肱骨近端骨折的解剖与分型肱骨近端骨折的解剖与分型PROXIMAL HUMERUS FRACTURESJohn A.Hinson宜昌市第二人民医院宜昌市第二人民医院 三峡大学第二人民医院三峡大学第二人民医院骨外一科骨外一科 吴煌吴煌引言 肱骨近端骨折是一种常见损伤，在全部骨折中占比约肱骨近端骨折是一种常见损伤，在全部骨折中占比约5%5%。多见于多见于6060岁以上的老年人，男：女岁以上的老年人，男：女=1:3=1:385%-85%-15%15%（挑战）（挑战）肱骨近端骨折的分型（好？包含所有骨折类型，简便易学，能被任何肱骨近端骨折的分型（好？包含所有骨折类型，简便易学，能被任何使用者反复套用）使用者反复套用）-挑战挑战事实并不尽如人意事实并不尽如人意引言肱骨近端的解剖、骨折的损伤机制及影像学资料肱骨近端的解剖、骨折的损伤机制及影像学资料Neer 分型分型解剖肌肉系统血管血管LaingLaing和和GerberGerber等研究表明，旋肱前动脉的前外侧分支是供应肱骨头等研究表明，旋肱前动脉的前外侧分支是供应肱骨头的主要血管，而后方血管仅供应肱骨头的一小部分，的主要血管，而后方血管仅供应肱骨头的一小部分，BrooksBrooks后来的研后来的研究也支持这个观点。究也支持这个观点。一项研究一项研究-肱骨骨折患者肱骨骨折患者80%80%存在旋肱前动脉损伤，存在旋肱前动脉损伤，85%85%旋肱后血管旋肱后血管正常。正常。MRIMRI扫描做肱骨头血供的定量分析，证实肱骨头血供扫描做肱骨头血供的定量分析，证实肱骨头血供64%64%来自旋肱后动来自旋肱后动脉，脉，36%36%来自旋肱前动脉。来自旋肱前动脉。神经神经腋神经腋神经-三角肌、小圆肌三角肌、小圆肌肌皮神经肌皮神经-肱二头肌、肱肌肱二头肌、肱肌桡神经、正中神经、尺神经桡神经、正中神经、尺神经-上臂伸肌、前臂伸屈肌及手内上臂伸肌、前臂伸屈肌及手内部肌部肌肩胛上神经肩胛上神经-冈上肌、冈下肌冈上肌、冈下肌肩胛下神经肩胛下神经-肩胛下肌肩胛下肌关节支主要来自腋神经、肩胛上神经和胸神经前外侧的分支关节支主要来自腋神经、肩胛上神经和胸神经前外侧的分支损伤：腋神经损伤：腋神经 肩胛上神经肩胛上神经 肌皮神经肌皮神经肱骨近端骨折的损伤机制肱骨近端骨折的损伤机制骨质疏松的老年人摔倒时上肢伸展撑地骨质疏松的老年人摔倒时上肢伸展撑地上臂遭受直接打击或肱骨头撞击肩胛盂或肩峰上臂遭受直接打击或肱骨头撞击肩胛盂或肩峰年轻人高能量损伤年轻人高能量损伤电击伤或癫痫电击伤或癫痫诊断病史：病史：注意合并伤，病人受伤前的功能水平，患者参与有条理的注意合并伤，病人受伤前的功能水平，患者参与有条理的康复锻炼的能力康复锻炼的能力体征：体征：肩关节肿胀和瘀斑，注意神经、血管损伤！肩关节肿胀和瘀斑，注意神经、血管损伤！诊断影像学检查X X线片线片CT+CT+三维重建三维重建MRI:MRI:诊断无移位的大结节骨折诊断无移位的大结节骨折X线肩关节正位肩关节Y位X线腋位Velpeau腋侧位分型1919世纪晚期，世纪晚期，KocherKocher将骨折划分为结节上、经结节、结节下和远离结将骨折划分为结节上、经结节、结节下和远离结节骨折节骨折19341934年，年，CodmanCodman根据与骨骺线的关系描述了肱骨近端骨折，强调了血根据与骨骺线的关系描述了肱骨近端骨折，强调了血管因素对关节内骨折块的重要性管因素对关节内骨折块的重要性分型19401940年年,Watson-Jonos,Watson-Jonos分型分型试图以受伤机制为基础对骨折进行分型试图以受伤机制为基础对骨折进行分型 外展压缩型、内收压缩型、因撞击引起的微小移位的裂纹骨折外展压缩型、内收压缩型、因撞击引起的微小移位的裂纹骨折19451945年，年，DehneDehnes s分型系统分型系统-基于受伤机制的分型基于受伤机制的分型 外展压缩造成肱骨头、大结节和肱骨干三部分骨折，牵拉暴力致外展压缩造成肱骨头、大结节和肱骨干三部分骨折，牵拉暴力致肱骨头在外科颈处于肱骨干分离的二部分骨折肱骨头在外科颈处于肱骨干分离的二部分骨折分型实用性有限分型实用性有限分型 1950 1950年，年，DeAnquinDeAnquin和和DepalmaDepalma把肱骨近端划分把肱骨近端划分为为3 3个骨折区域和骨折块，提出了压缩性和非压缩个骨折区域和骨折块，提出了压缩性和非压缩性四部分骨折的区别，与性四部分骨折的区别，与CodmanCodman一样，强调骨折一样，强调骨折块血供的重要性。块血供的重要性。分型19701970年，年，NeerNeer分型分型-基于对基于对300300例移位的肱骨近端骨折的观察研究，例移位的肱骨近端骨折的观察研究，沿用沿用CodmanCodman四部分骨折理念四部分骨折理念分型2020世纪世纪8080年代，年代，AO/ASIFAO/ASIF分型系统，根据关节面受累情况、骨折部位分型系统，根据关节面受累情况、骨折部位以及粉碎程度、骨折脱位的情况分为以及粉碎程度、骨折脱位的情况分为2727个亚型，强调了保存肱骨头血个亚型，强调了保存肱骨头血供完整的重要性，并将外翻嵌插型四部分骨折与供完整的重要性，并将外翻嵌插型四部分骨折与NeerNeer描述的经典四部描述的经典四部分骨折做了区分。分骨折做了区分。分型20132013年，年，HGLSHGLS分型系统出现，系统根据分型系统出现，系统根据HedelHedel等人的二元系统研究建立等人的二元系统研究建立二元系统二元系统NEER分型NeerNeer于于1970 1970 年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法, ,将肱将肱骨近端骨近端4 4个个组成部分组成部分即肱骨头即肱骨头, ,大结节大结节, ,小结节和肱骨上端小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）NEER分型要素：要素： 部位部位 骨折关系骨折关系 数目数目1 1、2 2、3 3、4 4 距离距离 1cm 1cm 是否移位是否移位 成角成角 45 45 肱骨头肱骨头, ,大结节大结节, ,小结节和肱骨上端这四部分移位小结节和肱骨上端这四部分移位1cm1cm或成角或成角45 45 则定义为一个骨折块。则定义为一个骨折块。 否则不能认为是移位骨块。否则不能认为是移位骨块。NEER分型未移位骨折（未移位骨折（non-displacednon-displaced）（一部分骨折）（一部分骨折）二部分骨折二部分骨折(2-part and/or dislocation)(2-part and/or dislocation)、三部分骨折三部分骨折(3-part and/or dislocation)(3-part and/or dislocation)、坏死率、坏死率17%38%17%38%四部分骨折四部分骨折(4-part and/or dislocation)(4-part and/or dislocation)、坏死率、坏死率33%56%33%56%肱骨头劈裂骨折肱骨头劈裂骨折(head splitting)(head splitting)。肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块1cm1cm或成角或成角4545 无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折。无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折。 嵌插型嵌插型1 1、外科颈骨折、外科颈骨折 非嵌插型非嵌插型 粉碎型粉碎型2 2、解剖颈骨折、解剖颈骨折3 3、单纯大结节骨折、单纯大结节骨折4 4、单纯小结节骨折、单纯小结节骨折 1 1、 外科颈骨折外科颈骨折 + + 大结节骨折大结节骨折 2 2、 外科颈骨折外科颈骨折 + + 小结节骨折小结节骨折1 1、骨折累及上述四部分，肱骨头、大结节骨折、小结节骨折、外科颈、骨折累及上述四部分，肱骨头、大结节骨折、小结节骨折、外科颈骨折。骨折。为肱骨近端骨折的严重类型。为肱骨近端骨折的严重类型。NeerNeer在在20022002年对该部分骨折添加了新的类型：年对该部分骨折添加了新的类型：2 2、外翻压缩型骨折、外翻压缩型骨折其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四部分骨折低。血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四部分骨折低。3 3、肱骨头劈裂骨折、肱骨头劈裂骨折NEER分型I I型：型：（未移位骨折）（未移位骨折）IIII型：型： 解剖颈骨折解剖颈骨折解剖颈骨折解剖颈骨折IIIIII型：外科颈骨折型：外科颈骨折IVIV型：型： 大结节骨折大结节骨折V V型：型： 小结节移位骨折小结节移位骨折VIVI型：型： 肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位轻度移位骨折轻度移位骨折肱骨上端可为肱骨上端可为一处骨折( (如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折等结节骨折等) )，也可是也可是多处骨折多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折( (如外科颈骨折如外科颈骨折合并大结节骨折等合并大结节骨折等) )，但任何一处骨折的移位都不大於，但任何一处骨折的移位都不大於1 1厘米，骨端厘米，骨端成角不大於成角不大於4545。从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折愈合较快愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由于仍有软组织将骨折块连为一这种没有明显移位的骨折，由于仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为体，因此称为 一部分骨折一部分骨折 。关节段移位骨折按解剖部位命名即为关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大，且骨端间移位大于于l l厘米或成角大于厘米或成角大于4545。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种这种一处骨折一处骨折因有明显的移位因有明显的移位( (或同时有轻度移位的大、小结节骨折或同时有轻度移位的大、小结节骨折) )，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属于从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属于 二部分骨折二部分骨折 。骨干移位骨折从解剖部位命名即为骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折外科颈骨折。骨折移位大于。骨折移位大于l l厘米或成角畸形大于厘米或成角畸形大于4545。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属于单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属于 二部分骨折二部分骨折 。如同时再合并一个结节骨折且移位也大于如同时再合并一个结节骨折且移位也大于l l厘米以上时，因为厘米以上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属于肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属于 三部分骨三部分骨折折 。如同时合并两个结节的骨折，且均有大于如同时合并两个结节的骨折，且均有大于1 1厘米的移位，肱骨厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种骨折属于结节和肱骨干上端。这种骨折属于 四部分骨折四部分骨折 。大结节骨折大结节骨折且移位大于且移位大于l l厘米以上。厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由于受附丽于小结节的肩胛下肌的牵拉而发生由于受附丽于小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋内旋。小结节移位骨折小结节移位骨折可为单独小结节撕脱骨折，移位大于可为单独小结节撕脱骨折，移位大于1 1厘米厘米以上，即属以上，即属 二部分骨折二部分骨折 。如同时合并有如同时合并有外科颈外科颈骨折且有明显移位，则属于骨折且有明显移位，则属于“三部分骨三部分骨折折”。此时关节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉，因。此时关节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉，因此可发生此可发生外展、外旋移位外展、外旋移位。肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。有前脱位和后脱位两种。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨有前脱位和后脱位两种。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。的旋转移位或关节内的半脱位现象。在在“二部分二部分”或或“三部分三部分”骨折脱位的病例，肱骨头仍可能有骨折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。一定的血循环。如发生如发生 四部分四部分 骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。成肱骨头缺血坏死。Take home messageTake home message1.1.肱骨近端骨折的准确分型依然对骨科医生具有挑战性。肱骨近端骨折的准确分型依然对骨科医生具有挑战性。2.2.高质量的影像学资料与经验丰富的观察者的结合，能够高质量的影像学资料与经验丰富的观察者的结合，能够提高骨折分型的可信度。提高骨折分型的可信度。3.Neer3.Neer分型系统足够全面，简单明了，方便医生在临床上分型系统足够全面，简单明了，方便医生在临床上使用并进行有效的交流。使用并进行有效的交流。感谢大家的聆听！感谢大家的聆听！