第第 六六 节节 肿瘤的分级与分期肿瘤的分级与分期一、分级 grading：主要根据肿瘤细胞的分化程度、异型性及核主要根据肿瘤细胞的分化程度、异型性及核分裂数来确定。一般分为分裂数来确定。一般分为3级级I级：分化良好，核分裂少见，属低度恶性级：分化良好，核分裂少见，属低度恶性II级级:分化中等，核分裂易见，属中度恶性分化中等，核分裂易见，属中度恶性III级级:分化较差，核分裂较多，属高度恶性分化较差，核分裂较多，属高度恶性二、分期 staging：主要根据肿瘤的大小、浸润深度、扩散范围及转移情况而定，采用TNM法： T 肿瘤大小 N 区域淋巴结 M 远处转移 制定方案 评估预后TNM classification of breast乳腺癌乳腺癌TNM分期的主要指标分期的主要指标 第第 七七 节节 肿瘤对机体的影响肿瘤对机体的影响 一、良性肿瘤一、良性肿瘤 危害小危害小 局部压迫局部压迫 管道阻塞管道阻塞二、恶性肿瘤二、恶性肿瘤（一）基本危害（一）基本危害 侵袭性、破坏性侵袭性、破坏性（二）继发性改变（二）继发性改变 出血出血 坏死坏死 感染感染（三）疼痛（三）疼痛 （四）恶病质（四）恶病质 是指机体严重消是指机体严重消瘦、无力、贫血、瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态全身衰竭的状态三、内分泌激素的影响（一）（一） 内分泌器官发生的肿瘤内分泌器官发生的肿瘤（二）异位内分泌肿瘤（二）异位内分泌肿瘤 （ectopic endocrine tumor）不具有内分泌功能的组织和器官所不具有内分泌功能的组织和器官所发生的恶性肿瘤发生的恶性肿瘤 异位内分泌综合征异位内分泌综合征 (ectopic endocrine syndrome)异位内分泌肿瘤产生和分泌的激异位内分泌肿瘤产生和分泌的激素或激素类物质，引起的临床症状素或激素类物质，引起的临床症状称为异位内分泌综合征。称为异位内分泌综合征。四、四、 副肿瘤综合征副肿瘤综合征 （paraneoplastic syndrome）（一）定义（一）定义 间接引起间接引起（二）意义意义：指导诊断指导诊断指导治疗指导治疗 第第 八八 节节 良恶性肿瘤的区别良恶性肿瘤的区别一、意义：一、意义：区别良性肿瘤与恶性肿瘤，对于正确区别良性肿瘤与恶性肿瘤，对于正确的诊断和治疗具有重要的实际意义。的诊断和治疗具有重要的实际意义。二、二、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 第九节第九节 常见肿瘤举例常见肿瘤举例一、上皮组织肿瘤一、上皮组织肿瘤（一）良性肿瘤（一）良性肿瘤 1、乳头状瘤乳头状瘤 2 2、腺瘤、腺瘤（二）恶性肿瘤（二）恶性肿瘤 1 1、鳞状细胞癌、鳞状细胞癌 2 2、腺癌、腺癌 3 3、基底细胞癌、基底细胞癌 4、尿路上皮癌1、乳头状瘤乳头状瘤（1）组织来源组织来源（2）好发部位好发部位（3）病理变化皮肤皮肤肉眼：肉眼：病理变化病理变化镜下：镜下：（4）注意注意： 外耳道 阴茎 易癌变 膀胱2、腺瘤、腺瘤（1）组织来源组织来源：（2）好发部位好发部位：（3）病理变化：）病理变化： 肉眼：肉眼： 镜下：镜下：（4）常见类型：）常见类型： 纤维腺瘤纤维腺瘤（fibroadenoma）：）：主要发生在乳腺肉眼：镜下：肿瘤实质：乳腺导管上皮细胞 周围的结缔组织 囊腺瘤囊腺瘤（cystadenoma）： 多见于卵巢多见于卵巢 分泌物淤积使腺腔扩大分泌物淤积使腺腔扩大两类两类： 浆液性浆液性： 粘液性粘液性：管状腺瘤管状腺瘤（polypous adenoma）发生于黏膜，呈息肉状，称发生于黏膜，呈息肉状，称腺瘤性息肉腺瘤性息肉多见于直肠、结肠多见于直肠、结肠表面呈乳头状或绒毛状表面呈乳头状或绒毛状多形性腺瘤多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）n多见于腮腺n由多种成分组成 (腺组织、黏液样及软骨样等)（二）上皮组织恶性肿瘤（二）上皮组织恶性肿瘤癌癌最常见最常见病理变化：肉眼：病理变化：肉眼： 镜下：镜下：转移：转移：1、鳞状细胞癌、鳞状细胞癌 （squamous cell carcinoma）多见，分布广多见，分布广病理变化：病理变化： 肉眼观：肉眼观： 光镜下：光镜下： 间质：间质： 实质：实质： 癌细胞巢特点：癌细胞巢特点： 异型性异型性 模拟性模拟性 正常鳞状上皮的特点：正常鳞状上皮的特点：形态学特点：形态学特点：1 1、分层结构、分层结构 2 2、角化物质、角化物质 3 3、棘细胞之间有、棘细胞之间有 细胞间桥细胞间桥分层结构分层结构细胞间桥细胞间桥角化物角化物鳞癌鳞癌2、基底细胞癌、基底细胞癌 （basal cell carcinoma）特点：特点： 1、好发中、老年人面部、好发中、老年人面部 2、很少转移、很少转移 3、低度恶性、低度恶性 4、对放疗敏感、对放疗敏感癌细胞似基底细胞：癌细胞似基底细胞： 体积小，立方形，核大体积小，立方形，核大3、移行细胞癌、移行细胞癌 ( transitional cell carcinoma)好发部位：膀胱、肾盂好发部位：膀胱、肾盂病理变化：病理变化：肉眼观：呈乳头状、单发或多发肉眼观：呈乳头状、单发或多发光镜下：癌细胞呈多层排列，异型性明显光镜下：癌细胞呈多层排列，异型性明显4、腺癌、腺癌（adenocarcinoma）（1）管状腺癌）管状腺癌（2）实性癌）实性癌（3）粘液癌）粘液癌 （ 1）管状腺癌）管状腺癌：癌细胞形成腺样结构，有腔有腔多见于胃肠道、肺、乳腺胃腺癌组织来源：病理变化：肉眼： 镜下： 正常胃粘膜正常胃粘膜正常胃粘膜正常胃粘膜 200 200胃腺癌乳头状腺癌：乳头状腺癌：伴有大量乳头状结构 囊腺癌：囊腺癌：腺腔高度扩张呈囊状 乳头状囊腺癌：乳头状囊腺癌：伴有乳头状生长的 囊腺癌（2）实性癌）实性癌（solid carcinoma）：癌细胞不形成腺管样结构，形成癌巢癌巢 硬癌硬癌（scirrhous carcinoma） 癌巢小而少，间质结缔组织多，质地硬 髓样癌髓样癌（medullary carcinoma） 癌巢大而多，间质结缔组织少，质地软 单纯癌单纯癌（carcinoma simplex） 癌的实质和间质大致一样实性癌（硬癌）实性癌（硬癌）实性癌（髓样癌）实性癌（髓样癌）实性癌（单纯癌）实性癌（单纯癌）（3）粘液癌）粘液癌（mucoid carcinoma） 或胶样癌或胶样癌（colloid carcinoma）常见胃和大肠常见胃和大肠主要特点：主要特点： 癌组织内含有大量粘液癌组织内含有大量粘液 病理变化：病理变化： 肉眼观：肉眼观： 镜下：镜下： 印戒细胞癌印戒细胞癌二、间叶组织肿瘤二、间叶组织肿瘤（一）间叶组织良性肿瘤（一）间叶组织良性肿瘤（二）间叶组织恶性肿瘤（二）间叶组织恶性肿瘤 1、纤维肉瘤、纤维肉瘤 2、平滑肌肉瘤、平滑肌肉瘤 3、骨肉瘤、骨肉瘤（一）间叶组织良性肿瘤（一）间叶组织良性肿瘤共同特征：共同特征： 肉眼：有包膜，界限清楚肉眼：有包膜，界限清楚 镜下：分化良好的瘤细胞镜下：分化良好的瘤细胞常见类型：常见类型： 1、纤维瘤、纤维瘤 2、脂肪瘤、脂肪瘤 3、脉管瘤、脉管瘤1、纤维瘤（、纤维瘤（fibroma）组织来源组织来源：好发部位好发部位：病理变化：病理变化： 肉眼：肉眼：圆形或分叶状，有包膜镜下：镜下：2、脂肪瘤（、脂肪瘤（lipoma）组织来源组织来源：好发部位好发部位： 病理变化： 肉眼： 镜下：3、脉管瘤：、脉管瘤： 组织来源组织来源： 血管瘤 淋巴管瘤 好发部位好发部位： 形态结构形态结构：淋巴管瘤：淋巴管瘤：呈灰白色、无包膜、切面有多个囊、内含淋巴液。血管瘤血管瘤：分为： 毛细血管瘤毛细血管瘤 海绵状血管瘤海绵状血管瘤混合型血管瘤混合型血管瘤毛细血管瘤毛细血管瘤4、平滑肌瘤（、平滑肌瘤（leiomyoma） 多见于子宫多见于子宫病理变化：病理变化： 肉眼：肉眼：镜下：镜下： （二）间叶组织恶性肿瘤（二）间叶组织恶性肿瘤肉瘤区分癌与肉瘤，对肿瘤的病理诊断和治疗均有实际意义。 癌和肉瘤的区别癌和肉瘤的区别 区别点区别点 癌癌 肉肉 瘤瘤组织来源组织来源 上皮组织上皮组织 间叶组织间叶组织发病率发病率 较多见、为肉瘤较多见、为肉瘤9倍倍 较少见较少见 多见于多见于40岁以上成人岁以上成人 多见于青少年多见于青少年大体特点大体特点 灰白、干燥、灰白、干燥、 灰红色，鱼肉状灰红色，鱼肉状 质硬质硬 质地较软质地较软组织学特点组织学特点 多形成癌巢多形成癌巢 弥散分布弥散分布 实质与间质分界清楚实质与间质分界清楚 实质与间质分界不清实质与间质分界不清 间质内血管丰富间质内血管丰富网状纤维网状纤维 无无 有有 免疫组织化学免疫组织化学 表达上皮标记表达上皮标记 表达间叶标记表达间叶标记转移方式转移方式 多经淋巴道转移多经淋巴道转移 多经血道转移多经血道转移 1、脂肪肉瘤（、脂肪肉瘤（liposarcoma）多见：多见：40岁岁好发：好发：病理变化：病理变化：肉眼：肉眼： 镜下：肉瘤细胞弥漫生长，与间质分界不清镜下：肉瘤细胞弥漫生长，与间质分界不清 2、横纹肌肉瘤、横纹肌肉瘤 rhabdomyosarcoma 多见：儿童多见：儿童恶性程度很高恶性程度很高生长迅速生长迅速预后差预后差3、纤维肉瘤（、纤维肉瘤（fibrosarcoma）组织来源：好发部位：病理变化：镜下：4、平滑肌肉瘤、平滑肌肉瘤 （leiomyosarcoma）组织来源：好发部位：病理变化： 肉眼：肉眼：镜下镜下5、骨肉瘤（、骨肉瘤（osteosarcoma）组织来源组织来源：好发部位好发部位：分类：中心性骨肉瘤 表面性骨肉瘤中心性骨肉瘤从骨髓腔开始病理变化： 肉眼：肉眼： 表面性骨肉瘤从骨表面开始，瘤体位于骨旁少见一般预后较好三、神经外胚叶肿瘤三、神经外胚叶肿瘤包括： 中枢神经系统肿瘤 周围神经系统肿瘤 APUD系统来源的肿瘤 视网膜母细胞瘤 色素痣 黑色素瘤（一）视网膜母细胞瘤（一）视网膜母细胞瘤 （retinoblastoma）恶性肿瘤，来源于视网膜胚基恶性肿瘤，来源于视网膜胚基3岁以内的婴幼儿岁以内的婴幼儿常染色体显性遗传疾病。预后较差。常染色体显性遗传疾病。预后较差。（二）黑色素瘤（二）黑色素瘤（melanoma）高度恶性肿瘤，常由交界痣恶变而来组织来源组织来源：好发部位好发部位：病理变化：病理变化： 肉眼：肉眼：镜下：镜下：四、多种组织构成的肿瘤四、多种组织构成的肿瘤肿瘤实质由一个或一个以上胚层的两种或两种以上的不同类型的组织构成，称为混合瘤混合瘤（mixed tumor）（一）畸胎瘤（一）畸胎瘤（teratoma）组织来源组织来源：好发部位好发部位： 形态结构：形态结构： 良性畸胎瘤良性畸胎瘤：囊性 恶性畸胎瘤恶性畸胎瘤：实性 （二）肾胚胎瘤（二）肾胚胎瘤 （肾母细胞瘤（肾母细胞瘤 、 wilms瘤）瘤）起源于肾内残留的后肾胚基组织为儿童肾脏最常见的恶性肿瘤。部分病人伴有不同的先天畸形（三）癌肉瘤（三）癌肉瘤（carcinosarcoma）同一肿瘤中既有癌又有肉瘤成分同一肿瘤中既有癌又有肉瘤成分者称为癌肉瘤。者称为癌肉瘤。 第第 十十 节节 癌前病变、非典型增癌前病变、非典型增 生和原位癌生和原位癌一、癌前病变一、癌前病变 precancerous lesions概念：是指某些具有癌变潜在可能性的良性病变，如长期不治愈有可能转变为癌。 癌前病变分为：遗传性和获得性 常见癌前病变有以下几种：（1）大肠腺瘤）大肠腺瘤（2）慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂）慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂（3）慢性萎缩性胃炎伴肠化）慢性萎缩性胃炎伴肠化（4）乳腺纤维囊性病）乳腺纤维囊性病（5）溃疡性结肠炎）溃疡性结肠炎（6）皮肤慢性溃疡）皮肤慢性溃疡（7）粘膜白斑）粘膜白斑（8）肝硬化）肝硬化二、非典型增生二、非典型增生 atypical hyperplasia（一）概念（一）概念 这个术语主要用于上皮 指上皮细胞增生并呈现异型性，但还不足以诊断为癌。（二）分级（二）分级轻度：轻度：异型性细胞累及上皮层下部的异型性细胞累及上皮层下部的1/31/3 中度：中度：异型性细胞累及上皮层下部的异型性细胞累及上皮层下部的2/32/3 重度：重度：异型性细胞累及上皮异型性细胞累及上皮2/32/3以上但未以上但未 达到全层达到全层 三、原位癌：三、原位癌： carcinoma in situ指限于上皮层内的癌，尚未突破指限于上皮层内的癌，尚未突破基底膜向下浸润。基底膜向下浸润。鳞状上皮鳞状上皮不典型增生不典型增生原位癌原位癌浸润癌浸润癌四、上皮内瘤变四、上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia 分级：分级： I级级-轻度非典型增生轻度非典型增生 II级级-中度非典型增生中度非典型增生 III级级-重度非典型增生与原位癌重度非典型增生与原位癌 例：子宫颈上皮内瘤变例：子宫颈上皮内瘤变 (CIN)cervical intraepithelial neoplasia 分级：分级：CIN I CIN II CIN III