧锻炼，减少静态活动时间；（3 3）调整饮）调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。二、儿童与青少年高血压（三）治疗（三）治疗（三）治疗（三）治疗 高血压儿童如果合并下述高血压儿童如果合并下述1 1种及以上情况，则需要开始种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6 6个月后无效者。个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEIACEI或或ARBARB和钙通道阻滞剂和钙通道阻滞剂(CCB)(CCB)在标准剂量下较少发生在标准剂量下较少发生副作用，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂通常副作用，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类药物如药物如 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 受体阻滞剂，因为副作用的限制多受体阻滞剂，因为副作用的限制多用于严重高血压和联合用药。用于严重高血压和联合用药。二、儿童与青少年高血压三、妊娠高血压三、妊娠高血压 （一）患病情况与定义（一）患病情况与定义（一）患病情况与定义（一）患病情况与定义 妊娠合并高血压的患病率占孕妇的妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5 51010，其中，其中7070是与妊娠有关的高血压，其余是与妊娠有关的高血压，其余3030在怀孕前即存在高血在怀孕前即存在高血压。妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先压。妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫兆子痫3 3类。慢性高血压指的是妊娠前即证实存在或在妊类。慢性高血压指的是妊娠前即证实存在或在妊娠的前娠的前2020周即出现的高血压。妊娠期高血压为妊娠周即出现的高血压。妊娠期高血压为妊娠2020周以周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。先兆子痫定义为发生在妊娠以恢复正常。先兆子痫定义为发生在妊娠2020周以后的血压周以后的血压升高伴临床蛋白尿（升高伴临床蛋白尿（2424小时尿蛋白小时尿蛋白300mg300mg）；重度先兆）；重度先兆子痫定义为血压子痫定义为血压160/110mmHg160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。 （二）妊娠合并高血压的处理（二）妊娠合并高血压的处理（二）妊娠合并高血压的处理（二）妊娠合并高血压的处理（1 1）轻度妊娠高血压轻度妊娠高血压 药物治疗并不能给胎儿带来益处，也没有证据可药物治疗并不能给胎儿带来益处，也没有证据可以预防先兆子痫的发生。此时包括限盐在内的非药物治疗是最安全的，以预防先兆子痫的发生。此时包括限盐在内的非药物治疗是最安全的，有效的处理方法。在妊娠的最初有效的处理方法。在妊娠的最初2020周，由于全身血管张力降低，患者周，由于全身血管张力降低，患者血压可以恢复正常。在继续非药物治疗下，可以停用降压药物。对于血压可以恢复正常。在继续非药物治疗下，可以停用降压药物。对于怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者，应怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者，应根据妊娠期间血压水平调整药物剂量，原则上采用尽可能少的药物种根据妊娠期间血压水平调整药物剂量，原则上采用尽可能少的药物种类和剂量，同时应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育类和剂量，同时应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫的发生率仅影响的不确定性。血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化以，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化以及胎儿状况及胎儿状况; ;（2 2）重度妊娠合并高血压）重度妊娠合并高血压 治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率。在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、率和病死率。在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。对重度先兆子痫，建议静脉降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、键反射和不良反应，并确定终止妊娠的应用硫酸镁，密切观察血压、键反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。时机。三、妊娠高血压三、妊娠高血压 （三）降血压药物的选择（三）降血压药物的选择 必要时谨慎使用降压药。常用的静脉降压药物（表 16）有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。三、妊娠高血压三、妊娠高血压 常用妊娠合并高血压的治疗药物常用妊娠合并高血压的治疗药物常用妊娠合并高血压的治疗药物常用妊娠合并高血压的治疗药物药物名称药物名称药物名称药物名称降压机制降压机制降压机制降压机制常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量安全级别安全级别安全级别安全级别*注意事项注意事项注意事项注意事项甲基多巴甲基多巴降低脑干交感神经张力降低脑干交感神经张力200200500mg500mg，每日，每日2 24 4次次B B抑郁、过度镇静、体位性低抑郁、过度镇静、体位性低血压血压拉贝洛尔拉贝洛尔、受体阻滞剂受体阻滞剂5050200mg q12h200mg q12h，最大，最大600mg/d600mg/dC C胎儿心动过缓；孕妇皮肤骚胎儿心动过缓；孕妇皮肤骚痒痒美托洛尔美托洛尔11受体阻滞剂受体阻滞剂2525100mg q12h100mg q12hC C胎儿心动过缓；胎盘阻力增胎儿心动过缓；胎盘阻力增高高氢氯噻嗪氢氯噻嗪* *利尿、利钠利尿、利钠6.256.2512.5mg/d12.5mg/dB B大剂量影响胎盘血流大剂量影响胎盘血流硝苯地平硝苯地平抑制动脉平滑肌细胞钙抑制动脉平滑肌细胞钙内流内流5 520mg q8h20mg q8h或缓释制剂或缓释制剂10mg10mg20mg q12h20mg q12h或控释制剂或控释制剂303060mg 60mg qdqdC C低血压低血压硫酸镁硫酸镁*神经肌肉阻滞剂，具有神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙离子内流的作用抑制钙离子内流的作用5g5g稀释至稀释至20ml20ml，静脉慢推，静脉慢推5 5分钟，分钟，维持：维持：1 12g/h2g/h。或。或5g5g稀释至稀释至20ml20ml，深部肌肉注射，深部肌肉注射，每每4 4小时重复。小时重复。总量：总量：252530g/d30g/dA A低血压、肌无力低血压、肌无力注：注：* * 在胎盘循环已经降低的患者（先兆子痫或胎儿发育迟在胎盘循环已经降低的患者（先兆子痫或胎儿发育迟缓），应避免应用利尿剂。缓），应避免应用利尿剂。* * 尿量尿量600ml/24600ml/24小时；呼吸小时；呼吸1616次次/ /分；腱反射消失，需及分；腱反射消失，需及时停药。时停药。* * 妊娠安全分级：妊娠安全分级：A A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可能对胎儿的伤害极小；示对胎儿有危险，可能对胎儿的伤害极小；B B：在动物生：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女的对照组中对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应；并不能肯定其副反应；C C：在动物的研究中证实对胎儿有：在动物的研究中证实对胎儿有副反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可副反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。四、高血压伴脑卒中四、高血压伴脑卒中 （一）病情稳定的脑卒中患者（一）病情稳定的脑卒中患者（一）病情稳定的脑卒中患者（一）病情稳定的脑卒中患者 一项系统评价包括一项系统评价包括一项系统评价包括一项系统评价包括7 7项随机对照试验，总样本量为项随机对照试验，总样本量为项随机对照试验，总样本量为项随机对照试验，总样本量为1552715527例，均为缺血性卒中、出血性卒中或例，均为缺血性卒中、出血性卒中或例，均为缺血性卒中、出血性卒中或例，均为缺血性卒中、出血性卒中或TIATIA患者患者患者患者, ,随访随访随访随访2 25 5年年年年, ,结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。PATSPATS及及及及PROGRESSPROGRESS结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺血性脑卒级预防有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺血性脑卒级预防有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺血性脑卒级预防有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺血性脑卒中和出血性脑卒中均有益。但中和出血性脑卒中均有益。但中和出血性脑卒中均有益。但中和出血性脑卒中均有益。但ProFESSProFESS研究中降压治疗组研究中降压治疗组研究中降压治疗组研究中降压治疗组与安慰剂组相比主要终点与安慰剂组相比主要终点与安慰剂组相比主要终点与安慰剂组相比主要终点( (包括复发卒中包括复发卒中包括复发卒中包括复发卒中) )并无显著差异。并无显著差异。并无显著差异。并无显著差异。二级预防试验结果的差别可能与入选时间窗有关，二级预防试验结果的差别可能与入选时间窗有关，二级预防试验结果的差别可能与入选时间窗有关，二级预防试验结果的差别可能与入选时间窗有关，PATSPATS和和和和PROGRESSPROGRESS均入选急性脑卒中发作周后（平均数月均入选急性脑卒中发作周后（平均数月均入选急性脑卒中发作周后（平均数月均入选急性脑卒中发作周后（平均数月后）患者，降压治疗获得预防卒中再发的良好效果，但后）患者，降压治疗获得预防卒中再发的良好效果，但后）患者，降压治疗获得预防卒中再发的良好效果，但后）患者，降压治疗获得预防卒中再发的良好效果，但PRoFESSPRoFESS入选急性脑卒中发作后平均天的患者，降入选急性脑卒中发作后平均天的患者，降入选急性脑卒中发作后平均天的患者，降入选急性脑卒中发作后平均天的患者，降压治疗未取得显著效果。压治疗未取得显著效果。压治疗未取得显著效果。压治疗未取得显著效果。四、高血压伴脑卒中四、高血压伴脑卒中 血压目标一般应达到血压目标一般应达到血压目标一般应达到血压目标一般应达到140/90 mmHg140/90 mmHg。常用的。常用的。常用的。常用的5 5种降种降种降种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB及及及及 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIATIA作用。利尿剂及作用。利尿剂及作用。利尿剂及作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗。对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患疗。对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患疗。对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患疗。对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围（可能将血压控制在安全范围（可能将血压控制在安全范围（可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg160/100mmHg以内）。同时以内）。同时以内）。同时以内）。同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。四、高血压伴脑卒中四、高血压伴脑卒中（二）急性脑卒中的血压处理（二）急性脑卒中的血压处理 缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下：缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下：急性急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg185/110mmHg。急性缺急性缺血性卒中发病血性卒中发病2424小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg，或伴有严重心，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的合理目标是降压的合理目标是2424小时内血压降低约小时内血压降低约15%15%。有高血压病。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后2424小时开始使用降压药物。小时开始使用降压药物。四、高血压伴脑卒中四、高血压伴脑卒中（二）急性脑卒中的血压处理（二）急性脑卒中的血压处理 急性脑出血患者，如果收缩压急性脑出血患者，如果收缩压200 mm Hg200 mm Hg或平均动或平均动脉压脉压150 mm Hg150 mm Hg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每血压的监测频率为每5 5分钟一次。如果收缩压分钟一次。如果收缩压180 mm 180 mm HgHg或平均动脉压或平均动脉压130 mm Hg130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 110 mm Hgmm Hg或目标血压为或目标血压为160/90 mm Hg160/90 mm Hg），密切观察病情变），密切观察病情变化。化。五、高血压伴心房颤动五、高血压伴心房颤动 房颤是脑卒中的危险因素，房颤是脑卒中的危险因素， 非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性脑卒中的风险性为脑卒中的风险性为3%-5%3%-5%。所有高血压合并房颤的患者都应进行血。所有高血压合并房颤的患者都应进行血栓栓塞的危险评估。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照栓栓塞的危险评估。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗，宜在国际标准化比值现行指南进行抗凝治疗，宜在国际标准化比值(INR)(INR)指导下口服抗凝指导下口服抗凝剂华法令。有资料说明，由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始剂华法令。有资料说明，由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或调整华法林治疗剂量时应给予特别考虑和注意，以保证疗效并避免或调整华法林治疗剂量时应给予特别考虑和注意，以保证疗效并避免出血不良反应。有条件的，可做相关基因型检测。目前已有新的抗凝出血不良反应。有条件的，可做相关基因型检测。目前已有新的抗凝药物问世，将为房颤抗凝增加了新的选择。药物问世，将为房颤抗凝增加了新的选择。高血压合并心房颤的低危患者最好也应用华法林，但也可给予阿司匹高血压合并心房颤的低危患者最好也应用华法林，但也可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。氯比格雷与阿司匹林联合治疗只适合于不能林，方法遵照相关指南。氯比格雷与阿司匹林联合治疗只适合于不能应用华法林的替代治疗，且出血的发生率较高。应用华法林的替代治疗，且出血的发生率较高。 虽然没有证实虽然没有证实 “ “上游治疗上游治疗” ”可直接预防房颤的发生，但在有其他相可直接预防房颤的发生，但在有其他相应适应证的房颤患者中仍主张使用以应适应证的房颤患者中仍主张使用以RAASRAAS阻断剂为主的药物进行治阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示疗。有研究提示ARBARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。六、高血压伴冠心病六、高血压伴冠心病 （一）降压治疗的目标水平（一）降压治疗的目标水平（一）降压治疗的目标水平（一）降压治疗的目标水平 前瞻性协作研究表明，血压在前瞻性协作研究表明，血压在115/75115/75至至180/115 mmHg180/115 mmHg范围内冠心病的危险呈持续上升的趋势，且每增加范围内冠心病的危险呈持续上升的趋势，且每增加20/10 20/10 mmHgmmHg，冠心病危险增加一倍。综合分析现有的大量资料，冠心病危险增加一倍。综合分析现有的大量资料，建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非STST段抬高和段抬高和STST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为130/80 mmHg130/80 mmHg，但治疗更宜个体化。如患者有闭塞性，但治疗更宜个体化。如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于冠心病、糖尿病或年龄大于6060岁，舒张压应维持在岁，舒张压应维持在60 60 mmHgmmHg以上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压以上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（治疗可导致很低的舒张压（60 mmHg60 mmHg）。因此，临床）。因此，临床医师必须警惕，并仔细评估各种不良反应，尤其那些与心医师必须警惕，并仔细评估各种不良反应，尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征。降压治疗对于高龄老年高肌缺血共存的不良症状和体征。降压治疗对于高龄老年高血压患者降低脑卒中的发生率也是有效的，但是否也能降血压患者降低脑卒中的发生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的证据。低冠心病事件尚缺充分的证据。六、高血压伴冠心病六、高血压伴冠心病（二）伴稳定性心绞痛的高血压治疗（二）伴稳定性心绞痛的高血压治疗（二）伴稳定性心绞痛的高血压治疗（二）伴稳定性心绞痛的高血压治疗 （1 1）非药物治疗和危险因素处理）非药物治疗和危险因素处理 除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。有充分证据表明，如无禁忌证，需运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。有充分证据表明，如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使用氯应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使用氯吡格雷；（吡格雷；（2 2） 受体阻滞剂受体阻滞剂 此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用血压，降低病死率。糖尿病并非应用 受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解到，受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解到，此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状；（此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状；（3 3）其他药物）其他药物 如如有有 受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长作用的用的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓），这些药物同样对高血压伴心非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓），这些药物同样对高血压伴心绞痛患者很有效。一项研究（绞痛患者很有效。一项研究（TIBETTIBET）比较了）比较了 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，证实在控制稳定性心绞痛上两者的疗效相等，但大多数研究（证实在控制稳定性心绞痛上两者的疗效相等，但大多数研究（APSISAPSIS、TIBBSTIBBS等）表明等）表明 受体阻滞剂更占优势。受体阻滞剂更占优势。 受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂合受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用可增加抗心绞痛的疗效。但和维拉帕米、地尔硫卓合用，则有可能增加严用可增加抗心绞痛的疗效。但和维拉帕米、地尔硫卓合用，则有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。其他可应用的药物还有重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。其他可应用的药物还有ACEI ACEI 或或ARBARB（HOPE, EUROPA,ONTSRGETHOPE, EUROPA,ONTSRGET）和噻嗪类利尿剂（）和噻嗪类利尿剂（ALLHATALLHAT）。）。六、高血压伴冠心病六、高血压伴冠心病（三）（三）（三）（三） 伴不稳定性心绞痛和非伴不稳定性心绞痛和非伴不稳定性心绞痛和非伴不稳定性心绞痛和非STST段抬高心肌梗死的高血压段抬高心肌梗死的高血压段抬高心肌梗死的高血压段抬高心肌梗死的高血压 常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及 受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。维拉帕米、地尔硫卓）。 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均应在无禁忌证，且无低血压或心衰状况下应通道阻滞剂均应在无禁忌证，且无低血压或心衰状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用收缩功能障碍的患者应加用ACEIACEI。利尿剂对于长期的血。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。HOPE ONTARGET HOPE ONTARGET 等研究表明等研究表明ARBARB或或ACEIACEI治疗心血管治疗心血管高危患者（冠心病，脑卒中，周围血管病，糖尿病），可高危患者（冠心病，脑卒中，周围血管病，糖尿病），可降低心血管事件风险。降低心血管事件风险。六、高血压伴冠心病六、高血压伴冠心病（四）（四）（四）（四） 伴伴伴伴STST段抬高心肌梗死的高血压段抬高心肌梗死的高血压段抬高心肌梗死的高血压段抬高心肌梗死的高血压 此类患者的治疗与上述的不稳定性心绞痛或非此类患者的治疗与上述的不稳定性心绞痛或非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死相似，不过，溶栓治疗、直接相似，不过，溶栓治疗、直接PCIPCI，以及控制心律失常等治疗可能更，以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。重要，更具紧迫性。降压药物降压药物 受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI适用于所有没有禁适用于所有没有禁忌证的患者。忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患者可以立即开始应用者可以立即开始应用 受体阻滞剂，建议口服应用。只有在患者伴严受体阻滞剂，建议口服应用。只有在患者伴严重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉短效的短效的11选择性阻滞剂。急性期以后的患者仍应继续使用口服选择性阻滞剂。急性期以后的患者仍应继续使用口服 受体受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。早期应用阻滞剂作为冠心病的二级预防。早期应用ACEIACEI可显著降低发病率和病可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或糖尿病患者。糖尿病患者。 钙通道阻滞剂一般不宜使用，除非患者有应用钙通道阻滞剂一般不宜使用，除非患者有应用 受体阻受体阻滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等且应用滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。七、高血压合并心力衰竭七、高血压合并心力衰竭 （一）降压的目标水平（一）降压的目标水平 大型临床试验结果表明，降压治疗可降低高大型临床试验结果表明，降压治疗可降低高血压患者心衰的发生率，也可减少伴心衰患者血压患者心衰的发生率，也可减少伴心衰患者的心血管事件，降低病死率和改善预后。对于的心血管事件，降低病死率和改善预后。对于曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征的高血曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征的高血压患者，应积极控制高血压。降压的目标水平压患者，应积极控制高血压。降压的目标水平为为130/80 mmHg130/80 mmHg。对于持续高血压患者，或。对于持续高血压患者，或高血压伴左心室肥厚，或伴左心室功能障碍但高血压伴左心室肥厚，或伴左心室功能障碍但无心衰症状和体征的患者，治疗目标亦为无心衰症状和体征的患者，治疗目标亦为130/80 mmHg130/80 mmHg。这样做有利于预防出现心衰的。这样做有利于预防出现心衰的症状和体征。症状和体征。七、高血压合并心力衰竭七、高血压合并心力衰竭（二）药物选择和应用（二）药物选择和应用 对于伴临床心衰或对于伴临床心衰或LVEFLVEF降低的患者，临床研究表明，阻断降低的患者，临床研究表明，阻断RAASRAAS药物如药物如ACEIACEI或或ARBARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及以及交感神经系统阻滞剂及 受体阻滞剂等均对患者的长期临床结局受体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益，即可降低病死率和改善预后。这些药物形成了此类患者抗高血有益，即可降低病死率和改善预后。这些药物形成了此类患者抗高血压治疗方案的主要成分。高血压伴心衰患者通常需合用压治疗方案的主要成分。高血压伴心衰患者通常需合用2 2种或种或3 3种降压种降压药物。在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于药物。在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“ “干重干重” ”状态后，状态后， 受体阻滞剂加受体阻滞剂加ACEIACEI或或ARBARB可发挥协同的有益作用，称之为可发挥协同的有益作用，称之为优化的组合。此种组合既为抗心衰治疗所必须，又可发挥良好的降压优化的组合。此种组合既为抗心衰治疗所必须，又可发挥良好的降压作用。作用。RAASRAAS阻滞剂和阻滞剂和 受体阻滞剂均应从极小剂量起始，约为通常降受体阻滞剂均应从极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量的压治疗剂量的1/81/81/4,1/4,且应缓慢地增加剂量且应缓慢地增加剂量, ,直至达到抗心衰治疗所直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。此种最终应用的剂量往往会显著高需要的目标剂量或最大耐受剂量。此种最终应用的剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量，这在一系列心衰临床试验中已得到证实。于高血压治疗中的剂量，这在一系列心衰临床试验中已得到证实。 八、高血压伴肾脏疾病八、高血压伴肾脏疾病1.1.高血压和肾脏疾病的伴发关系高血压和肾脏疾病的伴发关系 两者存在伴发关系，两者存在伴发关系，高血压病可引起肾脏损害，后者又使血压进一步高血压病可引起肾脏损害，后者又使血压进一步升高，并难以控制。肾脏疾病所致的高血压称之升高，并难以控制。肾脏疾病所致的高血压称之为肾性高血压，主要由肾血管疾病（如肾动脉狭为肾性高血压，主要由肾血管疾病（如肾动脉狭窄）和肾实质性疾病（肾小球肾炎，慢性肾盂肾窄）和肾实质性疾病（肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎、多囊肾等）所致，在肾脏疾病进展过程中可炎、多囊肾等）所致，在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后者又加剧肾脏病变使肾功能减退，产生高血压，后者又加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环。形成恶性循环。八、高血压伴肾脏疾病八、高血压伴肾脏疾病2.高血压所致肾脏损害的降压治疗 高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至3mg/dl3mg/dl，或肾小球滤过率低于，或肾小球滤过率低于30ml/min30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药( (如呋塞米如呋塞米) )。八、高血压伴肾脏疾病八、高血压伴肾脏疾病4.终末期肾病的降压治疗 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。九、高血压合并糖尿病九、高血压合并糖尿病 降压治疗的目标降压治疗的目标 UKPDS UKPDS研究显示，糖尿病合并高研究显示，糖尿病合并高血压患者的收缩压每下降血压患者的收缩压每下降10mmHg10mmHg，糖尿病相关的任何，糖尿病相关的任何并发症风险下降并发症风险下降12%12%，死亡风险下降，死亡风险下降15%15%。 ADVANCE ADVANCE研究显示研究显示, ,药物治疗使平均血压降低药物治疗使平均血压降低5.6/2.2 mmHg5.6/2.2 mmHg，微，微血管或大血管事件发生率下降血管或大血管事件发生率下降9%9%，心血管死亡率降低，心血管死亡率降低14%14%，全因死亡事件的相对危险性减少，全因死亡事件的相对危险性减少14%14%。不过，晚。不过，晚近的近的ACCORDACCORD研究表明，强化降压研究表明，强化降压( (收缩压降至收缩压降至120mmHg)120mmHg)较之常规降压治疗较之常规降压治疗( (降至降至140mmg)140mmg)，患者，患者并未进一步获益，而不良事件反而显著增加，提示降压并未进一步获益，而不良事件反而显著增加，提示降压治疗宜适度。经专家多次讨论认为，一般糖尿病患者的治疗宜适度。经专家多次讨论认为，一般糖尿病患者的降压目标是降压目标是130/80mmHg130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是尿病患者血压目标是140/90mmHg140/90mmHg。九、高血压合并糖尿病九、高血压合并糖尿病 药物的选择和应用药物的选择和应用 收缩压在收缩压在130-139mmHg130-139mmHg或者舒张压在或者舒张压在80-89mmHg80-89mmHg的糖尿患者，可以进行不超过的糖尿患者，可以进行不超过3 3个月的非药物治疗，包个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压动。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压140/90mmHg140/90mmHg的患的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEIACEI或或ARBARB，对，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。时，也应当以其中之一为基础。 亦可应用利尿剂、亦可应用利尿剂、 受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和利尿剂和 受体阻滞剂宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛受体阻滞剂宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用 受体阻滞剂，受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用 受体阻滞剂。血压达标通常需要受体阻滞剂。血压达标通常需要2 2个或个或2 2个以上的药物联合治疗。个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括联合治疗的方案中应当包括ACEIACEI或或ARBARB。老年糖尿病患者降压目。老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至标可适当放宽至140/90mmHg140/90mmHg。十、代谢综合症十、代谢综合症（一）诊断标准（一）诊断标准 我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 90 cm, 女性女性85 cm; BP130/85 mmHg85 cm; BP130/85 mmHg，或有，或有高血压病史高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 ; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; mmol/L; 空腹血糖空腹血糖 6.1 mmol/L, 6.1 mmol/L, 糖负荷糖负荷2h2h血糖血糖7.8 mmol/L, 7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述或有糖尿病史。满足上述3 3项者即可项者即可作出诊断。我国代谢综合征的主要类型以肥胖合作出诊断。我国代谢综合征的主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%, 53.7%, 其次为其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%30.5%。十、代谢综合症十、代谢综合症（二）治疗原则和降压目标（二）治疗原则和降压目标 我国的研究显示与非代谢综合征相比，代谢综合征患我国的研究显示与非代谢综合征相比，代谢综合征患者者1010年心血管病危险性增加年心血管病危险性增加1.851.85倍，缺血性和出血性脑卒倍，缺血性和出血性脑卒中的危险分别增加中的危险分别增加2.412.41和和1.631.63倍。代谢综合征组分中，以倍。代谢综合征组分中，以腹型肥胖合并高血压及低腹型肥胖合并高血压及低HDL-cHDL-c者发生心血管病的危险性者发生心血管病的危险性最高最高(5.25(5.25倍倍), ), 如在上述组合的基础上合并高血糖，则其如在上述组合的基础上合并高血糖，则其脑血管病的危险性增加脑血管病的危险性增加16.5816.58倍。代谢综合征的治疗重在倍。代谢综合征的治疗重在早期干预，健康膳食和合理运动甚为重要。其干预要求主早期干预，健康膳食和合理运动甚为重要。其干预要求主要组分综合达标：可考虑要组分综合达标：可考虑BP 130/80 mmHg, BP 130/80 mmHg, 如合并肾脏如合并肾脏损害，血压控制要求更严；空腹血糖水平损害，血压控制要求更严；空腹血糖水平6.1 mmol/L6.1 mmol/L；TG 1.7 mmol/LTG 1.04 mmol/L HDL-c1.04 mmol/L；腰围；腰围90 cm(90 cm(男男) )或或 85cm( 85cm(女女) )。降压药物主要推荐。降压药物主要推荐ACEIACEI或或ARB, ARB, 也可应也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用 受体阻受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。滞剂和噻嗪类利尿剂。十一、难治性高血压十一、难治性高血压 在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%20%。 十一、难治性高血压十一、难治性高血压1 1难治性高血压原因的筛查（难治性高血压原因的筛查（1 1）判断是否为假性难治性高）判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；单纯性诊室（白大衣）高血较粗者未使用较大的袖带）；单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实；（更接近真实；（2 2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素；包括与药物应用相关的原因，如患者顺从性差（未坚素；包括与药物应用相关的原因，如患者顺从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当持服药）、降压药物选择使用不当( (剂量偏低、联合用药剂量偏低、联合用药不够合理不够合理) )，以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕，以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；未改变药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。患进展性肾功能不全）；以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。患者可能存在者可能存在1 1种以上可纠正或难以纠正的原因；（种以上可纠正或难以纠正的原因；（3 3）排除）排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。继发性高血压继发性高血压 继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；继发性高血压在高血压人群中约占明显缓解；继发性高血压在高血压人群中约占5-10%5-10%；常；常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症，由于精神心理问题而引发的高血压也时常吸暂停综合症，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。以前因为认识不足，故诊断的病例数较少。继可以见到。以前因为认识不足，故诊断的病例数较少。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、肾功能不全的危发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、肾功能不全的危险性更高，而病因常被忽略以致延误诊断。提高对继发性险性更高，而病因常被忽略以致延误诊断。提高对继发性高血压的认识，及时明确病因并积极针对病因治疗将会大高血压的认识，及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。近年来大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。十一、难治性高血压十一、难治性高血压2 2处理原则：（处理原则：（1 1）此类患者最好转高血压专科治）此类患者最好转高血压专科治疗；（疗；（2 2）多与患者沟通，提高长期用药的依从性，）多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入；（并严格限制钠盐摄入；（3 3）选用适当的联合方案：）选用适当的联合方案：先采用先采用3 3种药的方案例如种药的方案例如:ACEI:ACEI或或ARBARBCCBCCB噻噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、内酯、 受体阻滞剂、受体阻滞剂、 受体阻滞剂或交感神经抑受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）；（制剂（可乐定）；（4 4）调整联合用药方案：在上）调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。重启另一种治疗方案。十二、高血压急症和亚急症十二、高血压急症和亚急症 （一）定义（一）定义（一）定义（一）定义 高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症(hypertensive emergencies)(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg180/120mmHg），同时伴有进行性心、），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血血( (脑出血和蛛网膜下腔出血脑出血和蛛网膜下腔出血) )、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征动脉综合征( (不稳定型心绞痛、急性非不稳定型心绞痛、急性非STST段抬高和段抬高和STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死) )、主动、主动脉夹层动脉瘤、子痫等应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非脉夹层动脉瘤、子痫等应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某成正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。急症。 高血压亚急症（高血压亚急症（hypertensive urgencieshypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。十二、高血压急症和亚急症十二、高血压急症和亚急症 （二）高血压急症的处理（二）高血压急症的处理（二）高血压急症的处理（二）高血压急症的处理 一般情况下，一般情况下，初始阶段初始阶段( (数分钟到数分钟到1h1h内内) )血压控制的目标为平均动血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的脉压的降低幅度不超过治疗前水平的2525。在随后的。在随后的2-6h2-6h内内将血压降将血压降至较安全水平，一般为至较安全水平，一般为160160100mmHg100mmHg左右，如果可耐受这样的血压左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后水平，临床情况稳定，在以后2448h2448h逐步降低血压达到正常水平。逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。如果患者为急性害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。如果患者为急性冠脉综合症或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、冠脉综合症或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100-100-110mmHg110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量，一般需要联合使用降压药，并要重视足量-受体阻滞剂受体阻滞剂的使用。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。的使用。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。不同临床情况高血压急症的血压控制详见相关章节。一旦达到初始靶不同临床情况高血压急症的血压控制详见相关章节。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。 在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况作其他相应处理，在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况作其他相应处理，争取最大程度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。争取最大程度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。降压药降压药剂量剂量起效起效持续持续不良反应不良反应硝普钠硝普钠0.25-100.25-10 g/kg/min IVg/kg/min IV立即立即1-21-2分分恶心、呕吐、肌颤、出汗恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油硝酸甘油5-100ug/min IV5-100ug/min IV2-52-5分分5-105-10分分头痛、呕吐头痛、呕吐酚妥拉明酚妥拉明2.5-5mg IV2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV0.5-1mg/min IV1-21-2分分10-3010-30分分心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红尼卡地平尼卡地平0.5-100.5-10 g/kg/min IVg/kg/min IV5-105-10分分1-41-4小时小时心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红艾司洛尔艾司洛尔250-500250-500 g/kg IVg/kg IV此后此后50-300ug/kg/min IV 50-300ug/kg/min IV 1-21-2分分10-2010-20分分低血压，恶心低血压，恶心乌拉地尔乌拉地尔10-50mg IV10-50mg IV6-24mg/hr6-24mg/hr5 5分分2-82-8小时小时头晕，头晕，. .恶心，疲倦恶心，疲倦地尔硫卓地尔硫卓10mg IV,10mg IV,5-155-15 g/kg/min IVg/kg/min IV5 5分分3030分分低血压，心动过缓低血压，心动过缓二氮嗪二氮嗪200-400mg IV200-400mg IV累计不超过累计不超过600mg600mg1 1分分1-21-2小时小时血糖过高，水钠潴留血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔拉贝洛尔20-100mg IV20-100mg IV0.5-2.0mg/min IV240.5-2.0mg/min IV24小时不超过小时不超过300mg300mg5-105-10分分3-63-6小时小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压传导阻滞、体位性低血压依那普利拉依那普利拉1.25-5mg 1.25-5mg 每每6 6小时小时IVIV15-3015-30分分6-126-12小时小时高肾素状态血压陡降、变异度较高肾素状态血压陡降、变异度较大大肼苯哒嗪肼苯哒嗪10-20mg IV10-20mg IV10-40mg IM10-40mg IM10-2010-20分分 IV IV20-3020-30分分 IM IM1-41-4小时小时4-64-6小时小时心动过速、潮红、头痛、呕吐、心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重心绞痛加重非诺多泮非诺多泮0.03-1.60.03-1.6 g/kg/min IVg/kg/min IV55分分3030分分心动过速、头痛、恶心、潮红心动过速、头痛、恶心、潮红高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药 十二、高血压急症和亚急症十二、高血压急症和亚急症 （三）高血压亚急症的处理：（三）高血压亚急症的处理：（三）高血压亚急症的处理：（三）高血压亚急症的处理： 对高血压亚急症患者，可在对高血压亚急症患者，可在24-4824-48小时将血压缓慢降至小时将血压缓慢降至160160100mmHg100mmHg。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，如钙通道阻滞剂、转许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，如钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、 受体阻滞剂、受体阻滞剂、 受体阻滞剂，受体阻滞剂，还可根据情况应用袢利尿剂。初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后还可根据情况应用袢利尿剂。初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察观察5-65-6小时。小时。2-32-3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。到急诊室就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制终的靶目标血压。到急诊室就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制后，应给予调整口服药物治疗的建议，并建议患者定期去高血压门诊后，应给予调整口服药物治疗的建议，并建议患者定期去高血压门诊调整治疗。许多患者因为不明确这一点而在急诊就诊后仍维持原来未调整治疗。许多患者因为不明确这一点而在急诊就诊后仍维持原来未达标的治疗方案，造成高血压亚急症的反复发生，最终导致严重的后达标的治疗方案，造成高血压亚急症的反复发生，最终导致严重的后果。具有高危因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者可以住院果。具有高危因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治疗。治疗。 注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗。在注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗。在这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生副作用或低血压，这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生副作用或低血压，并可能造成相应损害。应该避免这种情况。并可能造成相应损害。应该避免这种情况。