分娩定义成熟或近成熟胎儿以及其他附属物从子宫内被排出的过程即分娩,处在分娩过程中的妇女即产妇早产 premature delivery 28周/=37周/=42周分娩的全过程子宫开始有节律的收缩宫颈扩张胎儿先露下降 胎儿排出附属物排出分娩动因宫颈成熟下段形成内分泌控制 母体 胎儿机械性神经介质决定分娩的因素1.产力产力 子宫收缩力 腹肌膈肌 肛提肌2. 产道产道 骨产道 软产道3. 胎儿胎儿 胎儿大小 胎位4. 精神心理精神心理产力产力 : 将胎儿及其次附属物 从子宫内逼出的力量子宫收缩力子宫收缩力 贯穿整个产程腹肌膈肌收缩力腹肌膈肌收缩力 第二产程,胎先露压迫盆底直肠反射性引起迫使胎儿娩出肛提肌肛提肌 第一产程末胎先露内旋转第二产程胎儿仰伸及娩出子宫收缩力的特点与作用子宫收缩力的特点与作用特性特性 节律性 对称性 极性作用作用 缩复作用 子宫上段短而厚 生理性缩复环 子宫下段长而薄 physiological 子宫韧带作用 retraction ring产道产道骨产道骨产道 -骨盆三平面 入口平面 前后径 11cm 横径 13cm 斜径 12.75cm中骨盆平面 前后径 11.5cm 横径 10cm出口平面 前后径 11.5cm 横径 9cm 前矢状径 6cm 后矢状径 8.5cm骨盆类型妇女型妇女型 52-58.9% 40-50% Gynecoid pelvis扁平型扁平型 23.2-29 % 2-5% Platypelloid类人猿型类人猿型 14.2-18 % 25% 40% Anthropoid 男子型男子型 1-3.7 % 30% 10-15%Android骨产道的特点前浅后深入口前后径短百货 骨盆轴 向下向后出口横径小 向下中骨盆平面最小 向下向前 软产道子宫下段: 长 薄 1 10厘米宫颈: 颈管消失 扩张阴道: 扩张会阴: 会阴体变薄5 0.2厘米胎儿胎儿大小胎位有无畸形胎头颅骨 顶骨额骨 X 2 + 枕骨颞骨胎头前囟 -菱形后囟 -三角形矢状缝 -顶骨间冠状缝 -顶额间人字缝 -顶枕间胎头径线双顶径 9.3cm 胎头最大横径 Biparietal Diameter BPD枕额径 11.3cm 前后径以此径衔接 Occipito-frontal diameter枕下前囟径9.5cm 府屈后以此径通过产道 Suboccipitobregmatic diameter枕頦径 13.3cm Occipitometal diameter胎位 纵产式 头先露 臀先露 横产式胎儿畸形分娩机制 以枕先露枕前位为例1.衔接衔接: 双顶径进入入口平面入口右斜径 初产妇分娩前1-2周 经产妇分娩时2.下降下降: 胎头沿骨盆轴前进的动作3.俯屈俯屈: 胎头俯屈呈枕下前囟径4.内旋转内旋转: 胎头枕部向前旋转45度(逆时针)5.仰伸仰伸: 枕骨以耻骨弓为支点仰伸6.复位复位: 双肩沿左斜径进入骨盆入口7.外旋转外旋转: 娩出的胎头顺时针45度胎肩与出口前 后径一致胎儿前后肩娩出胎体随之娩出分娩临床经过及处理分娩先兆临产的诊断产程分期分娩先兆先兆临产假阵缩 (假临产) false labor子宫下降 lightening阴道分泌物(见红) show临产的诊断定义有规律且逐渐增强的宫缩伴宫颈管消失宫口扩张和胎先露下降产程分期第一产程 宫颈扩张期 临产 宫口开全11-12h 6-8h第二产程 胎儿娩出期 宫口开全 胎儿娩出1-2h第三产程 胎盘娩出期 胎儿娩出 胎盘娩出30第一产程 宫颈扩张期临床经过 宫颈消失(容受) 宫口开全规律宫缩宫颈扩张 潜伏期宫颈扩张 3cm 8h 16h 活跃期宫口3cm 宫口开全 4h 8h 3-4cm 1.5h 加速期 4-9cm 2 h 最大加速期 9-10cm 0.5h 减速期胎头下降(胎头高位) 坐骨棘平面为标志胎膜破裂第一产程处理严密观察产程进展 宫口扩张 胎先露下降 胎膜破裂 血压 宫缩 胎心产妇主诉 饮食 精神状况 宫口扩张临产后4h肛查一次或阴道检查 胎先露高位 胎方位 第二产程 宫口开全 胎儿娩出临床经过临床经过胎头拨露胎头着冠胎头娩出 胎儿娩出2h 第二产程延长第二产程处理接产(接生) 消毒 铺巾 导尿保护会阴协助胎头俯屈外旋转胎肩娩出断脐应用缩宫素第三产程 胎儿娩出 胎盘娩出 16h活跃期延长 8h活跃期停滞 宫颈停止扩张2h第二产程延长 2h 经产妇1h胎头下降延缓 胎头下降1cm/h 经产妇1h滞产 总产程24hHypotonic contractionFirst stage of labor latent phase 16hacceleration phase8hProlonged second stage 2h(primipara) 1h(multipara) Prolonged labor total time 24h子宫收缩乏力病因q头盆不称q精神源性q子宫肌源性q内分泌失调q其他 药物性Hypotonic contractionCauseDisproportionUterine causePsychosensoryEndocrinosisAnother 子宫收缩乏力对母儿影响产妇 精神疲惫 脱水 酸中毒 第二产程延长 尿潴留 尿瘘 粪瘘 产后出血 产褥感染胎儿 胎儿窘迫 新生儿窒息 颅内出血 吸入性肺炎Hypotonic contractionTo parturient Prolonged laborPostpartum hemorrhagePuerperal infectionUrethro-vaginal fistulaRecto-vaginal fistulaTo fetalFetal distressNeonatal asphyxiaCerebral hemorrhageAspiration puenmonia子宫收缩乏力处理明确导致宫缩乏力原因:头盆 胎位 产道第一产程 对症处理: 休息 补充能量 加强产力: 人工破膜 缩宫素 观察产程第二产程 加强宫缩指导应用腹压 尽早结束分娩 助产第三产程 缩宫素预防产后出血Hypotonic contractionManagement Clear cause- Disproportion Fetal position Birth canalHypotonic contractionManagement First stage of labor Second stage of labor Third stage of labor子宫收缩过强协调性 急产 总产程3h 病理性缩复环 子宫破裂不协调性 子宫痉挛性狭窄环 强直性收缩 子宫破裂Hypertonic contractionHypertonic contractionqBirth injuryqPathologic retraction ringqRuputure of uterusTetanic contractionqConstriction ringqRuputure of uterus子宫生理性与病理性缩复环之鉴别子宫生理性与病理性缩复环之鉴别Physiological retraction ring子宫壁厚环以下子宫壁厚度正常环以上子宫体松弛无压痛收窄环位置不移动腹部收窄环难以触之胎先露多尚未入盆产妇一般情况良好Pathologic retraction ring环以上子宫壁厚环以下子宫壁变薄过度扩张环以上子宫体强直性收缩收窄环位置慢慢上升腹部收窄环可能触之胎先露多已下降入盆产妇一般情况不佳Hypertonic contraction Physiological retraction ring Uterus Abdomen Fetal head parturientPathologicretraction ring狭窄环易发生的部位constriction ring对母儿影响q软产道损伤q羊水栓塞q产程停滞q子宫破裂q胎盘嵌顿q产后出血q胎儿窘迫q新生儿窒息q死产Hypertonic contractionTo parturient Birth canal injuryAmniotic fluid embolismProlong laborRupture of uterusRetention of placentaPuerperal hemorrhageTo fetalFetal distressNeonatal asphyxiaFetal died处理慎用缩宫剂宫缩抑制剂终止分娩：胎儿窘迫 病理缩复环 方法：剖宫产术 产钳助产（宫口开全胎儿窘迫） 第三产程给予宫缩剂Hypertonic contractionManagement二. 产道异常骨产道 骨盆狭窄 骨盆发育 骨盆变形 疾病 外伤软产道 外阴- 肿瘤 感染 血肿 水肿 阴道- 狭窄 先天畸形 肿瘤 宫颈- 坚硬 水肿 宫颈癌 宫体- 发育畸形 子宫肌瘤 盆腔其他肿瘤妇女型妇女型 52-58.9% 40-50% Gynecoid pelvis扁平型扁平型 23.2-29 % 2-5% Platypelloid类人猿型类人猿型 14.2-18 % 25% 40% Anthropoid 男子型男子型 1-3.7 % 30% 10-15%Android骨盆类型产道异常 以骨产道多见以骨产道多见 入口平面 中骨盆 出口临界性 18 cm 10.0/13.5cm 7.5/15.0cm相对性 绝对性 16.0cm 8.0/11.5cm 5.5/11.0c三个平面各径线均比正常值小标2cm均小骨盆均小骨盆失正常形态和对称性畸形骨盆畸形骨盆骨盆外测量 平均值平均值 最高最高最低值最低值 临界值临界值 骶耻间径骶耻间径 20.5cm 23.5-18cm 18.5cm 髂棘间径髂棘间径 髂嵴间径髂嵴间径 28.4cm 32.4-24cm 坐骨结节间径坐骨结节间径10cm 11-8cm 骶耻间径骶耻间径19-19.5cm 阴道分娩阴道分娩95-99.3% 18.5cm 96.6% 胎儿体重胎儿体重4200 18cm 90.1% 17.5cm 17.6%骨盆外测量米奇立氏菱形区 Michaelis 第五腰椎棘突下方两侧髂后上棘骶尾关节骨盆内测量q骨盆中段前后径-骶耻内径 耻骨下缘第五骶椎 q中段横径-坐棘间径 两侧坐骨棘间 10.0cmq 坐骨切迹坐骶韧带 骶骨边缘与坐骨棘之间 三横指宽q 骨盆出口- 耻弓角度84q 后矢状径13.5cm 扁平骨盆男性骨盆漏斗型骨盆均小骨盆偏斜骨盆骨软化症骨盆悬垂腹临床表现胎先露 胎方位异常: 持续性枕横位 持续性枕后位胎头入盆受阻 相对头盆不称: 胎头衔接失败 胎头下降受阻 第二产程停滞产程进展异常头盆不称对母儿影响q产妇q继发性宫缩乏力q产程延长q尿瘘粪瘘q子宫破裂q产后出血q产褥感染q胎儿q胎儿窘迫q脐带脱垂q颅内出血q产伤处理1 相对性头盆不称相对性头盆不称权衡胎儿大小权衡胎儿大小 胎方位胎方位 骨盆径线骨盆径线入口平面狭窄 临产后观察宫口扩张 胎先露下降情况 正常宫缩(产力)2-4h胎头入盆下降产程进展 可试产成功中骨盆 宫口开全1h产力好 胎头双顶径“0” 停止试产出口 坐骨结节间径+后矢状径15cm可试产需充分利用后三角空间处理2 绝对性头盆不称绝对性头盆不称狭窄性骨盆骨盆畸形临产后胎头骑跨 不可试产 须剖宫产术 软产道异常先天性发育异常 阴道横膈 纵膈 残角子宫瘢痕 子宫 宫颈 阴道 外阴肿瘤 子宫 卵巢 宫颈 阴道 外阴其他 性病 尖锐湿疣 内脏移位 尿潴留 高度水肿临床表现q阴道阻塞q宫颈难产q子宫破裂q胎头下降受阻处理阴道横膈 纵膈切开术宫颈软化 托宫颈术须行剖宫产术须行剖宫产术产道阻塞影响胎头下降先兆子宫破裂经阴道分娩加剧原有疾病扩散经阴道分娩新生儿感染 三. 胎儿异常肩先露(横产式） 胎先露异常（纵产式）臀先露 混合臀(完全臀) 单臀 足先露头先露 面先露 頦先露 顶先露前不均倾 持续性枕后位 枕横位 胎头高直后位复合先露 0.08-0.1%臀先露臀先露分娩助产横位胎先露 胎方位异常胎儿畸形胎儿联体畸形异常分娩的诊断产程观察产程图分析 中骨盆？阴道检查 宫口扩张 胎先露 胎膜及羊水性状 胎方位 胎先露高位 骨盆内测量骶耻间径 坐骨骶棘韧带 坐骨棘间径 入口？异常分娩处理试产-重点产力阴道产钳助产 吸引助产剖宫产Caesarean Section 辩证的分析产力产道胎儿之间的相互关系作出正确地判断和处理其结局 难产变成顺产 难产顺利解决剖宫产Cesarean SectionCaesarean Section-partus cesareus纪元前100年 Julius Caesar纪元前700年古罗马剖腹产术法律颁布16世纪初叶起剖腹产术施行于活孕妇1500年瑞士屠夫1610年Wittenberg Trautman用于活孕妇第一人 死亡率54%1876年Porro切除子宫体1882年Sanger 古典式剖腹产术- 革命性贡献 1907年 Frank 子宫体下段剖腹产术 腹膜外剖腹产术Latzko侧入法 Waters顶端法剖宫产Cesarean Section剖宫产Cesarean Section剖宫产Cesarean Section剖宫产Cesarean Section产钳术 ForcepsS12世纪有相关记载用于死胎17世纪初叶Chamberlen发明产钳 密传四代1673年高价售与Mauriceau 产钳术失败 售与荷兰Roger Roonbuysen1720年Vischer & Van de Poll购得全部并公诸于世1750年Levert & Smellie改良设计骨盆弯并加长产钳术甚广 各式产钳 Simpson or English-type Kielland Axis-traction Piper氏等处理要点严格掌握手术指征规范手术操作减少手术并发症优生优育乃优生优育乃中华民族千秋大业乃我同仁之重任 谢谢! end杨丹-复旦大学上海医学院授课教授妇产科主任医师妇产科硕士生导师上海医学会妇产科专业委员会委员上海妇产科内分泌学组副组长