浅谈高血压脑出血的外科治疗重症医学科李风波概述高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。西方国家脑出血占全部脑卒中的8%15%,而我国则高达21%48%。根据流行病学调查，我国高血压脑出血发病率为50.680.7/10万人。因此，如何降低该病的死残率，降低该病的医疗费用，提高病后的生活质量，无疑是我们应该去研究的一个课题。治疗方法选择内科保守治疗：对较小血肿有一定疗效，但大多数患者因继发脑干损害导致中枢衰竭而死亡，或因血肿对周围脑组织的压迫，加重脑组织损伤，造成神经功能损害而引起严重的后遗症。内科保守治疗容易使一部分病人丧失珍贵的治疗时机。骨瓣或小骨窗开颅清除血肿：适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情在级以上，已有脑疝形成，此手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。钻孔或锥孔穿刺血肿清除术适应于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。一般首次清除出血量的即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。手术适应症凡病情迅速恶化，深昏迷双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想；无明显意识障碍者，无论采取何种疗法结果都好，对已有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。综合下列考虑（1）出血部位。浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半球血肿；脑干出血急性期不考虑手术。（2）出血量。一般大脑半球出血量大于，小脑出血量大于考虑手术，（3）病情演变。出血后病情进展迅猛，短时内即陷入昏迷者，多不考虑手术。（4）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者，应积极进行手术治疗。（5）其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血压200mmHg/120mmHg，眼底出血，病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。根据意识状态级：清醒或嗜睡，伴轻度偏瘫或失语。级：嗜睡或昏睡，伴较重程度偏瘫或失语。级：浅昏迷，偏瘫、瞳孔等大。级：中度昏迷，偏瘫、瞳孔等大或不等大。级；深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，或双侧瞳孔散大。级，多不手术，但量大时也可考虑手术。级，最适宜手术。级患者已处于病的晚期，手术很难凑效，很少考虑手术。、级绝大多数适于手术，但级患者如出血不多，可先内科保守，依病情演变决定。级患者如考虑高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不好者，也可少考虑手术。血肿部位及出血量（1）脑叶出血30毫升；（2）基底节区出血30毫升；（3）丘脑出血15毫升；（4）小脑出血10毫升；（5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者；禁忌症1、脑干功能衰竭；2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿；4生命体征不平稳，血压进行性升高，高度怀疑再出血者；5非高血压脑出血患者；6脑死亡患者。手术时机研究证明脑出血常在发病后2030分钟形成血肿，且出血自行停止，6小时后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率就越高。在脑出血6小时内超早期清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，有效保护了残存的神经功能，提高生存率和生存质量。尽早手术，医师承担的风险相对要大些，但能使许多病人得到及时治疗，降低死残率，只是此时不必追求高清除率。如血肿位于非重要功能区，血肿量未造成生命体征变化，可适当延长穿刺治疗时间，但最好也不要超过24小时。血肿抽吸量的掌握原则原则上以降低颅内压为目的，只要颅内压下降到正常水平，应停止抽吸，改用等量冲洗，保持颅内压的平稳，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。穿刺方案的选择应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。1、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量50毫升，可做单针穿刺。2、丘脑出血15毫升或基底节出血30毫升，破入脑室者，只做单侧脑室引流，再根据三、四脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。3、丘脑出血15毫升或基底节出血30毫升，破入脑室，做血肿穿刺同侧脑室引流，双侧脑室铸型者血肿穿刺双侧脑室引流。4、小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。5、原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。微创脑内血肿置管吸引术定位原理空间任意点的位置都可以由三维坐标系统所确定，一个物体的三个切面(水平、冠状和矢状切面)互相垂直时其交点只能有一个。该技术将CT扫描的层面做为水平面，以颅前后正中面为矢状面，用直角条孔平面定位尺来确定人脑的冠状面，以上三个平面做为定位的基础标准面。这样脑内出血，血肿中心靶点可以由该三个基准面的相交点确定其位置，并可将脑内血肿的形态投影在头颅前额部、颞侧和顶部及枕区。三个相互垂直的任何二个平面相交所形成的直线皆可做为入颅的路径。而另一平面所在的位置作为入颅深度的标志。手术设计1.首先观察CT片，寻找参照物。我们将参照物进行扼要归纳，编成如下口诀：一四眼(四脑室、眼球)；二鸡鞍(鸡冠、蝶鞍)；三环裂(环池、外侧裂)；四叠突(四叠体、枕内突除)；五镰二(大脑镰，及侧脑室前后角和第三脑室所形成的二个小字)；六二八(侧脑室前后角形成二个八字)；七顶侧(可见侧脑室顶部)；八额顶（叶）九顶全(大部为顶叶)。2.根据CT片上的刻度尺，计算出血肿及血肿中心靶点位置参数及血肿量。具体方法如下：（1）先测出血肿各层面的前距、深距及高距；以及血肿中心靶点的前距、深距、高距参数。（2）依据公式计算血肿量：出血量长宽层数/2（这里的长和宽是指血肿最大层面的数值）。3、标出定位线（1）OM线：从目外眦到外耳门上缘的连线。（2）正中矢状线：从鼻根部向后至枕外隆凸的连线。（3）下横线：自眶下缘后向至外耳门上缘的连线。（4）上横线：自眶上缘平行于下横线的线（5）前垂直线：经颧弓中点作一与上下横线呈直角的线。（6）中垂直线：从下颌骨髁中点向上的垂直线。（7）后垂直线：经乳突后缘作一与前中垂直线平行的线。（8）翼点:颞窝前下部较薄,在额、顶、颞、蝶骨的汇合处，常呈H型的缝。（9）星点：顶、枕、颞骨的汇合处，呈星状。4、颅内血管及血管窦，骨窦在头皮投影（1）脑膜中动脉：前支经过上横线与前垂直相交点，继而向上弯曲走向颅顶。后支经过上横线与中垂直线相交点斜向上后走向顶枕点。（2）大脑中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和正中矢状线交点的连线上。相当于后垂直线与中垂直线之间一段。此段的下端在颞下颌关节的上方55.5cm处（3）大脑外侧裂的投影：该裂相当于平分上横线与大脑中央沟投影所成交角的斜线。大脑中动脉在此沟内行走。（4）上矢状窦：在正中矢状线下，宽度大约在左右1.5cm之内。（5）乙状窦：投影位于两侧乳突根部上下位置。（6）横窦：位于枕外隆凸到星点的联线上。（7）额窦：最上缘位于CT扫描层的第四层。5、大脑皮质部分中枢在头皮的定位（1）运动中枢：即中央前后回的投影。位于中央沟投影线的前后各1.5cm宽范围内，运动中枢在中央前回。（2）感觉中枢：在中央后回。（3）视性语言中枢：从顶骨结节引一平行于前后正中线的线(即正中矢状线)。从该结节后下2cm开始，向下取3cm长的直线为此中枢。（4）听性语音中枢：从耳尖直上1.5cm，向后引4cm长的水平线即。（5）运用中枢：从顶骨结节分别引一垂直线，和该线成40夹角的前后两线，其长均为3cm，此两线即是。（6）大脑枕叶和小脑分别位于后水平线之上下方。后水平线是区别幕上幕下的标志线。6、在头颅上标出血肿在前额、顶部、颞侧的投影图，方法如下：（1）、将定位尺长板的下缘对准OM线，使短板接触前额，并.使长板平面和正中矢状面平行，而且使短板上某一条孔和正中矢状线重合，该条孔到长板的距离，是以CT扫描平面上头颅正中线到两侧颞部的最大垂直距离(包括颅骨厚度及头皮厚度)。（2）、然后根据CT片上测得的血肿中心靶点的前距、深距、高距参数画出在额、颞、顶、枕部位中心靶点的投影点。并在中心靶点投影点为交点做一相互垂直的十字交叉线。使十字交叉线的其中一条线和OM线平行，延长十字交叉线即形成两个平面，两平面的交线做为入颅时的立体定向线。（3）如果所选的入颅点恰好位于大脑的功能区和颅内大血管及各血窦在头皮表面的投影区上，这时需要调整入颅点及方向，以避开功能区和大血管及血窦部位(也包括颅骨骨窦部位)。此时的入颅方向，不采取在CT扫描的OM层面上。而采取与OM层面成一定夹角面的入颅方向。注意事项1）入颅点及靶点径路必须避开颅内大血管、大脑皮质重要功能区、脑内重要神经核团和功能结构、血窦及颅骨骨窦。（2）本手术较适宜幕上脑微创手术入路，一般不选择幕下手术入颅点。小血肿可选单靶点径路（单个入颅点），大血肿或复杂血肿选多靶点径路(两个以上入颅点)手术。基本技术1、术前要求准确采集病人头部CT提供的三维数据。2、在病人头皮上立体画线，确定出颅脑的矢状、冠状、水平三个基准坐标平面。3、然后根据这三个基准面，将CT上血肿三维定位数值在颞、额、顶三部位的头皮上画线定位，确定出脑内血肿在此三部位头皮上的投影图及血肿中心靶点在颅内的空间位置；4、再确定相交于血肿靶点的三个相互垂直的平面，其中任意两个平面相交形成的直线均可作为微创置管入颅的途径，将此直线与第三个平面的交点作为置管深度的标志。5、如果所选径路恰好经过大脑功能区或颅脑的血管区，需要调整一入颅靶点径路的平面，确立新得到靶点径路，以求避开其功能血管区。手术前准备1、无菌微创手术器械。2.、口罩、帽子、手术床。3、准确的CT片定位数据。4、直角条孔平面定位尺、龙胆紫、消毒手术包。5、一次性510ml注射器和引流袋，吸氧面罩。6、医嘱：“拟于时间在局麻下颅内血肿穿刺置管吸引术”。7、查血RT(包括血小板计数)、血型、出凝血时间、血浓缩试验、血糖、尿常规、肾功等、心电图。8、备皮、留置导尿、胃肠减压。9、备立止血1Ku、凝血酶500u、安定10mg、2%利多卡因5ml2支，生理盐水500ml手术时用。10、患者知情同意书及手术前签字。手术过程定位-消毒-铺巾-局麻-锥颅-置管-抽吸-冲洗-接引流袋-消毒-包扎-固定-术毕术中处理1、若抽吸时阻力较大，则应停止抽吸。调整引流管在血肿腔内的深浅距离和侧孔的方位，然后再做试抽吸或用少量生理盐水置换，若阻力仍较大，并抽出有脑组织时侧停止抽吸。有时若开始抽吸畅顺以后阻力大时应检查注射器孔是否被血块阻塞。2、抽吸后若发现有新鲜血流出或有出血倾向时，可用凝血酶500u1000u加生理盐水23ml溶解后注入血肿腔内，关闭引流管约12小时，管末端接无菌引流袋。若病人已出现脑疝或颅压太高，昏迷较深，应先行侧脑室穿刺引流以降低颅内压，缓解脑疝挽救生命，然后再行出血灶钻颅做微创手术。3、严格无菌操作，避免污染。术区伤口包扎应严密无缝，尽可能与外界隔绝。引流管固定应结实牢靠，防滑脱。术后处理1、监测生命体征、神志、瞳孔变化。2、观察引流管是否通畅。3、上身抬高30-45度，身体以侧卧位为主，并定时翻身叩背。4、术后应尽早进食，但应注意肠鸣音的恢复。5、若出血破入脑室需做腰穿置换脑脊液以促使脑脊液循环畅通(12次天)。并发症及预防处理1、术后再出血：a、有效控制血压。目前推荐的方法是使收缩压每天降低10%，直到200mmHg以下或达出血前控制水平。b、血肿清除时，不强求首次全部清除血肿。c一旦怀疑有活动性出血，应当慎用甘露醇。d、避免患者用力烦躁，适当给予镇静。2、肺部感染：由于意识障碍,咳嗽反射减弱或消失,咽呼吸道分泌物不能排出，故做好呼吸道管理,保证呼吸道的通畅,是预防肺部感染的关键。肺部一旦发生感染,应针对性的使用抗生素。3、消化道出血：ICH并发消化道出血发病率为18.234，其发病机制也认为与血肿占位、颅高压造成丘脑下部压迫损害有关。有学者认为对于危重病人采用预防性治疗可降低50的临床出血，如可用法莫替丁、奥美拉唑、硫糖铝等预防治疗。4、其他：电解质酸碱平衡紊乱、心功能不全、肾功能衰竭、癫痫、褥疮、深静脉血栓形成等。 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