下肢深静脉血栓护理剖析下肢深静脉血栓护理剖析定义定义 下肢深静脉血栓，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE最常见的类型，通常所称的PE即指PTE 。PTE为来为来自静脉系自静脉系统或右心统或右心的血栓阻的血栓阻塞肺动脉塞肺动脉或其分支或其分支所致的疾所致的疾病，以肺病，以肺循环和呼循环和呼吸功能障吸功能障碍为其主碍为其主要临床和要临床和病理生理病理生理特征。特征。病因病因静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态（白血病、癌症、糖尿病、高脂血症）静脉血流滞缓静脉血流滞缓手术中麻醉导致周围静脉扩张，下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，静脉流速减慢。术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。静脉壁的损伤静脉壁的损伤化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，导致静脉炎和静脉血栓形成。 机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起。 （激活内源、外源凝血途径）分类及临床表现分类及临床表现根据栓塞血管部位划分： 1.周围型 2.中心型 3.混合型1. .周围型：也称小腿静脉丛血周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。栓形成。主要表现：小腿疼痛和轻度肿主要表现：小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。胀，活动受限。HomansHomans征征（霍曼氏征（霍曼氏征）：将足：将足向背侧急剧弯曲时，可引向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。起小腿肌肉深部疼痛。NeuhofNeuhof征（尼霍夫征）：嘱患征（尼霍夫征）：嘱患者仰卧，自然屈膝，放松者仰卧，自然屈膝，放松下肢，检查者用手压迫患下肢，检查者用手压迫患者小腿腓肠肌，如有饱满者小腿腓肠肌，如有饱满紧韧感、硬结和压痛，为紧韧感、硬结和压痛，为阳性。阳性。2.2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。（以左侧多见，与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关）。 表现为：臀部以下肿胀，皮肤温度升高，深静脉走向压痛，可有静脉曲张。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。 3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展肿胀平面逐渐上升，也可以由中心型向下扩展。表现为：患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。辅助检查辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（简便有效无创）首选静脉造影：是DVT诊断的“金标准” （直接显影）螺旋CT静脉造影治疗治疗手术治疗：静脉切开取栓。药物治疗：只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。 介入治疗：导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留 导管内溶栓治疗。下腔静脉滤器置放。静脉切开取栓静脉切开取栓介入治疗：导管直接向凝块介入治疗：导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留内滴注药物溶栓及保留 导管内溶栓治疗导管内溶栓治疗下腔静脉滤器下腔静脉滤器：永久性、临时性、可：永久性、临时性、可回收滤器回收滤器低分子肝素钙皮下注射的注意事项低分子肝素钙皮下注射的注意事项低分子肝素钙具有快速和持续抗血栓形成作用,由于其对血小板影响较小,故出血几率低。不能用于肌肉注射，一般选择深部皮下注射，注在皮下脂肪层内。（腹壁皮下注射腹壁皮下注射, ,因为腹壁皮下血管、淋巴管丰富易因为腹壁皮下血管、淋巴管丰富易于吸收。于吸收。 ）肝素注射的整个过程应注意避免针头外带有药液和药液外漏。临床上由于注射方法不正确临床上由于注射方法不正确, ,易引起疼痛，注射部位皮下出易引起疼痛，注射部位皮下出血，硬结，腹壁血肿血，硬结，腹壁血肿 。注意观察大小便的颜色，有无牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等现象。皮下注射方法皮下注射方法一、注射部位一、注射部位 注射部位为脐部 U状区域,轮换注射部位在脐上下5 cm、左右10 cm(脐周1 cm以外)范围内,两次注射点间隔2cm以上,避开瘢痕、硬结、破损处。可以使药液充分吸收，防止发生累积。二、排气方法二、排气方法注射前排气不当,药液从针头处溢出,附于针头表面,注射时带入针眼,则针眼处血管渗血,导致局部皮肤淤斑。1ml一次性注射器内乳头及针头残留量为0.07 mL0.08 mL的原理。低分子肝素钙采用注射器内少量空气法即用1 mL注射器和针头吸尽安瓶内药液,再吸入0.07 mL空气,注射前针头向下,把空气弹至药液上方,注射时不再需要排气,药液推完后,少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流作用。这样不但使药液得到了充分利用,同时也保证注射前后针尖部位无药液沾染,避免针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成。三、注射方法三、注射方法垂直注射回抽法，即注射者用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头垂直进针约1 cm(腹部皮下组织中脂肪组织丰富,厚度可达3 cm以上，皮下组织的厚度因个体、年龄、性别而有较大的差别。因此，应根据病人的特点决定注射深度,确保药液注入皮下脂肪层。进针过浅,药液注入皮内易引起出血和疼痛；进针过深,则注入肌层引起深部血肿,机化后形成硬结，回抽注射器活塞无回血,将药液缓慢注入皮下脂肪组织内(推药速度一般以45 s为宜。推药速度过快,使注射到皮下的药液刺激局部毛细血管而引起出血。推药速度过慢,针尖长时间留在皮下组织内,加之药物的刺激作用, 反而导致局部痉挛、疼痛），注射完毕,稍待片刻（一般以5 s为宜，目的是待药液基本扩散,避免药液过多存留于针尖部）,回抽注射器活塞（可避免针头腔内留有小量药液随针尖带入针眼,刺激皮肤引起出血）,快速拔针。四、按压方法四、按压方法低分子肝素钙注射完毕后，应先拔出针头后立即用棉签按压。注射完毕后先按压棉签再拔出针头相对于先拔出针头立即棉签按压会增加皮肤的划伤程度，增加注射部位出血量,同时还会增加疼痛感。可采用干棉签或棉球按压，用棉签按压注射部位应采用竖向(垂直)按压方式，即注射完毕后拔出针头,立即用棉签垂直按压注射部位,受力面积小,压力大, 减少了出血的机会。用消毒干棉球按压时，3个手指稍用力按压针眼，增加了按压部位的准确性与按压的面积，按压时间为3min。口服抗凝药延长5min,按压力度以皮肤下陷1 cm为准,避免揉搓,以免引起腹壁毛细血管破裂出血，禁忌热敷,防止血管扩张,引起出血。华法林华法林华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药，但个体差异非常大，口服华法林后至少需要3648小时才能表现出抗凝作用。因此，不用华法林预防各种术后血栓性疾病。从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周，停药后，各凝血因子的合成也需一段时间，因此凝血功能也需多日后逐渐恢复。目前唯一在临床使用的维生素K拮抗剂。因个体差异甚大。使用不当可能造成出血等严重后果，甚至危及生命。开始时需每日检测凝血酶原时间(PT)以及国际标准化比率(INR)，并予大便潜血试验，并根据检测结果调整用药剂量(起始剂量为每日2.5mg)，待INR维持在2.03.0后，可逐步减少检测次数，并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周，甚至4周。目前临床最常用，国产2.5mg/片，进口药品3mg/片，医生要根据PT值和INR值调整剂量。1/4片加量。口服华法林的注意事项口服华法林的注意事项增强华法林的效果：先锋霉素、阿司匹林、布洛芬、甲氰咪胍、甲硝唑。会增加出血等不良反应。减弱华法林的疗效：消胆胺、巴比妥、利福平。增加抗凝药物的作用：芒果、大蒜、生姜、鱼油。降低抗凝药物的作用：猕猴桃、西芹、白菜、菜花、豆制品、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、牛奶、蛋黄和动物内脏、芦笋等，都含有丰富的维生素K，服用华法林的患者最好少吃，或间隔一段时间吃。禁止饮酒，饮酒会增加华法林的抗凝作用。 口服华法林的注意事项口服华法林的注意事项 出院服药指导：华法林一定要定时、定量、不可漏服，服用时间一般选择早上或者晚上，若忘记，在23小时内还按原量服用，超过23小时或漏服，则第2天不再加量，还按原量服用并及时来院复查PT。出院后1个月内，每周查1次PT，平稳后每个月查1次PT。如果发生下列现象及时来院复查：刷牙时或割伤后流血不止，鼻血，皮下出血斑，无故瘀伤且范围扩大；柏油样便，尿色变红，尿色呈酱油色等出血现象；女性生理期期间，月经量过多；头痛、视力改变、肢体麻木、活动受限、偏瘫等栓塞现象；高热或持续低热，乏力等感染症状；呕血、咯血、水肿明显等心衰表现加重。健康指导：保持大便通畅，预防便秘。用软毛刷刷牙。做侵入性操作前告诉医生自己在吃华法林。 预防及健康宣教预防及健康宣教1、卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，勿使用过紧衣物避免血液瘀滞，尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。2 、长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。3 3、饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。4、急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁；患肢制动,不得按摩或做剧烈运动以防栓子脱落引起肺栓塞。5、严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度 6、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，应立即通知医师紧急处理。小腿：髌骨下缘10cm10cm下肢周径的测量下肢周径的测量7 7、弹力袜和弹力绷带的应用、弹力袜和弹力绷带的应用 压力的递减变化可使下肢静脉血回流，有效的缓解下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前，若已起床，则应重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。结束！结束！