临床思维与实践方法临床思维与实践方法急性有机磷农药群体中毒的护理查房消化内科2014-10 中毒护理查房诊疗情况诊疗情况 患者，李左新男，患者，李左新男，4242岁岁 接触甲拌磷后接触甲拌磷后1818小时，头昏小时，头昏1010小时，呕吐小时，呕吐3 3次入院次入院（患者自诉及朋友代诉）患者于（患者自诉及朋友代诉）患者于（8-238-23）下午）下午1 1点半在喷洒农药时点半在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上出现头昏，无视物旋转，后呕吐接触甲拌磷后晚上出现头昏，无视物旋转，后呕吐3 3次，呕吐物次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性隐痛，无意识障碍，无行为异常，无为胃内容物，伴腹部阵发性隐痛，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，朋友送至我院急诊科，予以阿托品静推，以畏寒、发热，朋友送至我院急诊科，予以阿托品静推，以 有机有机磷农药中毒磷农药中毒 收入我科住院治疗收入我科住院治疗www.themegallery.com2中毒护理查房诊疗情况诊疗情况 T 36.3 P108bpm T 36.3 P108bpm R20bpm Bp130/85mmHg R20bpm Bp130/85mmHg 平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双侧瞳孔直径侧瞳孔直径5mm5mm，光反射存在，胆碱酯酶，光反射存在，胆碱酯酶323U/L323U/Lwww.themegallery.com3中毒护理查房诊疗情况诊疗情况 白细胞数白细胞数7.73*109/L7.73*109/L、中性粒细胞、中性粒细胞84.90%84.90%、红细胞、红细胞4.46*1012/L4.46*1012/L、血红蛋白、血红蛋白141.0g/L141.0g/L、红细胞压积、红细胞压积41.1%41.1%、血小板、血小板总数总数178*109/L178*109/L、凝血功能正常、凝血功能正常; ;丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶21.7U/L21.7U/L、白、白蛋白蛋白46.5g/L46.5g/L、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶50.5U/L50.5U/L、尿素氮、尿素氮9.1mmol/L9.1mmol/L、葡萄、葡萄糖糖6.6mmol/L6.6mmol/L、血电解质正常，乳酸脱氢酶、血电解质正常，乳酸脱氢酶187U/L187U/L、胆碱酯酶、胆碱酯酶323U/L;323U/L;肌钙蛋白正常；血气分析提示肌钙蛋白正常；血气分析提示IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 www.themegallery.com4中毒护理查房诊疗情况诊疗情况 患者，李长明，男，患者，李长明，男，5050岁岁 接触甲拌磷后接触甲拌磷后1818小时，头昏、恶心、呕吐小时，头昏、恶心、呕吐3 3小时小时 （患者自诉及朋友代诉）患者于（患者自诉及朋友代诉）患者于（8-238-23）下午喷洒农药时接触甲）下午喷洒农药时接触甲拌磷后拌磷后6 6小时出现头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐小时出现头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐3-43-4次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便解，解糊状便2 2次，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，次，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，考虑农药中毒，急诊科急查胆碱酯酶考虑农药中毒，急诊科急查胆碱酯酶3689U/L3689U/L，予以阿托品静推，予以阿托品静推，以以“有机磷农药中毒有机磷农药中毒”收入我科住院治疗收入我科住院治疗www.themegallery.com5中毒护理查房诊疗情况诊疗情况T36.4P104bpmR20bpmBp135/86mmHgT36.4P104bpmR20bpmBp135/86mmHg 平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双侧瞳孔直径侧瞳孔直径5mm5mm，光反射存在，光反射存在 胆碱酯酶胆碱酯酶3689U/L3689U/Lwww.themegallery.com6中毒护理查房诊疗情况诊疗情况 辅助检查辅助检查 白细胞数白细胞数5.85*109/L5.85*109/L、中性粒细胞、中性粒细胞58.50%58.50%、红细胞、红细胞4.13*1012/L4.13*1012/L、红细胞压积、红细胞压积38.200%;38.200%; 凝血功能正常凝血功能正常; ;生化生化: :丙氨丙氨酸氨基转移酶酸氨基转移酶267.3U/L267.3U/L、白蛋白、白蛋白45.0g/L45.0g/L、尿素氮、尿素氮5.8mmol/L5.8mmol/L、肌酐肌酐87.0umol/l87.0umol/l、葡萄糖、葡萄糖7.2mmol/L7.2mmol/L、血电解质正常、乳酸脱氢、血电解质正常、乳酸脱氢酶酶313U/L313U/L、胆碱酯酶、胆碱酯酶3968U/L3968U/L、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶357U/L:357U/L:肌钙肌钙蛋白正常蛋白正常; ;血气分析基本正常血气分析基本正常www.themegallery.com7中毒护理查房诊疗情况诊疗情况 患者，汪文华，男，患者，汪文华，男，4747岁岁 接触甲拌磷后接触甲拌磷后1313小时，头昏、心悸、呕吐小时，头昏、心悸、呕吐5 5小时小时 （患者自诉及朋友代诉）患者昨日（患者自诉及朋友代诉）患者昨日（8-238-23）下午）下午1 1点半左右在喷洒点半左右在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上农药时接触甲拌磷后晚上7 7点左右出现头昏、心悸，自觉眼花，点左右出现头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐伴视物旋转，后呕吐3-43-4次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便2 2次，无意识障碍，无行为异次，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，朋友送至江夏区第一人民医院，因剧毒农药常，无畏寒、发热，朋友送至江夏区第一人民医院，因剧毒农药中毒，转至我院，急诊科急查胆碱酯酶中毒，转至我院，急诊科急查胆碱酯酶480U/L480U/L，予以阿托品静推，予以阿托品静推，以以“ “有机磷农药中毒有机磷农药中毒” ”收入我科住院治疗收入我科住院治疗www.themegallery.com8中毒护理查房诊疗情况诊疗情况体格检查：体格检查： T36.3P110bpmR20bpmT36.3P110bpmR20bpmBp138/85mmHgBp138/85mmHg 平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养好，双侧平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养好，双侧瞳孔直径瞳孔直径5mm5mm，光反射存在。，光反射存在。 血胆碱酯酶血胆碱酯酶480U/L480U/Lwww.themegallery.com9中毒护理查房诊疗情况诊疗情况 辅助检查：辅助检查： （8-248-24）临检提示白细胞数）临检提示白细胞数8.11*109/L8.11*109/L、中性粒细、中性粒细88.90%88.90%、红、红细胞细胞4.09*1012/L4.09*1012/L、血红蛋白、血红蛋白128.0g/L128.0g/L、红细胞压积、红细胞压积36.9%36.9%、血小板总数血小板总数179*109/L179*109/L；凝血功能正常，生化提示总蛋白；凝血功能正常，生化提示总蛋白58.9g/L58.9g/L、球蛋白、球蛋白19.50g/L19.50g/L、尿素氮、尿素氮7.6mmol/L7.6mmol/L、肌酐、肌酐55.0umol/l55.0umol/l；血电解质正常，胆碱酯酶；血电解质正常，胆碱酯酶534U/L534U/L，心肌酶谱正常，心肌酶谱正常，肌钙蛋白正常；心电图示窦性心动过速；血气分析正常范围肌钙蛋白正常；心电图示窦性心动过速；血气分析正常范围www.themegallery.com10中毒护理查房全血胆碱酯酶活力姓名姓名8-248-24日日U/LU/L8-258-25日日8-268-26日日8-308-30日日9-29-2日日李左李左新新3233235655655355352325232529132913李长李长明明3531353136753675417841785746574661466146汪文汪文华华53453414301430149514952395239532373237www.themegallery.com11中毒护理查房三位患者的神智、瞳孔、皮温姓名姓名8-248-258-268-27-9-019-02李左新李左新神志清楚，双侧瞳神志清楚，双侧瞳孔瞳孔等大等圆，孔瞳孔等大等圆，约约4mm，对光反，对光反射存在射存在 神志清楚，略狂躁，皮肤神志清楚，略狂躁，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔黏膜温暖干燥，双侧瞳孔5mm，对光反射存在，对光反射存在，以长托宁以长托宁12h肌注肌注 神志清楚，轻度狂躁，神志清楚，轻度狂躁，皮肤黏膜温暖干燥，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔双侧瞳孔5mm，对，对光反射存停药观察中光反射存停药观察中 ，于，于5pm出现狂躁，出现狂躁，四处奔跑，攻击人。四处奔跑，攻击人。给予安定静推可安静给予安定静推可安静入睡，醒来后仍有行入睡，醒来后仍有行为异常为异常 神志清楚，准确回答神志清楚，准确回答问题，皮肤黏膜温暖问题，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔干燥，双侧瞳孔5mm，对光反射存，对光反射存在在 患者神志清楚，皮患者神志清楚，皮肤黏膜温暖干燥，肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔双侧瞳孔4mm，光反射灵敏，光反射灵敏，复查胆碱酯酶复查胆碱酯酶2913U/L2913U/L要求出院要求出院 李长明李长明神志清楚，瞳孔等神志清楚，瞳孔等大等圆，大等圆，3mm，对光反应存在，颜对光反应存在，颜面部无潮红，腋下面部无潮红，腋下皮肤潮湿皮肤潮湿长托宁长托宁2mgQ4小小时肌注，最近时肌注，最近1次次在在10点，患者未点，患者未达到阿托品化达到阿托品化 凌晨凌晨2点出现行为异常，点出现行为异常，呈谵妄，自残，攻击他人呈谵妄，自残，攻击他人瞳孔等大等圆，瞳孔等大等圆，4mm，对光反应存在，颜面部潮对光反应存在，颜面部潮红，腋下皮肤干燥红，腋下皮肤干燥 目前是阿托品化状态目前是阿托品化状态 ，长托宁停药观察中长托宁停药观察中 间断出现行为异常，间断出现行为异常，谵妄状态谵妄状态给予安定静推可安静给予安定静推可安静入睡，醒来后仍有行入睡，醒来后仍有行为异常为异常 患者已停用长托宁，患者已停用长托宁，未诉特殊不适未诉特殊不适神志清楚，双侧瞳孔神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约等大等圆，约3mm，光反应存在，全身，光反应存在，全身皮肤干燥皮肤干燥 神志清楚，双侧瞳神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约孔等大等圆，约3mm，对光反应，对光反应存在，全身皮肤干存在，全身皮肤干燥燥今日复查胆碱酯酶今日复查胆碱酯酶6146U/L准予出准予出院院 汪文华汪文华神志尚清，轻度烦躁，不神志尚清，轻度烦躁，不能正确对答面色潮红，皮能正确对答面色潮红，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直肤及腋下干燥双侧瞳孔直径径5mm，光反射存在。，光反射存在。暂给予长托宁暂给予长托宁1mg肌注肌注维持阿托品化维持阿托品化神志尚清，烦躁不安，神志尚清，烦躁不安，不能正确对答，皮肤不能正确对答，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔及腋下干燥双侧瞳孔直径直径5mm，对光反，对光反射存在。暂给予长托射存在。暂给予长托宁宁1mg肌注维持阿肌注维持阿托品化，托品化，神志尚清，能简单正神志尚清，能简单正确对答，皮肤及腋下确对答，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直径干燥双侧瞳孔直径5mm，对光反射存，对光反射存在。暂给予长托宁在。暂给予长托宁1mg肌注维持阿托肌注维持阿托品化，品化，双侧瞳孔直径双侧瞳孔直径5mm，对光反射，对光反射存在，强烈要求出存在，强烈要求出院，办理明日出院院，办理明日出院 www.themegallery.com12中毒护理查房思维提示思维提示急性有机磷杀虫药中毒急性有机磷杀虫药中毒何为有机磷杀虫药中毒？是指机体在无保护措施或非正常接触有机磷杀虫剂致使乙酰胆碱酯酶活性受到抑制引起体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列人体器官功能紊乱www.themegallery.com13中毒护理查房思维提示思维提示正常情况胆碱酯酶水解乙酰胆碱，使胆碱能神经支配的效应器维持正常的功能www.themegallery.com14中毒护理查房思维提示思维提示中毒后有机磷酸酯基团比胆碱酯酶有更强大的亲和力形成不易水解的磷酰化胆碱酯酶胆碱酯酶失去正常活性胆碱能神经过度兴奋中毒www.themegallery.com15中毒护理查房思维提示思维提示 1 1、生产性中毒：出料、包装、手套破损等生产性中毒：出料、包装、手套破损等 2 2、使用性中毒：直接接触、防护不当、使用性中毒：直接接触、防护不当（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）（职业性中毒：生产、运输、保管、使用） 3 3、生活性中毒：误食、自服、意外接触等、生活性中毒：误食、自服、意外接触等（非职业性中毒）（非职业性中毒）中毒方式www.themegallery.com16中毒护理查房思维提示思维提示 毒物的吸收和代谢 吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 粘膜吸收 分布：肝肾、肺、脾肌肉、脑 代谢：肝脏 排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺 体等体等www.themegallery.com17中毒护理查房思维提示思维提示 毒性机制 中毒机制中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶活性抑制人体内胆碱酯酶活性 解毒机制解毒机制 与乙酰胆碱（与乙酰胆碱（AchAch）竞争）竞争 胆碱能受体胆碱能受体www.themegallery.com18中毒护理查房思维提示思维提示胆碱胆碱酯酶生理状生理状态水解反水解反应磷磷酰化化胆碱胆碱酯酶乙乙酰胆碱胆碱乙乙酸酸胆胆碱碱乙乙酰胆碱胆碱病理状病理状态不能水解不能水解活活化化抑抑制制www.themegallery.com19中毒护理查房思维提示思维提示 临床表现 急性中毒的发病时间与急性中毒的发病时间与毒物品种毒物品种、剂量剂量和和 侵入途径侵入途径密切相关密切相关 经皮肤吸收中毒，一般在接触26h后发 病，口服中毒在10min至2h内出现症状。 一旦中毒症状出现后，病情迅速发展 www.themegallery.com20中毒护理查房思维提示思维提示急性胆碱能急性胆碱能危象危象N样症状症状M样症状症状中枢神中枢神经系系统症状症状www.themegallery.com21中毒护理查房思维提示思维提示毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状(M(M样症状样症状) )出现最早出现最早腺体分泌增加腺体分泌增加平滑肌收缩平滑肌收缩括约肌松弛括约肌松弛 表现：1.1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音2.胸闷，气胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻腹泻3.视力模糊，视力模糊，大、小便失禁。大、小便失禁。可用阿托品对抗可用阿托品对抗可用阿托品对抗可用阿托品对抗 www.themegallery.com22中毒护理查房思维提示思维提示烟碱样症状烟碱样症状(N(N样症状样症状) )交感神经兴奋交感神经兴奋肾上腺髓质分泌肾上腺髓质分泌表现：1.皮肤苍白，心率加快，血压高，皮肤苍白，心率加快，血压高，2.骨骼肌神经骨骼肌神经肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹，肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭 不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗www.themegallery.com23中毒护理查房思维提示思维提示一般情况：头晕头痛，抑郁或烦躁不安，言语不清，谵妄中枢神经系统受乙酰胆碱刺激严重：共济失调，阵发性抽搐惊厥，甚至昏迷特别严重：呼吸循环中枢麻痹而呼吸循环衰竭致死www.themegallery.com24中毒护理查房思维提示思维提示胆碱能危象分度重度中毒重度中毒头晕，头痛，痛，恶心，呕吐，出心，呕吐，出汗，胸汗，胸闷，视力模糊，无力力模糊，无力等，瞳孔可能等，瞳孔可能缩小。小。中度中毒中度中毒轻度中毒度中毒除上述以外，肌束除上述以外，肌束震震颤，瞳孔，瞳孔缩小，小，轻度的呼吸困度的呼吸困难，大汗，流涎，腹大汗，流涎，腹痛，腹泻，步痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚跚，神志清楚或模糊，血或模糊，血压可可以升高。以升高。除上述以外，神志除上述以外，神志不清，昏迷，瞳不清，昏迷，瞳孔孔针尖大小，肺尖大小，肺水水肿，全身肌束，全身肌束震震颤，大小便失，大小便失禁，呼吸衰竭。禁，呼吸衰竭。7050%7050%5030%5030%30%24h仍要洗胃，越早越彻底越好。不明有机磷类型者，一般以清水洗胃。www.themegallery.com30中毒护理查房思维提示思维提示给予抗毒药给予抗毒药抗毒药肌注，例如：对重度AOPP者立即肌注(复方)解磷注射液3支、氯解磷定(500mg支)3支。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。www.themegallery.com31中毒护理查房思维提示思维提示维持呼吸、循环等生命指标维持呼吸、循环等生命指标无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以与首量间隔0.5小时以上，重复1/2首量的抗毒剂。www.themegallery.com32中毒护理查房思维提示思维提示有机磷中毒的规范化治疗迅速清除毒物：中断接触、催吐、洗胃、导泻特效解毒药的应用早期、足量、联合、重复用药早期、足量、联合、重复用药胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂氯磷定氯磷定碘解磷定碘解磷定双复磷双复磷抗胆碱药抗胆碱药阿托品阿托品对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用www.themegallery.com33中毒护理查房思维提示思维提示一般处理一般处理1中断接触皮肤污染者，脱去衣物，肥皂水或清水清洗(包括头发、指甲)；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。2催吐患者神志清楚且能合作时，饮温水300500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。3洗胃口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后6h内，口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底洗胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时(胃管插入困难、口服量超过500ml等)应紧急剖腹造口洗胃。洗胃开始12小时一次，以后34小时一次，重者用35天，至引流液无味。4导泻AOPP患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠2040g，或注入20甘露醇250ml，观察30min，如无导泻作用，则再追加生理盐水500ml，未便泻者46h后重复一次至便泻出现，导泻不能奏效时，可用0.10.2肥皂水5001000ml高位灌肠。www.themegallery.com34中毒护理查房思维提示思维提示解毒治疗解毒治疗抗胆碱药 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化13天）。www.themegallery.com35中毒护理查房 阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每用量；每1O1O1O1O3O3O3O3O分钟或分钟或1 1 1 12 2 2 2小时给药一次，直到阿托品小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后症状体征基本消失后24242424小时再停药观察小时再停药观察阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停为抑制，导致呼吸骤停使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒毒www.themegallery.com36中毒护理查房盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、 N 和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择性弱，（不易引起心率快）阿托品与长托宁的区别： 使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢www.themegallery.com37中毒护理查房思维提示思维提示其他： 1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等的血药浓度维持） 2.输血浆 3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗： -中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 -迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，B族维生素等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。www.themegallery.com38中毒护理查房思维提示思维提示阿托品阿托品：吸收、代谢迅速，作用时间短，使用后14min起作用，8min达高峰，维持23h，需反复给药，应用原则为早期、定量、反复，争取尽快达到阿托品化，其后应减量维持或减少单次剂量或延长用药间隔，一般37d阿托品化:瞳孔较前散大，颜面潮红，皮肤干燥，口干，HR120次/分，肺部啰音消失www.themegallery.com39中毒护理查房思维提示思维提示阿托品用量可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量：轻度中毒：阿托品25mg皮下或静脉注射，每12h1次；阿托品化后0.5mg，每46h皮下注射1次中度中毒5l0mg立即静注，每1530min1次静注；阿托品化后，0.51mg每46h1次皮下注射重度中毒立即1020mg静注，5l0mg每1030min1次静注，阿托品化后，0.51mg每26h1次皮下注射有机磷中毒达到阿托品化以后，仍可继续给一定量的阿托品维持，视病情稳定后再减少给药剂量，延长给药间隔时间，一般维持624h，长可达57天，乐果中毒，阿托品化维持7l0天。直到症状消失后停药www.themegallery.com40中毒护理查房思维提示思维提示阿托品的用量阿托品的用量用药阶段用药阶段轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒 开始开始阿托品化后阿托品化后24mg皮下注射，12h1次0.5mg皮下注射，每46一次510mg静脉注射，每半小时一次，12mg0.51mg静脉注射，每46一次一次1020mg静脉注射，每半小时一次，25mg0.51mg静脉注射，每24一次一次www.themegallery.com41中毒护理查房思维提示思维提示阿托品化的时间阿托品化应争取在24小时达到，资料表明，在2小时内达到阿托品化，病死率仅7%，而超过12小时达到阿托品化者，病死率高达23.1%，所以要求尽量在2小时内达到阿托品化www.themegallery.com42中毒护理查房思维提示思维提示阿托品化的指标及概念口干、皮肤干燥、面色潮红、多汗消失心率增快在100次/分左右（重度患者可达130次/分）瞳孔扩大不再回缩轻度的意识障碍如小躁动肺部罗音消失或明显减少体温轻度上升（一般在3737.5度）一大（瞳孔散大）、二干（口干皮肤干燥）、三红（面部潮红）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音消失）www.themegallery.com43中毒护理查房思维提示思维提示判断阿托品化的可靠指征判断阿托品化的可靠指征轻度躁动意识障碍减轻或意识一度清醒者体温发热38度以上压迫眶上神经出现反应观察口干与腋下有无汗液心率在80100次分www.themegallery.com44中毒护理查房思维提示思维提示阿托品化与阿托品中毒鉴别阿托品化神经系统：意识清楚或模糊皮肤：颜面潮红，干燥瞳孔：较前扩大体温：37.3-37.5心率：120次/分脉搏快而有力听诊：肺部湿罗音减少或消失 阿托品中毒神经系统 ：谵妄，狂躁不安， 抽搐、幻觉、昏迷皮 肤： 紫红，干燥瞳 孔： 极度散大体 温 ： 高热 40 40心 率： 心动过速尿潴留www.themegallery.com45中毒护理查房思维提示思维提示阿托品伍用氯解磷定用量用法阿托品伍用氯解磷定用量用法( (成人成人) )注：*表示不定时给药，以保持轻度阿托品化2448小时为准；*表示经消化道中毒者适用；经皮中毒者，视肌颤、AChE活力而决定；低限量适于经皮中毒，高限量适于口服中毒；肌内注射；qlh1：1小时1次，共用1次www.themegallery.com46中毒护理查房具有全面的中枢抗M和抗N受体作用及中枢神经系统中毒症状，不良反应少，其用法：首次用量分别为12mg(轻度)、24mg(中度)、46mg(重度)。首次给药后12小时，中毒症状仍未消失者，再给首次用药的半量。胆碱酯酶活力低于50，可应用12mg，每612小时给药1次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至60以上。不主张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。_中毒程度首次用量重复用量-轻度12mg1mg中度24mg12mg重度46mg23mg-思维提示思维提示长托宁用法与用量长托宁用法与用量www.themegallery.com47中毒护理查房1.病人确诊后，立即按轻、中、重中毒肌注给药，除轻度中毒外，长托宁首次用药均需与氯解磷定伍用2.首次给药30min后，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活力低于50%时，再给予首次的半量；如中毒症状明显消失和全血胆碱酯酶活力恢复到50%以上时，可暂停药观察3.首次给药后12h，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活力低于50%时，再给予首次的半量；同时应重新洗胃或消除病人身上被污染的农药4.中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱样症状，可肌注12mg；如仅有烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力低于50%时，可肌注氯解磷定0.51.5mg长托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化”概念有所区别思维提示思维提示盐酸戊乙奎醚（长托宁盐酸戊乙奎醚（长托宁）www.themegallery.com48中毒护理查房思维提示思维提示含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg)：起效快，作用时间较长。首次给药剂量：轻度中毒，1支im，加用氯解磷定.0.5g；中度中毒l2支im，加用氯解磷定0.51.0g；重度中毒23支，加用氯解磷定1.01.5g。用药3060min后重复半量，以后视病情，可单独使用氯磷定和阿托品www.themegallery.com49中毒护理查房思维提示思维提示抗毒药应用注意事项抗毒药应用注意事项1复能剂停用时间不一定是3天，应保证在血胆碱酯酶(ChE)活力稳定恢复在50以上，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点2注重在急性中毒后早期(2小时内)的“黄金”时间内足量用药,因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活www.themegallery.com50中毒护理查房思维提示思维提示抗毒药应用注意事项抗毒药应用注意事项3不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。如乐果中毒，以往认为中毒酶不易复活，目前认为中毒酶仍可被复能剂复活而应强调使用4患者清醒后，不用复方制剂(复方解磷注射液)，用阿托品或氯解磷定等单个药对症治疗www.themegallery.com51中毒护理查房思维提示思维提示抗毒药应用注意事项抗毒药应用注意事项5据病情重复用药。阿托品类药，要视病情临时给予，观察心电监护，阿托品化后，若心率90次/分，遂每次给予13mg，并不一定要强调过多的指标；对经口中毒者，复能剂可下长期医嘱，保持一段有效血药浓度6当患者全血ChE活力稳定在5060以上，可以试停药观察www.themegallery.com52中毒护理查房思维提示思维提示胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂常用氯磷定、解磷定，它可以使磷酰化的胆碱酯酶复能，恢复水解ACh的能力，能解除烟碱样症状，复能剂对刚形成不久的磷酰化胆碱酯酶易复能，对形成时间较长的老化酶复能困难，故应早期配合阿托品使用，72h不宜应用www.themegallery.com53中毒护理查房思维提示思维提示氯磷定氯磷定复能剂的用药原则为：(1)及早用药，超过48h中毒酶老化不易重新活化。(2)首剂足量。一般推荐肌肉注射，如有休克、呼吸衰竭时可缓慢静脉注射(约2030分钟)3。WHO对肟类复能剂治疗推荐方案为：首先氯解磷定给30mgkg的负荷剂量，然后以8mg(kgh)的速度静脉连续给药(3)重复用药。氯解磷定半衰期为1.01.5h。突击量给予采用多部位肌肉注射，重度中毒者和中间型综合征可给予氯磷定1gim，qlh，连续3次后改为1gim，q2h，连续3次后改为1gim，q3h，连续三次，以后1gim，q3-6h；中度中毒者应用氯磷定1gim，q34h；轻度中毒者1gim，q36hwww.themegallery.com54中毒护理查房思维提示思维提示复能剂重复使用时剂量的掌握及停药复能剂重复使用时剂量的掌握及停药复能剂应用后胆碱酯酶CHE活力有3种可能。A递增型，胆碱酯酶活力稳定或上升，复能剂可逐渐减量，第1日减量13，第2日继减半量，第3日再减12量至停用。若病情平稳或胆碱酯酶活力波动，则恢复前日用量或酌情加量。B波动型。C无效型。对于波动型及无效型，应排除是否用量不足或过大、大量毒物重吸收、大量输液酶被稀释等；可反复洗胃清洗皮毛；在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若阿托品减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长4。如胆碱酯酶活力为40，经用3次复能剂无效或波动，则可停用复能剂www.themegallery.com55中毒护理查房思维提示思维提示综合对症治疗综合对症治疗保持呼吸道通畅，呼吸困难、紫绀时，立即吸氧。呼吸衰竭时进行人工通气维持循环功能，防治休克，纠正心律失常防治脑水肿，对于重度中毒患者，建议常规给予利尿及脱水剂，常用25%甘露醇250ml快速静滴，1530分钟滴完，每68小时1次。地塞米松大剂量短程治疗，3060mg/日，分数次静脉给药www.themegallery.com56中毒护理查房思维提示思维提示综合对症治疗综合对症治疗镇静抗惊，地西泮1020mg肌内注射或静脉注射，必要时可重复维持液体、电解质、酸碱平衡防治肺部感染、保肝治疗、加强护理等为了对付有机磷农药中的苯、甲苯和二甲苯等溶剂对身体的毒害，建议将肝泰乐等保肝解毒药作为AOPP救治的常规用药www.themegallery.com57中毒护理查房思维提示思维提示综合对症治疗综合对症治疗对服毒量大的重度患者，救治初始结段，可以输新鲜血400600ml，目的在于让血中胆碱酯酶(ChE)与体内游离农药特异性结合，使农药不能到靶器官去起毒害作用。从某种意义上说，可起到“洗血”作用www.themegallery.com58中毒护理查房思维提示思维提示对症治疗对症治疗AOPP患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等均是重要死因。因此,对症治疗应以维持正常心肺功能为重点,保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时,立即吸氧、吸痰,必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者,用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿www.themegallery.com59中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案汪文华护理问题：感染：肺部感染与中毒至呼吸道分泌物增多，意识不清有关护理措施：避免交叉感染；2、翻身叩背促进排痰，预防坠积性肺炎、注意保暖，避免受凉。预期目标：体温恢复正常，肺部听诊正常（9-2）www.themegallery.com60中毒护理查房李左新、李长明李作新、李长明护理问题：有感染的危险护理措施：1、做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染；2、做好静脉置管护理；3、注意保暖，避免受凉；4、监测体温预期目标：未见发热及咳嗽，白细胞正常www.themegallery.com61中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案汪文华、李左新、李长明护理问题：有皮肤完整性受损的危险：与腹泻、谵妄、狂躁、行为异常有关护理措施：1、每2h翻身扣背，按摩受压部位皮肤;2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，清洗会阴部，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥;3、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度；4注意观察意识情况，避免声、光的刺激。5、使用镇静药物。预期目标：皮肤完整（左手臂约10cm外伤）www.themegallery.com62中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题：体温过高：与感染、毒物及用大量阿托品后的散热障碍有关护理措施：严密观察病情变化；严格无菌操作，控制感染，抗生素的使用，物理降温，给予降温剂。预期目标：体温恢复正常www.themegallery.com63中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题：有误吸的危险：与中毒所致呕吐、洗胃有关：有误吸的危险：与中毒所致呕吐、洗胃有关护理措施:1、保持呼吸道通畅，呕吐时头偏一侧;2、呕吐时暂停洗胃，并持续负压引流。预期目标：入院后未见呕吐www.themegallery.com64中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题：知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识及防护措施护理措施：行有机磷农药相关知识宣教，告知其危害性及防护措施预期目标：熟练掌握相关知识及防护措施www.themegallery.com65中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题：恐惧，焦炉与担心预后有关护理措施：指导患者积极配合治疗，向患者及家属讲解疾病过程及预后，以及早治疗的重要性预期目标：患者及家属放心www.themegallery.com66中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题：潜在并发症:肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭护理措施：严密监测生命体征及意识状况，做好病情观察及时记录并报告，告知家属观察要点，预防反跳想象，吸氧5L/min，备好吸痰器，保持呼吸道通畅，应用脱水药物预防脑水肿，使用胆碱能复活剂预期目标：无并发症发生www.themegallery.com67中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题:营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、暂禁 有关护理措施: 1、禁食过程中，遵医嘱增加胃肠外营养、增加补液量。2、患者神志模糊，遵嘱给予置胃管，做好胃管的护理，按医嘱按时给予鼻饲。3、患者神志清楚后，遵嘱给予温冷流质饮食，如稀饭（无糖尿病）、牛奶，待病情好转以后，给予半流，直至普食预期目标:患者体重未减轻,食欲良好www.themegallery.com68中毒护理查房经验分享经验分享安全提示安全提示加强安全防护毒物对神经系统的损害及阿托品化的精神狂躁，患者会出现自伤或伤害他人的行为。特别是对于群体中毒患者，我们必须做到提前预判，提前防范1集中管理，专护，利于严密观察病情留陪人2人2去除病房内的不安全因素3防坠床，防撞伤，安全用具的准备及有效使用，及时正确使用约束带，并观察约束部位皮肤血液循环4对狂躁的患者要用尊重、体谅、温和的态度对待，慎用镇静剂www.themegallery.com69中毒护理查房经验分享经验分享减少毒物的再吸收是治疗的关键及时理发、更换污染衣物沐浴每日3次更换床单每日1次，擦洗床单位每日2次消毒病房对面每日3次，通风并保持空气流通www.themegallery.com70中毒护理查房经验分享经验分享 正确及时判断阿托品化，及时做好安全防范 地西泮合理应用是保证抢救治疗及安全的重要手段www.themegallery.com71中毒护理查房经验分享经验分享 定期查ChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据 责任护士必须全面了解患者ChE值、长托宁累计使用量，及每日每班最后一次的使用时间及量www.themegallery.com72中毒护理查房经验分享经验分享 口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征 护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准 www.themegallery.com73中毒护理查房经验分享经验分享及时准确评估患者，制定并落实护理计划是护理成功的关键 动态观察生命体征，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据www.themegallery.com74中毒护理查房经验分享经验分享抢救流程抢救流程院院 内内 抢抢 救救减少减少毒物吸收，建立静脉通路毒物吸收，建立静脉通路2 2条以上，测条以上，测AchEAchE给予长托宁及氯解磷定给予长托宁及氯解磷定 洗胃、灌肠、擦浴洗胃、灌肠、擦浴 重症患者给予急诊重症患者给予急诊HPHP 抢救抢救病房监护病房监护，观察用药，生命体征，保证安全，观察用药，生命体征，保证安全 常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、血常规、ECGECG 其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮 血必净注射液等血必净注射液等 尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便 脱离中毒环境，高浓度吸氧脱离中毒环境，高浓度吸氧www.themegallery.com75中毒护理查房此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！中毒护理查房