长期导管感染与护理操作长期导管感染与护理操作李李 芊芊长沙市中心医院肾病风湿免疫科长沙市中心医院肾病风湿免疫科20172017年年9 9月月7 7日日 湖南湖南长沙长沙 1.2.3.4.主要内容主要内容背背 景景长期导管相关性感染长期导管相关性感染无菌术操作原则无菌术操作原则长期导管护理要点长期导管护理要点背背景景国内国内2012年中国成人年中国成人CKD的患病率为的患病率为10.8%，目前大约，目前大约有有1.2亿亿CKD患者患者,我国范围内有我国范围内有30万终末期肾脏病万终末期肾脏病(ESRD)需要肾脏替代治疗，肾脏替代治疗患者数以需要肾脏替代治疗，肾脏替代治疗患者数以每年每年11%以上的速度递增以上的速度递增国外国外2014年美国肾脏病数据系统（年美国肾脏病数据系统（USRDS）资料显示）资料显示:美美国成人国成人CKD的患病率为的患病率为13.6%,其中其中ESRD的患病率为的患病率为0.14%，较较2000年增长约年增长约40%Lancet, 2012, 379: 815-822Nephron Clin Pract.2009;111:Suppll:c113-c139 2012年全球年全球HD人数达人数达215.8万人次，推测万人次，推测2020年年HD人数可达人数可达380万人次万人次美国为美国为HD使用率最高的国家，中国台湾、日本分列使用率最高的国家，中国台湾、日本分列HD使用率二、使用率二、三位三位背背景景美国 USRDS 统计资料显示血液透析患者占 ESRD 患者的 64.2%，占所有行透析治疗患者中的91.0%。尽管自2000年以来血液透析患者人数每年增长2.3%1.4%，增长速度相对平稳， 但2012年血液透析患者较2000年总体增长幅度较大，为8.6%2014年上海透析登记报告显示，2013年末透析患者共12 106例， 其中血液透析患者9170例， 占总透析患者的75.7%，即血液透析仍为上海地区ESRD患者的主要透析方式钱家麒， 张伟明. 2014年度上海透析登记报告, 2014.U.S. Renal Data System: Chapter 12 International comparisons. In: USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End- Stage Renal Disease in the United States. 1951年Shalolon等人采用动静脉直接穿刺法进行血液透析1960年美国的 Quinton 和 Scriboner 创建了动静脉外瘘技术1961年英国的 Shaldon 等采用 Seldinger 技术在同一侧股静脉插入导管， 为中心静脉留置导管建立通路开创了先河1962年Brescia 及 Cimino 建立了桡动脉头静脉内瘘1963年锁骨下静脉插管开始应用1965年颈内静脉插管开始应用1970 年Girardet 进行了移植血管内瘘(AVG)成形术1978 年Gambell报道了聚四氟乙烯(PTFE)人造血管在临床中的应用1988年Schwab首先报道了 带涤纶套的留置导管被于血液透析通路血管通路的发展史血管通路的发展史1987年我国最早颈内静脉插管由管德林教授完成。年我国最早颈内静脉插管由管德林教授完成。1999年出现关于长期静脉插管的报道。年出现关于长期静脉插管的报道。血管通路的类型血管通路的类型2006年美国肾脏病基金会年美国肾脏病基金会肾脏病质量预后指南肾脏病质量预后指南(NKF-KDOQI)推荐在透析人群中推荐在透析人群中CVC比比例不应大于例不应大于10%，而自体而自体AVF比例应争取高于比例应争取高于65%2014年中国血管通路年中国血管通路专家共识专家共识动静脉内瘘动静脉内瘘80%人造血管人造血管10%长期导管长期导管5天的患者，使用氯己定天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶银或三甲胺四环素磺胺嘧啶银或三甲胺四环素/利利福平灌注的中心血管内导管（福平灌注的中心血管内导管（IA）。全身预防性使用抗菌药物全身预防性使用抗菌药物：血管内导管置管前或置管中，不要为了预防导管细血管内导管置管前或置管中，不要为了预防导管细菌定殖或菌定殖或CLABSI而常规全身预防性使用抗菌药物而常规全身预防性使用抗菌药物（IB）。长期导管感染的防治长期导管感染的防治2017年美国年美国CDC/HICPAC血管内导管血管内导管相关感染预防指南相关感染预防指南抗菌抗菌/ /消毒药膏：消毒药膏：透析导管插管后和每次透析结束时，插管部位使用碘伏透析导管插管后和每次透析结束时，插管部位使用碘伏消毒药膏或杆菌肽消毒药膏或杆菌肽/短杆菌肽短杆菌肽/多黏菌素多黏菌素B药膏，但所用药膏要与产品说明的药膏，但所用药膏要与产品说明的透析导管材质没有不相容性（透析导管材质没有不相容性（IB）。）。抗菌药物封管预防，抗菌药物冲管和导管封管预防：抗菌药物封管预防，抗菌药物冲管和导管封管预防：.对于严格遵循对于严格遵循无菌技术但仍然有多次无菌技术但仍然有多次CRBSI病史的长期置管患者，使用预防性抗菌药物病史的长期置管患者，使用预防性抗菌药物封管液（封管液（II）。抗凝剂抗凝剂：一般不要常规使用抗凝剂来减少导管相关感染风险一般不要常规使用抗凝剂来减少导管相关感染风险（II）。长期导管感染的防治长期导管感染的防治出口感染出口感染.隧道感染隧道感染一般无发热等全身症状，可以采用出一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗口局部消毒，或口服抗生素治疗涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后后7272小时仍不能控制者，必须拔管。隧道感小时仍不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉口染一般不在原位更换导管，除非排除静脉口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点，重新做隧道可以更换新的隧道式导管，点，重新做隧道可以更换新的隧道式导管，需要创建一个新的隧道。同时使用有效抗生需要创建一个新的隧道。同时使用有效抗生素治疗素治疗1 12 2周周20142014年中国血管通路专家共识年中国血管通路专家共识长期导管感染的防治长期导管感染的防治导管相关导管相关血行感染血行感染立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间间2h以上，可考虑为导管相关感染；以上，可考虑为导管相关感染；血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；胞升高；留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。20142014年中国血管通路专家共识年中国血管通路专家共识临床怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能时，立临床怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能时，立即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径经验性应用抗生即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径经验性应用抗生素；不建议带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除，以素；不建议带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除，以避免损失透析通路避免损失透析通路长期导管感染的防治长期导管感染的防治原原 则则无菌：无菌：指物体中无活的微生物存在。指物体中无活的微生物存在。无菌物品无菌物品:指经过灭菌处理后未被污染的物品。指经过灭菌处理后未被污染的物品。无菌区域无菌区域:是指在进行无菌操作时，为放置无菌物品而准备的区域。是指在进行无菌操作时，为放置无菌物品而准备的区域。灭菌：灭菌：指杀灭一切活的微生物。指杀灭一切活的微生物。消毒：消毒：指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物。所有微生物。无菌操作或无菌技术：无菌操作或无菌技术：是指在执行医疗护理操作的过程中，使已灭菌是指在执行医疗护理操作的过程中，使已灭菌的物品不被污染，保持无菌，以防微生物侵入机体的操作技术。无菌的物品不被污染，保持无菌，以防微生物侵入机体的操作技术。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。无菌术及其相关概念无菌术及其相关概念在进行无菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。在进行无菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。在进行无菌操作时，环境要保持清洁。避免流动人数过多。在进行无菌操作时，环境要保持清洁。避免流动人数过多。最好在换药室进行，若病人病情不允许，可在床旁进行，注最好在换药室进行，若病人病情不允许，可在床旁进行，注意保证充足的光线，适宜的温度，保护病人的隐私，换药前意保证充足的光线，适宜的温度，保护病人的隐私，换药前半小时不要扫地。半小时不要扫地。无菌物品和非无菌物品应分开放置；无菌物品不可暴露在空无菌物品和非无菌物品应分开放置；无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌容器或无菌包内；无菌物品使用后，气中，必须存放于无菌容器或无菌包内；无菌物品使用后，必须重新灭菌后方可再用；无菌物品一旦从无菌容器或包内必须重新灭菌后方可再用；无菌物品一旦从无菌容器或包内取出，即使未使用，也不可再放回。取出，即使未使用，也不可再放回。无菌术操作原则无菌术操作原则无菌包外应注明物品的名称、灭菌日期，并按灭菌日期先后顺序无菌包外应注明物品的名称、灭菌日期，并按灭菌日期先后顺序存放和使用。无菌包应放置在清洁、干燥、固定的地方，在未被存放和使用。无菌包应放置在清洁、干燥、固定的地方，在未被污染的情况下可保存污染的情况下可保存7-147-14天，过期或包布受潮应重新灭菌。天，过期或包布受潮应重新灭菌。夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳（镊）。未经消毒的手臂及夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳（镊）。未经消毒的手臂及用物不可跨过无菌区。用物不可跨过无菌区。无菌操作中，无菌物品被污染或疑有污染，不可再用，应予更换无菌操作中，无菌物品被污染或疑有污染，不可再用，应予更换或重新灭菌。或重新灭菌。一份无菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感一份无菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感染染。无菌术操作原则无菌术操作原则换药原则换药原则严格掌握无菌原则。严格掌握无菌原则。先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。传染性疾病的伤口换药，严格遵守隔离术。传染性疾病的伤口换药，严格遵守隔离术。器械要单独灭菌，敷料另包装焚毁。器械要单独灭菌，敷料另包装焚毁。安置病人、整理用物安置病人、整理用物覆盖创面、包扎固定覆盖创面、包扎固定处理创面处理创面消毒伤口周围正常皮肤消毒伤口周围正常皮肤观察伤口观察伤口揭开敷料、暴露创面揭开敷料、暴露创面 换药的步骤换药的步骤操作要点操作要点手取外层、镊子取内层，与伤口粘住的最手取外层、镊子取内层，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。揭取方免损伤肉芽组织或引起创面出血。揭取方向与伤口纵向一致。向与伤口纵向一致。有无红肿、渗液等有无红肿、渗液等常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒，一般应达污染伤口由外向内消毒，一般应达伤口周围伤口周围5 cm 5 cm 。根据伤口、创面情况作相应处理。根据伤口、创面情况作相应处理。一般覆盖面积超出伤口四周一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm3-5cm，胶，胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。布固定方向应与身体长轴方向垂直。换药前穿工作服，洗手、戴帽子、换药前穿工作服，洗手、戴帽子、口罩（根据情况决定是否戴手套）口罩（根据情况决定是否戴手套）无菌原则的不接触原则无菌原则的不接触原则换药操作中无菌原则的基本要求换药操作中无菌原则的基本要求 “不接触不接触”原则原则清洁区、相对清洁区、污染区清洁区、相对清洁区、污染区无菌无菌污染污染无无菌菌相对相对清洁清洁长期导管护理要点长期导管护理要点长期导管护理要点长期导管护理要点患者管理患者管理患者管理患者管理几点思考几点思考导管内细菌定植要否处理？如何处理？导管内细菌定植要否处理？如何处理？尽管导管内细菌定植患者鲜有临床症状，尽管导管内细菌定植患者鲜有临床症状，但定植细菌往往是导管相关并发症的主要但定植细菌往往是导管相关并发症的主要原因，采取适当的措施清楚定植细菌是有原因，采取适当的措施清楚定植细菌是有必要的。必要的。生物屏障生物屏障在生物长期的进化中发展起来的一整套维持机体正常活动、阻止或抵御外来异物的机制结构屏障化学屏障免疫屏障微生物屏几点思考几点思考结构屏障结构屏障由致密上皮细胞组成的皮肤和黏膜组织组成，在正常情况下可有效阻挡病原体侵入体内。黏膜物理屏障作用相对较弱，但黏膜上皮细胞的迅速更新、呼吸道黏膜上皮细胞纤毛的定向摆动及黏膜表面分泌液的冲洗作用，均有助于清除黏膜表面的病原体。化学屏障化学屏障皮肤黏膜分泌的某些化学物质构成的屏障结构。具有抑制、杀伤病原微生物的作用。主要包括：皮脂腺分泌的不饱和脂肪酸，汗腺分泌的乳酸，胃液中的胃酸及唾液、泪液、呼吸道、消化道和泌尿生殖道黏液中的溶菌酶、抗菌肽和乳铁蛋白等。免疫屏障免疫屏障微生物屏障微生物屏障寄居在皮肤和黏膜表面的正常菌群，可通过与病原体竞争结合上皮细胞和营养物质的作用方式，或通过分泌某些杀、抑菌物质对病原体产生抗御作用。微生物屏障微生物屏障结结语语长期静脉留置导管为血液透析的患者提供了长期的长期静脉留置导管为血液透析的患者提供了长期的血管通路，而导管感染是直接影响导管留置成败、血管通路，而导管感染是直接影响导管留置成败、时间长短的主要因素。因此时间长短的主要因素。因此加强医务人员的培训，加强医务人员的培训，严格无菌操作，采取有效的皮肤消毒，定期换药，严格无菌操作，采取有效的皮肤消毒，定期换药，严格导管的护理，并做好患者家庭健康教育指导严格导管的护理，并做好患者家庭健康教育指导。可有效的预防感染的发生，延长导管的使用寿命。可有效的预防感染的发生，延长导管的使用寿命。提高血液透析患者的生活质量。提高血液透析患者的生活质量。