产后出血个案后出血个案查房房东海县人民医院 产一科：顾艳 2018-01-20目录目录一、定义二、病因三、临床表现 四、测量失血量五、处理六、病例个案七、护理八、拓展定义一产后出血一、产后出血定义产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,剖宫产时超过1000ml。 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的23产后出血常发生的4个时期 ：胎儿娩出后至胎盘娩出前胎儿娩出后至胎盘娩出前01胎盘娩出至产后胎盘娩出至产后2 2小时小时02产后产后2 2小时至小时至2424小时小时03产后产后2424小时至小时至6 6周周04病因二产后出血二、产后出血病因1 1子宫收缩乏力2 2胎盘因素f3 3软产道裂伤4 4凝血功能障碍A全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等C子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形B产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病D药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂1、子宫收缩乏力A胎盘滞留（胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出）膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全C胎盘部分残留部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血B胎盘粘连或胎盘植入子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史2、胎盘因素2、胎盘因素胎胎盘盘粘粘连连胎胎盘盘植入植入（不完全型）（不完全型） 胎胎盘盘植入植入（完全型）（完全型）2、胎盘因素3、软产道裂伤包括子宫下段、子宫颈、阴道、会阴裂伤会阴阴道裂伤分度:度：会阴皮肤及阴道粘膜撕裂，未达肌层。 II度：盆底肌肉及筋膜有裂伤，未达肛门括约肌。 III度：肛门括约肌部分或全部撕裂，甚至伤及直肠前 壁。A产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产C软产道组织弹性差而产力过强B巨大儿分娩、急产3、软产道裂伤A原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血B胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血4、凝血功能障碍临床表现三产后出血三、产后出血临床表现 （一）阴道多量流血子子宫宫收收缩缩乏力：胎乏力：胎盘盘娩出后阴道流娩出后阴道流血血较较多，多，宫宫底升高底升高质软质软、轮轮廓不清，廓不清，按摩子按摩子宫宫及及应应用用缩宫剂缩宫剂后，子后，子宫变宫变硬，阴道流血减少或停止硬，阴道流血减少或停止胎胎盘盘因素：胎儿娩出后数分因素：胎儿娩出后数分钟钟出出现现阴道流血，色暗阴道流血，色暗红红软产软产道裂道裂伤伤：胎儿娩出后立即：胎儿娩出后立即发发生生阴道持阴道持续续流血，色流血，色鲜红鲜红凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续续流血，且血液不凝，全身多部位流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑止血困出血、瘀斑止血困难难三、产后出血临床表现 （二）低血压症状身体症状：身体症状：头晕头晕、烦烦躁、面色躁、面色苍苍白、皮肤湿冷白、皮肤湿冷脉搏脉搏细细数数脉脉压缩压缩小小休克早期休克早期测量失血量四产后出血四、测量失血量：（1）称重法 失血量ml=(敷料重g-干敷料重g)1.05（血液比重g/ml）四、测量失血量：（2 2）容）容积积法法 产产后接血容器收集血液后放入量杯中后接血容器收集血液后放入量杯中测测量量四、测量失血量：（3）面积法 敷料的面积粗略估计失血量如血染纱布l0cml0cm为10ml；15cm15cm、为15ml。四、测量失血量：（4）休克指数：SI=脉率/收缩压（mmHg）SI=0.5为正常SI=1为轻度休克SI=1.01.5失血量为全身血量20%30%（10001500ml）SI=1.52.0失血量为全身血量30%50% （15002500ml）SI2.0失血量为全身血量50%以上，重度休克(2500ml)产后出血处理五产后出血针对出血原因，迅速止血a补充血容量，纠正失血性休克b防止感染c五、产后出血处理原则按摩子宫1应用宫缩剂2宫腔纱条填塞法及水囊压迫3 结扎盆腔血管,子宫压缩缝合术4髂内动脉或子宫动脉栓塞5切除子宫6五、产后出血处理（子宫收缩乏力） 按摩子宫腹壁按摩宫底腹部-阴道双手压迫子宫法应用宫缩剂缩宫素麦角新碱心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇 结扎盆腔血管及子宫压缩缝合术宫腔纱条填塞及水囊压迫止血髂内动脉或子宫动脉栓塞 栓塞前 栓塞后 胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 1若胎盘已剥离则应立即取出胎盘2若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出3若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜4胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术5五、产后出血处理（胎盘因素）徒手剥离胎盘应彻底止血1按解剖层次逐层缝合裂伤2软产道血肿应切开血肿3清除积血止血、缝合4必要时可置橡皮引流5五、产后出血处理（软产道损伤）尽快输新鲜全血1若并发DIC可按DIC处理2五、产后出血处理（凝血功能障碍）补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子五、产后出血处理（出血性休克）1.估计出血量判断休克程度2.针对病因止血抢救休克3.建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等4.给氧及升压药物与皮质激素5.纠正酸中毒，改善心、肾功能6.广谱抗生素防治感染预 防重视产前保健 正确处理产程加强产后观察 病例个案六产后出血 六、病案摘要 n一般信息：15床， 吴苏红，女，44岁, G2P1孕 39+6周 n主 诉：停经39+6周n入院诊断：1.G2P1孕 39+6周LOA待产 疤痕子宫 六、病案摘要 因“停经39+6周”于2018年4月09日16:30入我科待产，入院时无腹痛，无阴道流血、流水，自觉胎动正常。 现病现病 史史既往既往史史过敏过敏史史家家族族史史既往体健，2009年因巨大儿行剖宫产手术。家族中无高血压、糖尿病、肿瘤遗传史。否认食物、药物过敏史六、病案摘要 饮食:一日三餐，米面为主 睡眠:质量好，无失眠 排泄:二便正常 自理能力及保健措施：生活完全自理，孕期定期 产检 嗜好：无烟酒及毒麻嗜好期待期待期待期待无经济负担无经济负担无经济负担无经济负担家庭关系和睦家庭关系和睦家庭关系和睦家庭关系和睦夫妻关系较好夫妻关系较好夫妻关系较好夫妻关系较好对疾病有对疾病有对疾病有对疾病有一定了解一定了解一定了解一定了解 性格开朗，性格开朗，性格开朗，性格开朗，喜与人交往喜与人交往喜与人交往喜与人交往精神好，精神好，精神好，精神好，能适应医院环境能适应医院环境能适应医院环境能适应医院环境心理社会心理社会精神状态精神状态对疾病的对疾病的认识认识性格及交性格及交往能力往能力心理状态心理状态家庭关系家庭关系经济状况经济状况六、病案摘要六、病案摘要 查体：体温37.0，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压138/89mmhg, 产检：估计胎重3900g,胎方位LOA位,先露头,胎心156/分,胎膜完整，宫口未开。 辅助检查：B超(2018-04-09,本院)示单胎 头位 宫内孕住院主要经过 二级护理普食听胎心q4h2018-04-09入院第一天入院第一天术后一级护理禁食（术后6小时改流质）留置尿管二级护理流质饮食宫底脐平，恶露正常，停留置尿管半流质复查血红蛋白108g/L，秘初乳，肛门已排气。切口愈合良好，产妇要求出院，予办理。04-10手术当日04-11术后第后第1天天04-13术后第后第2天天04-15术后第后第5天天术中情况14:0014:00接入手接入手术术室室14:43胎儿助娩出胎儿助娩出男男 46804680克克 ApgarApgar评评分分 1 91 9分分 5 105 10分分14:44胎胎盘盘娩出娩出 术术后子后子宫宫收收缩缩乏力乏力 失血失血约约1000ml1000ml 16:00术毕术毕母母婴婴回室回室08:03术术前常前常规规准准备备因因“ “疤痕子疤痕子宫宫” ”，拟拟0808：3030，在，在连连硬膜外硬膜外麻醉下行子麻醉下行子宫宫下段剖下段剖宫产术宫产术主要治疗术前术后5项评估术前术前术后术后6 6小时小时内内拔除尿管拔除尿管自理能力自理能力评估评估10100 0分（轻分（轻度依赖）度依赖）4040分分 （中（中度依赖）度依赖）9595分分 （轻（轻度依赖）度依赖）压疮危险压疮危险因素评估因素评估2 23 3分分 1515分分 （高（高风险）风险）2 23 3分分跌倒危险跌倒危险因素评估因素评估0 0分分1 1分分 0 0分分下肢静脉下肢静脉血栓评估血栓评估5 5分分8 8分（低度分（低度危险）危险）4 4分分 （最（最低危险）低危险）疼痛评估疼痛评估0分3分1分护理七产后出血术前护理护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价1.潜在并发症：子宫破裂目标：产妇不发生子宫破裂或破裂先兆被识别并妥善处理措施：(1).减轻疼痛，监测生命体征，防止子宫破裂。遵医嘱给予抑制宫缩药物，如哌替啶、吗啡、 硫酸镁等。 (2).做好剖腹产手术前的各项准备给氧、建立静脉通路、配血备血、带药等。(3).抢救休克，维持正常的生命体征。(4).安抚产妇，做好心理护理恐惧、惊慌。产妇生未发生子宫破裂术后护理护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价1.生命体征改变的可能：与出血有关目标：产妇生命体征平稳措施：(1).遵医嘱密切观察病情变化,神志,每半小时测量血压、呼吸、脉搏、饱和度。(2).观察阴道出血情况,每半小时压宫底一次,注意观察宫底高度。(3).遵医嘱予收缩子宫、止血、补液等对症治疗,保持输液通畅。(4).保持尿管通畅,观察尿液量、色、性质,并妥善固定。(5).保持刀口敷料清洁干燥,予沙袋压迫6小时。产妇生命体征平稳术后护理护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价1.生命体征改变的可能：与出血有关目标：产妇生命体征平稳措施：(1).遵医嘱密切观察病情变化,神志,每半小时测量血压、呼吸、脉搏、氧饱和度。(2).观察阴道出血情况,每半小时压宫底一次,注意观察宫底高度。(3).遵医嘱予收缩子宫、止血、补液等对症治疗,保持输液通畅。(4).保持尿管通畅,观察尿液量、色、性质,并妥善固定。(5).保持刀口敷料清洁干燥,予沙袋压迫6小时。产妇生命体征平稳术后护理护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价2.自理能力缺陷：与剖宫产有关目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。措施:(1).把产妇需要的物品放在触手可及的位置(2).给病人讲解清洁护理的重要性。(3).做好晨晚间护理增加病人舒适感。(4).操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。(5).保持床单元清洁、干燥。(6).协助进食、穿衣、入厕等生活护理。产妇住院期间生活需要得到满足。术后护理护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价3. 知识缺乏:缺乏术后相关知识及母乳喂养知识有关目标：产妇逐步掌握术后相关知识及母乳喂养方法、技巧措施:(1).指导母乳喂养姿势和母乳喂养的重要性。(2).讲解新生儿护理知识。(3).疾病相关知识指导、安全指导、活动指导、饮食指导、踝泵运动。产妇掌握宣教内容，母乳喂养有效术后护理护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价4.疼痛与剖宫产手术切口及宫缩有关目标：疼痛缓解措施：（1).生命体征稳定术后24小时予以半卧位减轻腹部切口疼痛。（2).给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排除，加速子宫复旧。宫缩痛会在产后2-3天自然消失，属正常生理现象。（3).给予饮食指导，促进伤口愈合。（4).宣教早期下床的意义。（5).指导镇痛泵应用。产妇主诉疼痛减轻术后护理护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价5.有感染的风险：与手术、留置尿管、产后抵抗力下降有关目标：产妇住院期间没有发生感染或出现后被及时发现并妥善处理。措施：（1).观察生命体征，尤其体温变化，观察切口有无红肿热痛等感染症状。（2).指导产妇进优质蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，增强抵抗力。（3).指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换内衣裤，会阴护理Bid。（4）.严格无菌操作。产妇无感染征象术后护理护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价6.有发生下肢静脉血栓的风险与妊娠、剖宫产术有关目标：产妇住院期间不发生下肢静脉血栓措施：（1).指导踝泵运动,下肢知觉没有恢复前,指导家属每小时按摩一次,每次10分钟。（2).协助翻身，鼓励及早下床。（3).重视病人主诉有无下肢胀痛、麻木，注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。（4).鼓励多饮水，产后头三天饮食清淡。产妇住院期间不发生下肢静脉血栓术后护理护理理诊断断护理目理目标、措施、措施评价价7.有尿储留的危险与手术伤口疼痛有关目标：产妇住院期间拔尿管后小便顺解措施:(1).向产妇及家人讲解及时解小便的重要性。(2).交代产妇多喝开水,家人协助及时下床解小便。(3).交代产妇下床活动时如何利用腹带,以固定松弛的腹部和伤口,下床要缓慢,防止腹部切口疼痛厉害。(4),必要时利用热敷腹部,听流水声等诱导排尿。产妇住院期间未发生尿潴留健康教育性生活指导 产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。排卵可在月经复潮前恢复，应采取避孕措施。产后健康检查 分娩后6周进行产后检查，以了解产妇全身及生殖器官恢复情况，乳房及乳汁分泌情况，对婴儿进行全身检查，了解喂养及发育状况，进行保健咨询。新生儿护理 指导产妇及家属做好新生儿淋浴，脐部护理，生理性黄疸起止时间，按时间接种疫苗等。健康教育休息 注意保暖防受凉，睡眠充足，每天8-10h，2周后可从事少量家务活动。避免蹲或站太久，防止子宫脱垂。饮食 进食低盐，低脂，易消化，高热量，高蛋白，高维生素，富含矿物质及纤维素，少食多餐，多食汤类可促进乳汁分泌。观察阴道排出物 注意其量、色、味，正常恶露大约3周左右干净拓展八产后出血（一）三级预警：一级预警（一）三级预警：二级预警（一）三级预警：三级预警（二）缩宫素不良反应1.大剂量缩宫素或超敏感女性接受缩宫素治疗，可过度刺激子宫，引起子宫张力过高或痉挛性收缩，导致子宫破裂和软组织损伤。2.对胎儿的影响包括心率减慢、心律失常、窒息甚至死亡。3.长时间注射大剂量缩宫素也可引起水潴留，导致低钠血症和水中毒，进而引发抽搐、昏迷、甚至死亡。4.自然来源的缩宫素更可能出现抗利尿激素样活性。5.其他不良反应包括头痛、恶心、呕吐、皮疹、心律失常、盆腔血肿、过敏和其他超敏反应。（三）常用哺乳姿势谢谢谢谢观观看看