第二十四章第二十四章 利尿药利尿药 (Diuretics) 及及脱水脱水(tu shu)药药(渗透性利尿药渗透性利尿药)(Dehydrants or Osmotic diuretics)第一页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药第一节利尿药第一节利尿药n定义：定义：指作用于肾脏，能促进水、电解质的排指作用于肾脏，能促进水、电解质的排 泄，使尿量增加的药物泄，使尿量增加的药物(yow)。n简介：简介：n早期利尿药：早期利尿药：茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差n有机汞制剂：有机汞制剂：撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大n噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药(50年代年代)和和髓利尿药髓利尿药(60年代年代)n留钾利尿药留钾利尿药nA1腺苷受体阻断药腺苷受体阻断药(新近新近)第二页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药85%NaHCO340%NaCl60%H2O35%NaCl10%NaCl25%NaClCa2+PTH第三页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药第四页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药H2O+CO2 H2CO3CA H+ + HCO3-HCO3- + H2CO3 H2O+CO2 CA 碳酸酐酶碳酸酐酶抑制剂抑制剂(乙酰唑胺乙酰唑胺)近曲小管吸收近曲小管吸收(xshu)机制机制(顶质膜顶质膜)(基质基质(j zh)膜膜)第五页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药K+髓袢升支粗段吸收髓袢升支粗段吸收(xshu)机制机制K再循环使管腔正电再循环使管腔正电位，促使位，促使Ca 2+、Mg2+重吸收。高效利尿药重吸收。高效利尿药引起引起(ynq)低低Mg2+血症血症(对血对血Ca 2+影响不大，影响不大，因远曲小管重吸收增加因远曲小管重吸收增加)K再循环再循环管管腔腔正正电电位位(din wi)10mv第六页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药远曲小管近端吸收远曲小管近端吸收(xshu)机制机制第七页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药远曲小管远端和集合远曲小管远端和集合(jh)管吸收机制管吸收机制醛固酮醛固酮（保（保钠排钾）钠排钾）管管腔腔负负电电(fdin)位位钠钠离离子子减减少少第八页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药利尿药种类利尿药种类(zhngli)高效高效(o xio)(袢利尿袢利尿药药)中效中效噻嗪类噻嗪类噻嗪样利尿药：噻嗪样利尿药：低效低效呋噻米呋噻米(速尿速尿)布美他尼布美他尼(丁苯氧酸丁苯氧酸)依他尼酸依他尼酸(利尿利尿(l nio)酸酸)氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿噻双氢克尿噻)氢氟噻嗪，苄氟噻嗪氢氟噻嗪，苄氟噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪(利钠素利钠素) 氯噻酮氯噻酮 、吲达帕胺、吲达帕胺(寿比山寿比山)留钾利尿药留钾利尿药碳酸酐酶抑制剂：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺乙酰唑胺 渗透性利尿药渗透性利尿药(脱水药脱水药)：苷露醇苷露醇,山梨醇山梨醇,葡萄糖葡萄糖螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪氨氯吡咪) 第九页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药远曲小管远曲小管 髓袢髓袢升支升支粗段粗段近曲小管近曲小管集合集合(jh)管管(皮质部皮质部)集合集合(jh)管管(髓质部髓质部)Na/KCl-Na/ClHCO3-/H+/Na+渗透性利尿药渗透性利尿药碳酸酐酶碳酸酐酶抑制剂抑制剂噻嗪类噻嗪类利尿药利尿药留钾利尿药留钾利尿药袢利袢利尿药尿药利尿药作用利尿药作用(zuyng)部位示意部位示意图图第十页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药（一）高效（一）高效(o xio)利尿药利尿药n代表药：代表药：呋塞米呋塞米（furosemide）（速尿，呋喃速尿，呋喃(fnn)苯胺酸苯胺酸），依他），依他尼酸尼酸(etacrynic acid)，布美他尼，布美他尼(bumetanide)第十一页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药高效高效(o xio)利尿药药理作利尿药药理作用用n利尿作用：利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异性与于髓袢升枝粗段，特异性与Cl-竞争竞争Na+-K+-2Cl-协同转运载体的协同转运载体的Cl-结结合部位，抑制合部位，抑制Na+ 、Cl-重吸收，降低肾重吸收，降低肾的稀释的稀释(xsh)与浓缩功能，排出大量近等渗与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。溶液。n扩张血管：扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰增加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血时左室充盈压，减轻肺淤血(利尿作用出利尿作用出现之前现之前)。第十二页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药体内体内(t ni)过程过程n口服口服30分钟，静注分钟，静注5分钟起效，分钟起效，维持维持(wich)68h。n原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。出。n反复给药不易蓄积。反复给药不易蓄积。第十三页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药高效高效(o xio)利尿药的临床应用利尿药的临床应用n急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药甘露醇高效利尿药甘露醇n其它严重其它严重水肿水肿：心、肝、肾性水肿心、肝、肾性水肿n急慢性肾衰竭：急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。进程。n高钙血症：高钙血症：高效利尿药生理盐水。高效利尿药生理盐水。n加速毒物排泄加速毒物排泄(pixi)：长效巴比妥类等，配合输长效巴比妥类等，配合输液。液。第十四页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药高效高效(o xio)利尿药不良反应利尿药不良反应n水电解质紊乱：水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。n耳毒性：耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。n高尿酸血症：高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿药近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。n其它：其它：胃肠道症状胃肠道症状(zhngzhung)、血细胞减少，过敏、血细胞减少，过敏等。等。第十五页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药药物药物(yow)相互作相互作用用n竞争竞争(jngzhng)近曲小管有机酸分泌途径：近曲小管有机酸分泌途径：头孢菌头孢菌素类、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用素类、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加毒性，降低利尿）。时增加毒性，降低利尿）。n耳毒性增强：耳毒性增强：氨基苷类及第一、二代头孢菌氨基苷类及第一、二代头孢菌素类。素类。n低血钾：低血钾：肾上腺皮质激素（增加肾小管泌肾上腺皮质激素（增加肾小管泌K）n竞争血浆蛋白：竞争血浆蛋白：华法林、氯贝丁酯。华法林、氯贝丁酯。第十六页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药常用常用(chn yn)强效利尿药作用强效利尿药作用比较比较特点特点呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼利尿强度利尿强度10.740扩管作用扩管作用明显明显明显明显不明显不明显耳毒性耳毒性中中高高低低糖耐量影响糖耐量影响较大较大较小较小较小较小第十七页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药（二）中效利尿药（二）中效利尿药常用药：常用药：n噻嗪类噻嗪类: 氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide)、氢氯噻嗪、氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氢氟噻嗪、氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪、苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)n非噻嗪类（含磺胺非噻嗪类（含磺胺(hun n)结构）结构）:氯酞酮氯酞酮(chlortalidone)、吲达帕胺、吲达帕胺(indapamide)、美托、美托拉宗拉宗(metolazone)、奎乙宗、奎乙宗(quinithazone)第十八页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药噻嗪类利尿药药理作用噻嗪类利尿药药理作用n利利尿作用：尿作用：竞争竞争Cl-结合部位，抑制远曲小管结合部位，抑制远曲小管近端近端Na+-Cl-转运载体转运载体(zit)，减少，减少Na+、Cl-重吸重吸收而利尿。收而利尿。n抗利尿作用：抗利尿作用：n降压作用：降压作用：PDE噻嗪类噻嗪类cAMP5-AMP远曲小管水通透性远曲小管水通透性NaCl排出排出血浆血浆(xujing)渗透压渗透压口渴减轻，饮水口渴减轻，饮水加压素加压素 第十九页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药利尿药降压作用利尿药降压作用(zuyng)的临床应用的临床应用n1948年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注；年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注；n1957年氯塞嗪问世，开始应用于高血压；年氯塞嗪问世，开始应用于高血压；n氢氯塞嗪良好应用氢氯塞嗪良好应用30多年，一致认为利尿药多年，一致认为利尿药（或合并（或合并 受体阻断受体阻断(z dun)药药）作为降压首选；）作为降压首选；n近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。第二十页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药临床临床(ln chun)应用应用n水肿水肿(shuzhng)n原发性高血压原发性高血压n尿崩症尿崩症n高尿钙性肾结石高尿钙性肾结石第二十一页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药噻嗪类利尿药不良反应噻嗪类利尿药不良反应n电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。低血钾、低血镁、低氯碱血症。n高尿酸血症：高尿酸血症：（痛风者慎用）（痛风者慎用）n代谢变化：代谢变化：高血糖（糖耐量降低高血糖（糖耐量降低(jingd)）、高血）、高血脂。脂。n过敏反应：过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。与磺胺药有交叉过敏反应。第二十二页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药（三）留钾利尿药（三）留钾利尿药代表代表(dibio)药：药：螺内酯螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)，阿米洛利，阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）氨氯吡咪）第二十三页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药留钾利尿药药理作用留钾利尿药药理作用n作用于远曲小管后部和集合管作用于远曲小管后部和集合管n保钾排钠：保钾排钠：n螺内酯：竞争醛固酮螺内酯：竞争醛固酮 Na+- K+交换交换。n氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道通道 Na+ 再再吸收吸收(xshu)管腔负电位管腔负电位K+分泌分泌 。第二十四页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药留钾利尿药临床留钾利尿药临床(ln chun)应用应用n水肿：水肿：与低钾有关与低钾有关(yugun)的（肝性水肿、的（肝性水肿、排钾利尿药）排钾利尿药）n慢性心衰慢性心衰：螺内酯螺内酯第二十五页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药（四）碳酸酐酶抑制（四）碳酸酐酶抑制(yzh)药药代表代表(dibio)药：药：乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫，又叫醋唑磺胺醋唑磺胺(diamox)第二十六页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药乙酰唑胺乙酰唑胺n临床临床(ln chun)应用应用n青光眼青光眼n急性高山病急性高山病n其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等n不良反应：不良反应：(磺胺类似物磺胺类似物)n过敏反应过敏反应n其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等第二十七页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药第二节第二节脱水脱水(tu shu)药药常用药：常用药：20%甘露醇（甘露醇（mannitol）25%山梨醇（山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（葡萄糖（glucose）第二十八页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药脱水脱水(tu shu)药特点药特点n静注后不易静注后不易(b y)透过毛细血管进入组织；透过毛细血管进入组织；n易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；n不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；n在体内不被代谢。在体内不被代谢。第二十九页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药甘露醇药理作用甘露醇药理作用n脱水作用：脱水作用：提高血浆渗透压，组织脱水。提高血浆渗透压，组织脱水。n利尿作用：利尿作用：n增加血容量和肾小球滤过率增加血容量和肾小球滤过率n减少减少(jinsho)NaCl再吸收，降低髓质渗透压，再吸收，降低髓质渗透压，水再吸收水再吸收n扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓质渗扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓质渗透压。透压。第三十页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药甘露醇临床甘露醇临床(ln chun)应用应用n脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼n急性急性(jxng)肾功衰（尤其是预防）肾功衰（尤其是预防）第三十一页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药小结小结(xioji)n利尿药的分类，作用利尿药的分类，作用(zuyng)部部位，机制位，机制n各类利尿药的临床应用及不各类利尿药的临床应用及不良反应良反应第三十二页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药思考题：思考题：下表是下表是5 5种利尿药治疗剂量范围内对尿中离种利尿药治疗剂量范围内对尿中离子浓度子浓度(nngd)(nngd)的影响结果，其中，最有可能是呋噻米、的影响结果，其中，最有可能是呋噻米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶的药物分别是：氢氯噻嗪、氨苯蝶啶的药物分别是：+，增加；，增加；-，降低；降低；0，无变化，无变化(binhu)；，剂量依赖性增加。，剂量依赖性增加。 药物药物Na+Cl-K+Ca2+HCO3-Mg2+A.+-+B.+-0+C.+0+D.+-0+0E.+-+0+0第三十三页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药内容(nirng)总结第二十四章。早期利尿药：茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差。有机汞制剂：撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大。K再循环使管腔正电位，促使Ca 2+、Mg2+重吸收。高效利尿药引起低Mg2+血症(对血Ca 2+影响不大，因远曲小管重吸收增加)。氢氟噻嗪，苄氟噻嗪。渗透性利尿药(脱水药)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖。HCO3-/H+/Na+。扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血(利尿作用出现(chxin)之前)。0第三十四页，共三十四页。第二十四章利尿药和脱水药