多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS） MODS是创伤及感染后最严重的并发症。死亡率极高，死亡人数可占整个ICU死亡人数的50以上。在当今外科ICU病人的死亡原因中，MODS排位第一。 前言前言 MODS是由感染因素或非感染因素(严重创伤、烧伤、大手术、休克)引起的，在短时间内机体同时或序贯出现两个或两个以上的器官功能障碍或不全的临床综合征。 MODS的定义MODS认识的历史演变n 从器官衰竭的演变来看，MODS是现代医学发展的产物，其产生的前提是日益完善的器官功能支持。n一战：创伤休克 循环衰竭n二战：休克纠正 急性肾功能衰竭n朝鲜战争、越战：ARF、ARDS、DICn70年代：MOF单器官功能衰竭MODS认识的历史演变n1973年，Tilney: 序贯性系统衰竭n1975年, Baue:“一个70年代综合征”，对MOF概念的确立做出了贡献。n1976年Border和1977年Eisernan:正式命名MSOF/MOFn1991年，美国胸科医师学会（ACC）和危重病医学会（SCCM）共同倡议将MOSF更名为MODS n1995年10月在江西一庐山全国危重病急救医学会议MODS认识的历史演变MODS的概念nMODS比MOF更能反映疾病的本质及临床情况nMODS是一种介质性疾病：无论是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生过程。nMODS可以是原发的，也可以是继发的。nMODS的受累器官。nMODS的死亡率。MODS比MOF更能反映疾病的本质及临床情况n量变与质变的关系：病情的轻重程度决定疾病的预后、转归n动态与静态的关系n线与点的关系nMODS概念提出的临床意义:决定治疗策略，更早干预,及时阻断及逆转MODS的病生过程,防止MOF的发生MODS是一种介质性疾病，无论是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生过程。炎症损伤MODS可以是原发的，也可以是继发的n继发性：原发损伤引起SIRS，过度的全身性炎症反应造成远隔器官功能不全，所以原发损伤发生后有一段时间临床表现病情稳定，然后出现器官功能不全。 n原发：由原发伤直接导致，故出现早，全身炎症反应不显著:创伤、休克、大量输血n广义的概念与狭义的概念n临床上继发的更常见，MODS常常是指狭义的MODSMODS的受累器官n肺：最早最易受损的器官，ALI、ARDSn循环：心肌损害，心功能抑制，低灌注n肝：肝功能损害n胃：应激性溃疡n肠道：最容易忽略的受累器官n肾：ARFn其它：CNS、血液系统多器官序贯受损的几率多器官序贯受损的几率循环循环肾肾MODS的病程发展MODS症状出现时间顺序MODS的死亡率n单个器官衰竭的死亡率为单个器官衰竭的死亡率为15%30%n2个器官衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为45%55%n3个器官衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为80%n4个以上器官衰竭很少存活。个以上器官衰竭很少存活。与衰竭器官数量成正相关与衰竭器官数量成正相关与过去比较与过去比较, 3个以上器官个以上器官衰竭的死亡率无明显降低衰竭的死亡率无明显降低MODS的临床危险因素n年龄65岁n有严重的基础疾病n全身性菌血症、脓毒症、非细菌性菌血症n在ICU内发生脓毒症或感染n心肺复苏后n临床休克纠正后，存在隐匿型休克，组织器官持续供氧不足n存在坏死或损伤的病灶如重症胰腺炎n严重创伤、烧伤或重大手术n肝功能衰竭的末期 MODS的临床危险因素n应激性溃疡n大量反复输血n创伤严重度评分25n营养不良n长时间大剂量激素使用n恶性肿瘤n制酸药使用n高血糖高血钠高乳酸血症MODS的临床特征n与创伤、休克和感染的关系十分密切n高动力型循环（CO，R） -组织缺氧n高代谢：自噬代谢n器官功能障碍MODS与其他器官衰竭的区别 nMODS患者发病前大多器官功能良好，发病中伴应激、SIRS n衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 n从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔 nMODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致， 病理变化缺乏特异性 nMODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率很高 n除非到终末期， MODS器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的 ，一旦治愈，不留后遗， 不会转入慢性阶段。n单纯由器官间相互影响的造成的多器官衰竭不应视为MODSMODS的发病机制 n迄今为止，MODS的发病机制尚未完全阐明目前一般认为，起其发病可能与多个环节的障碍有关。n炎症反应失控 :MODS的最主要机制n肠屏障功能损伤及肠道细菌移位n器官微循环灌注障碍/缺血再灌注损伤 n高代谢状态/氧供需平衡的失调n氧 化 损伤n一氧化氮 n热休克反应与细胞凋亡 n细胞信号转导通路激活n核因子-B(NF-B)n基因多态性:决定MODS发生的敏感度全身炎症反应失控与MODS nSIRS与炎症介质n代偿性抗炎反应综合征”（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS )概念的提出nSIRSCARS失衡 炎症反应失控 MODS SIRSMOFMODS全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）n概念：概念：指感染或非感染病因（创伤等）作指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。式炎症反应的综合征。SIRS的临床诊断标准（1991年年ACCP/SCCM讨论会上提出）讨论会上提出）感染、创伤、休克感染、创伤、休克内毒素、缺血和再灌注损伤内毒素、缺血和再灌注损伤、肠道细菌移位肠道细菌移位中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 发生机制：发生机制：PMNC3a C5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图代偿性抗炎反应综合症（代偿性抗炎反应综合症（CARSCARS）n概念：概念：指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。的内源性抗炎反应综合征。n内源性抗炎介质：如内源性抗炎介质：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性可溶性TNF-受受体、体、TGF-、NO等。等。n抗炎内分泌激素：抗炎内分泌激素：GC、CA是参与是参与CARS的主要抗炎内分泌的主要抗炎内分泌素素 混合性抗炎反应综合征（混合性抗炎反应综合征（MARSMARS）n机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MODSn可以表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MODS。 在MODS的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，引起一系列的细胞因子产生。其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用。有人认为， MODS的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失衡的结果。肠屏障功能损伤及肠道细菌移位n细菌移位：细菌移位： 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环（门静脉循环或体循环）抵达远隔器官，并在远隔器官生（门静脉循环或体循环）抵达远隔器官，并在远隔器官生长繁殖，产生有害作用的过程。长繁殖，产生有害作用的过程。n产生条件：产生条件： 正常肠道菌群生态平衡破坏，正常肠道菌群生态平衡破坏，G-细菌过度生长细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损：机体防御和免疫机制受损： 肠缺血、缺氧和肠缺血、缺氧和RI 肠粘膜屏障结构和功能障碍肠粘膜屏障结构和功能障碍 ：肠的营养障碍：肠的营养障碍 肠源性感染：肠源性感染：有些有些MODSMODS的病人虽无明显的病人虽无明显的感染病灶，但血培养细菌阳性且有感的感染病灶，但血培养细菌阳性且有感染症状，这种由肠道细菌移位引起的感染症状，这种由肠道细菌移位引起的感染称为肠源性感染。染称为肠源性感染。创伤 肠粘膜屏障功能 细菌、内毒素吸收失血休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除细菌,内毒素大量使用广谱抗生素 肠道菌群失调 G-及ET产生 细菌、内毒素血症 细菌移位 激活巨噬细胞产生TNF、IL-1 SIRSMODS炎症瀑布细胞代谢障碍n组织氧债增大n能量代谢障碍n高代谢n氧利用障碍高代谢状态：高代谢状态：概念：概念：静息时全身氧耗量增加的情况。静息时全身氧耗量增加的情况。高代谢的标志：高代谢的标志：高分解代谢和高动力循环高分解代谢和高动力循环创伤后高代谢的发生机制：创伤后高代谢的发生机制： 应激激素分泌增多应激激素分泌增多 CA、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素分泌分泌，分解代谢增强，细胞耗氧量增加。，分解代谢增强，细胞耗氧量增加。 创面热量丧失创面热量丧失 细胞因子诱导产生急性期蛋白细胞因子诱导产生急性期蛋白 创伤后高代谢本质上是一种防御性的应激反应，但若高代谢创伤后高代谢本质上是一种防御性的应激反应，但若高代谢持续过盛，虽然氧运输到组织增加，但因氧耗量增加而组织持续过盛，虽然氧运输到组织增加，但因氧耗量增加而组织摄氧减少，乳酸生成增多，进一步促进了器官衰竭的发生发摄氧减少，乳酸生成增多，进一步促进了器官衰竭的发生发展。展。应激应激机体反应机体反应机体反应机体反应细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质系统性改变系统性改变系统性改变系统性改变分解代谢分解代谢分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢合成代谢合成代谢神经、血管神经、血管神经、血管神经、血管内分泌、免疫内分泌、免疫内分泌、免疫内分泌、免疫内内 稳稳 态态内内 稳稳 态态血血液液循循环环血血液液循循环环 呼呼吸吸代代谢谢呼呼吸吸代代谢谢TNF PAFTNF PAF1L1L1 1 1L 1L6 6 1L 1L8 8NO FRNO FRPGs PGs LTsLTs TXA TXA2 2自噬代谢（autocannibalism） 允许性低热卡的理论基础持续高分解代谢持续高分解代谢 肌肌 肉肉 群群 内内 脏脏 蛋蛋 白白 器器 官官 功功 能能 免免 疫疫 反反 应应 感感 染染 多器官功能障碍多器官功能障碍 （MODS） 器官缺血和再灌注损伤器官缺血和再灌注损伤创伤、失血、休克创伤、失血、休克器官血流减少器官血流减少组织缺血缺氧组织缺血缺氧器官组织损伤器官组织损伤复苏复苏血液再灌注血液再灌注氧自由基氧自由基高分解高分解高分解高分解高分解高分解代谢代谢代谢代谢代谢代谢营养底营养底营养底营养底营养底营养底物不足物不足物不足物不足物不足物不足细胞细胞细胞细胞细胞细胞代谢代谢代谢代谢代谢代谢 细胞细胞细胞细胞细胞细胞凋亡凋亡凋亡凋亡凋亡凋亡 ATPATPATP MODSMODS灌注灌注灌注灌注灌注灌注不足不足不足不足不足不足氧供氧供氧供氧供氧供氧供 炎症炎症炎症炎症炎症炎症介质介质介质介质介质介质细胞细胞细胞细胞细胞细胞因子因子因子因子因子因子内分泌内分泌内分泌内分泌内分泌内分泌紊乱紊乱紊乱紊乱紊乱紊乱神经控神经控神经控神经控神经控神经控制失调制失调制失调制失调制失调制失调n肺是最易受到损伤的器官 肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质容易阻留在肺肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质容易阻留在肺 肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎 症介质，损伤肺组织症介质，损伤肺组织n肺泡毛细血管膜通透性增高 n肺组织缺血和活化的炎性介质引起肺泡II型细胞代谢障碍 n内皮细胞损伤将影响肺血管的调节功能 n肺微血管循环障碍和血栓栓塞 肺功能障碍心血管系统n血管舒缩控制失调 NO大量产生导致全身血管扩张 血管对儿茶酚胺反映性下降、丧失 n心功能衰竭:心肌收缩舒张功能 肾功能障碍n主要原因：是由于肾的血流灌注不足，以及毒素与活化的炎性细胞和介质所直接引起的组织损伤 n易感因素：先前有肾脏病者；糖尿病；高血压或血管疾病；黄疸；多发性骨髓瘤；老年患者 n主要表现:为ARF，病理上出现ATN。目前认为，肾功能障碍最初表现为GFR，随后出现蛋白尿和肾小管细胞管型。超微结构显示肾小管周围毛细血管内皮细胞水肿胃肠道功能障碍n胃肠道被喻为体内“没有引流的脓腔”（undrained abscess）并且是永远也无法引流干净的脓腔n胃肠道是MODS的“始动器”（motor） n肠道屏障功能障碍和细菌移位 n胃粘膜损害、应激性溃疡和肠缺血肝功能障碍肝功能障碍主要表现为黄疸和肝功能不全主要表现为黄疸和肝功能不全。n原因机制：原因机制： 创伤、休克、全身性感染创伤、休克、全身性感染肝血流肝血流肝线粒体氧化还肝线粒体氧化还原电位原电位肝细胞、枯否细胞能量代谢障碍肝细胞、枯否细胞能量代谢障碍 多种损伤因素促发内源性细菌、毒素吸收入血多种损伤因素促发内源性细菌、毒素吸收入血对肝细对肝细胞直接损伤胞直接损伤 组织碎片和溶血后组织碎片和溶血后RBC碎片被枯否细胞大量吞噬碎片被枯否细胞大量吞噬 单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制对感染的易感性对感染的易感性 枯否细胞激活后产生枯否细胞激活后产生TNF、IL-1及其它炎症介质组织损伤及其它炎症介质组织损伤MODS的诊断完整的MODS诊断依据:诱发因素 十全身炎症反应失常（SIRS或CARS） 十多器官功能障碍 目前尚无统一标准，各家根据自己的经验提出各自的标准，比较共同的有如下方面：MODS/MOF的临床诊断PCT(降钙素原)n最理想的早期特异性指标,对MODS的早期诊断非常有帮助.n在严重感染早期即可升高n 0.5g/l -SIRS n2.0g/-MODSMODS的预防 n对创伤、低血容量、休克的病人要及时、充分的容量复苏，提高心排血量，保持组织满意的氧合 :EGDTn对创伤或术后感染，应进行彻底清创、充分引流、冲洗；及时清除难于恢复血液灌流和坏死组织，防止感染扩散。对骨折反复进行手法复位，有可能造成组织的出血和更广泛的损伤，促进释放细胞因子和炎性介质，而加重全身炎性反应 MODS重在治病而非治症MODS的预防n尽早进食进饮 、通便,补充谷氨酰胺。n临床上要尽早发现SIRS的征象，查明病因，采取治疗措施，防止进一步扩大炎症反应。n提高机体的免疫能力 MODS的治疗治疗原则n消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发的疾病n器官功能支持:改善和维持组织充分氧合，支持呼吸和心血管系统的功能，保护肝、肾等器官功能；n合理应用抗生素n充分的代谢支持n免疫调理n特异性治疗 MODS一旦发生，救治十分困难，因此要重在预防，目前一旦发生，救治十分困难，因此要重在预防，目前临床上多采用对症治疗和器官支持疗法临床上多采用对症治疗和器官支持疗法。MODS的治疗循环支持n维持机体的氧供需平衡,提高氧供量,纠正氧耗的病理性氧供依赖(氧债)n由于隐匿性代偿性休克的存在,休克的复苏在循环治疗上应以纠正胃肠缺血和黏膜组织酸中毒为终极目标要达到满意的氧输送，必须具备有三个条件nHb 110130gL；n SaO290；n满意的心脏指数CI2.5L（minm2）。PCWP1518mmHg，MAP达 60 80 mmHg，SvO265 70。必要时可用正性肌力药物和血管扩张药来予以支持DO2 CICaO2 CI(Hgb1.36SaO2 PaO20.0031) 10(mlL -1 ) MODS的治疗 机械性通气的支持n保证充分的氧合n避免二氧化碳潴留n避免呼吸肌疲劳n预防呼吸机相关性肺损伤原则注意事项nFiO20.6，提高气道平均压。同时改善心血管功能，应用利尿药，或接受较低的SaO2n恢复肺泡的稳定，逐步提高PEEP（15cmH2O），使气流能均匀分布到非病损和病损的肺区n保持最低的气道峰压20cmH2O n防止肺不张的发生 ：sigh、open lung关键是防止ALI向ARDS发展MODS的治疗保护肝肾功能n保护器官血流的充分供应，尤其是血管收缩药对肾脏的危害，要慎用多巴胺-去甲肾上腺素 使用肾动脉扩张剂 大剂量速尿有损肾功能n避免应用对肝、肾功能有毒性的药物 感染-肾损害抗感染药物n为肝脏提供必要能量、维生素和氨基酸等 MODS的治疗其他脏器n胃肠道保护时,要注意制酸药与肺部感染的问题;早进食;谷氨酰胺n凝血机制障碍时,要注意新鲜血浆的输注速度;DIC时小剂量肝素的使用高凝期使用,纤溶期慎用n血糖控制:胰岛素强化治疗，6.1-8.3mmol/lMODS的治疗其他脏器n代谢支持 :代谢调理和免疫功能调节n抗感染治疗:免疫功能-致病菌合理使用抗菌素n实验性特异性治疗n非特异性氧自由基清除剂n中医中药MODS的预后 n虽然对MODS的实验研究虽已取得重大进展，阐明了一些参与病理生理过程的机制，MODS病人的预后仍然很差的；n总的死亡率在50左右。n分子水平的免疫系统的有效调控，有可能成为防治MODS的一个突破口。 重症患者监测与护理n基础护理：特护，记录，翻身，清洁，隔离n心理支持：护士的态度、技术，责任心，鼓励n安全护理：防褥疮，各种导管、引流管的护理，防止脱落一般护理重症护理（一）病情观察n体温：注意低体温的发生：n心率：注意频率、节律以及与脉搏的关系n呼吸：呼吸的节律、频率以及异常呼吸现象如阻塞性呼吸困难、库-斯莫呼吸、陈-施呼吸、毕氏呼吸、点头呼吸和反常呼吸n血压：过低提示合并休克甚至心功能衰竭n意识：脑受损可能，观察瞳孔n尿：尿量、尿色、比重、酸碱度以及与肌酐的变化n皮肤：颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、瘀斑重症护理 （二）系统和脏器的监测指标n肺功能监测和护理：血气分析n使用呼吸机的监测：报警系统，人机对抗，气道压力，以及管路的通畅n动脉血压监测和护理：调零，波形，血运，冲管时注意防止气体进入n中心静脉压和肺动脉漂浮导管的监测和护理：无菌操作以及保持管路通畅重症护理 （三）衰竭脏器的护理n循环功能衰竭：心功能及心脏前后负荷监测，血管活性药物的使用，确定输液量，维持一定的脉压n呼吸功能衰竭：吸氧，必要时机械通气。熟练掌握呼吸机的操作技能，气道湿化，吸痰，无菌，心理护理等n急性肾衰竭：每小时尿量，24小时出入量，电解质，水中毒，CRRTn急性胃肠道粘膜病变：留置胃管，尽早肠内营养，观察腹部情况，是否合并消化道出血重症护理 （四）药物治疗和护理n抗生素应用：严格按照医嘱时间执行n适当强心剂：严格心电监护下给药，并密切观察副作用n利尿剂：遵嘱应用，密切监测电解质n血管扩张剂：确保血容量充足的前提下应用，小剂量低速度开始。硝普钠应该避光使用重症护理（五）营养护理n保证营养和热量的摄入：尽可能经口饮食。鼻饲注意胃残留量，每次200-300ml，每日4-5次，人工气道的应注意防止反流误吸n全胃肠外营养（TPN）：中心静脉输入，液体量和输液速度，严格无菌操作。防止输液后高血糖、高渗综合症、低血糖和电解质紊乱