. . 重庆精诚医院 神经阻滞治疗知情同意书 病人 姓名 桂文孝 性 别 女 年 龄 69岁 科室 理疗科 床 号 12 病案号 主 要 诊 断 腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛 拟行治疗名称 腰椎椎旁神经阻滞治疗 +小针刀松解术 拟行首次治疗日期 2015 年 07 月 18 日 拟行治疗次数 次 受个体差异等多种因素影响， 神经阻滞治疗有时可能出现下列意外及并发症 （但不限于此）： 1、对神经阻滞用药过敏、高敏导致呼吸心跳骤停； 2、药液进入蛛网膜下腔，引起全脊髓阻滞等 3、治疗刺激迷走神经引起心率减慢、心律失常，晕针甚至晕厥； 4、治疗损伤局部神经干、血管、脏器； 5、治疗诱发或加重原有心脑血管疾病等全身性疾病； 6、治疗后出现血肿、瘀斑，或因凝血机制障碍导致治疗中或治疗后局部出血不止； 7、治疗后原有疼痛加重或出现新的疼痛； 8、治疗后可能出现尿潴留、腹胀、便秘等； 9、局部感染； 其它： 1、个别病人因解剖变异、配合不好等因素导致治疗不能成功，需放弃治疗或改期再做治疗。 2、一旦出现意外情况,医生会采取积极应对措施。 医师签名 签名时间 年 月 日 时 分 患者本人意见 患者本人签名及时间 年 月 日 时 分 法定代理人或近亲属意见 法定代理人或近亲属签名及时间 年 月 日 时 分 代理签字人与患者的关系 注意：本同意书由患者本人签字。如果本人不具有完全民事行为能力或因病无法签字时，由法定代理人或近亲属签字。