泄泻 广州中医药大学广州中医药大学 内科教研室内科教研室 熊文生熊文生 典型典型 病病 案案赵某，女，53岁 患者自1992年起大便溏泄，时发时止，曾服多种药物末愈，1998年冬季开始腹泻次数增多，夹有末消食物，白天大便2-3次，夜间1-2次，食少神疲，在我院门诊服肠炎灵，腹可安后，症状解除。今年7月份因吃快餐盒饭，腹泻复发，一日10余次，呈水样，泻下急迫，伴有口干口苦，小便短赤。查：舌质淡，苔薄黄腻，脉濡。腹平软，脐腹压痛，肠鸣音稍活跃，8-9次/分。大便常规：WBC（2-3），粘液（+），脂肪球（+），血分析正常请问该患者属于中医何病？辨为何证？选用何方治疗？请问该患者属于中医何病？辨为何证？选用何方治疗？应与哪些病证相鉴别？应与哪些病证相鉴别？鉴别？鉴别？ 泄泄 泻泻一一概述概述（一一）定定义义：泄泻是由于外感时邪，内伤饮食情志,脏腑功能失调而导致脾失健运，引起以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚泻如水样为特征的病证。 病因：外感时邪（湿），内伤饮食 情志, 脏腑功能失调（脾胃）包包 特征：便次粪质改变括括 病机：脾失健运 病位：肠、脾、胃（二）（二）源流源流（1）内经称为泄素问素问 阴阳应象大论指出：阴阳应象大论指出：“湿盛则濡泄湿盛则濡泄”素素问问 脏脏气气法法时时论论指指出出：“脾脾病病者者，虚虚则则腹腹满满肠鸣，飧泄食不化肠鸣，飧泄食不化”素素问问 举举痛痛论论指指出出：“怒怒则则气气逆逆，甚甚则则呕呕血血及及飧飧泄泄” 素问素问 宣明五气指出：宣明五气指出：“大肠小肠为泄大肠小肠为泄”（2）唐称下利（泻痢不分） 金金匮匮要要略略指指出出：“下下利利便便脓脓血血者者，桃桃花花汤汤主主之之”， “下利气者，白头翁汤主之下利气者，白头翁汤主之”（3）宋代开始将泄泻与痢疾分开 景岳全书指出：景岳全书指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，凡泄泻之病，多由水谷不分， 故以利水为上策故以利水为上策” 医宗必读提出治泻九法。医宗必读提出治泻九法。（三）（三）范畴范畴二二证候特征证候特征1、便次增多 2、粪质改变3、伴随症状 4、病因5、起病急缓：辨暴泻与久泻n1.感受外邪感受外邪n 寒湿寒湿 n六淫之邪（主要为湿邪）六淫之邪（主要为湿邪） 湿热湿热 侵犯侵犯 n 暑湿暑湿n 人体，困阻脾胃，运化失常人体，困阻脾胃，运化失常 n 水谷相杂而下水谷相杂而下 泄泻泄泻 2.饮食所伤饮食所伤 饱食过量，宿食内停饱食过量，宿食内停 脾脾 传传 过食肥甘，呆脾滞胃过食肥甘，呆脾滞胃 失失 导导 泄泄 恣啖生冷，寒食交阻恣啖生冷，寒食交阻 健健 失失 泻泻 误食不洁，伤及肠胃误食不洁，伤及肠胃 运运 职职3.情志失调情志失调郁怒伤肝，木横乘土郁怒伤肝，木横乘土 运运 水下水下 忧思气结，脾运蹇滞忧思气结，脾运蹇滞 化化 谷趋谷趋 泄泄 土虚木乘，肝脾失调土虚木乘，肝脾失调 失失 不肠不肠 泻泻 常常 化道化道4.脾胃虚弱脾胃虚弱饮食失调饮食失调劳倦内伤劳倦内伤 脾胃亏虚脾胃亏虚 水谷糟粕水谷糟粕 泄泄久病体虚久病体虚 运化无权运化无权 混夹而下混夹而下 泻泻素体虚弱素体虚弱n5.命门火衰命门火衰n年老体虚年老体虚 肾气不足肾气不足 运运 水水n久病之后久病之后 命门火衰命门火衰 化谷化谷 泄泄n房室无度房室无度 脾失温煦脾失温煦 失不失不 泻泻n 职化职化 病机的关键？脾病湿盛，病机的关键？脾病湿盛， 暴泻以湿盛为主，久泻以脾暴泻以湿盛为主，久泻以脾 虚为主虚为主三三诊断诊断1、粪质便次的改变、粪质便次的改变 2、伴随症、伴随症3、诱因、诱因 4、理化检查、理化检查5、排除有关病症排除有关病症【鉴别诊断】【鉴别诊断】n1.痢疾 泄泻 痢疾相 临床表现：便次增多，粪质稀薄同 病位：均在肠点 发病季节：夏秋季节不 病机：脾病湿盛， 病机：气血邪毒凝肠 运化失常 腑，传导失司同 主症：便稀爽利，无 主症：里急后重，便下 赤白脓血， 脓血，腹痛与 里急后 腹痛与肠鸣同现 重同现 点 治法：可分利 治法：不可分利 2 2、霍乱：、霍乱： 霍乱是一种吐、泻同时出现的病症，起病霍乱是一种吐、泻同时出现的病症，起病急剧，变化迅速，病情凶险。往往先突然腹痛，急剧，变化迅速，病情凶险。往往先突然腹痛，继而上吐下泻，所泻之物为黄色粪水，或为米继而上吐下泻，所泻之物为黄色粪水，或为米泔水样，所吐之物为未消化的食物，常常伴有泔水样，所吐之物为未消化的食物，常常伴有发热畏寒。剧烈吐泻之后，常常有抽搐和阴竭发热畏寒。剧烈吐泻之后，常常有抽搐和阴竭阳亡的危象。阳亡的危象。 泄泻仅以排便异常为主要表现，粪质稀薄泄泻仅以排便异常为主要表现，粪质稀薄便次增多，其发生有缓有急，一般不伴呕吐便次增多，其发生有缓有急，一般不伴呕吐 【辨证论治】【辨证论治】n一、辨证要点一、辨证要点n1.辨轻重缓急辨轻重缓急n轻：泄泻而饮食如常，预后良好轻：泄泻而饮食如常，预后良好n重：泻而不能食，形体消瘦或暴泻无度，重：泻而不能食，形体消瘦或暴泻无度， n 或滑泻不禁或滑泻不禁n缓：多见慢性泄泻病程长（超过缓：多见慢性泄泻病程长（超过2个月）个月） ，因，因n 饮食、劳饮食、劳 倦而复发，以脾虚为主倦而复发，以脾虚为主n急：多见暴泻，病程短（急：多见暴泻，病程短（2个月内），以湿盛个月内），以湿盛 n 为主为主2.辨虚实寒热辨虚实寒热n实证：急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫实证：急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫 n 拒按，泻后痛减拒按，泻后痛减n虚证：慢性久泻，病程长，反复虚证：慢性久泻，病程长，反复 发作，发作，n 腹痛不甚，喜温喜按腹痛不甚，喜温喜按n寒证：大便清稀，或完谷不化寒证：大便清稀，或完谷不化n热证：大便黄褐而臭，泻下急迫，肛门热证：大便黄褐而臭，泻下急迫，肛门n 灼热灼热3辨泻下之物辨泻下之物n大便清稀，或如水样，气味腥秽 寒湿n大便稀薄，其色黄褐，气味臭秽 湿热n大便溏垢，臭如败卵，完谷不化 伤食4.辨久泻的特点辨久泻的特点久泻不愈，倦怠乏力，因饮食不当或劳倦过度复发 脾虚久泻不愈，平时精神抑郁，因情志不遂或紧张复发 肝郁五更泄泻，完谷不化，腰膝肢冷 肾虚 二、治疗原则二、治疗原则总的治疗原则是运脾化湿。总的治疗原则是运脾化湿。寒湿 温化寒湿 湿热 清化湿热暑湿 清暑祛湿 脾虚 健脾化湿肝郁 抑肝扶脾 肾虚 补火暖脾食滞 消食导滞治疗的注意点治疗的注意点n1.暴泻不可骤用补涩暴泻不可骤用补涩n2.久泻不可分利太过久泻不可分利太过n3.升阳助中气，风药胜湿邪升阳助中气，风药胜湿邪n4.善于使用通因通法善于使用通因通法n三、分证论治三、分证论治暴泻暴泻n1、寒湿泄泻、寒湿泄泻主症：大便次数增多，粪质稀薄主症：大便次数增多，粪质稀薄 甚至如水样。甚至如水样。兼次证：腹痛肠鸣，纳差，或伴兼次证：腹痛肠鸣，纳差，或伴有发热畏寒，鼻塞头痛。有发热畏寒，鼻塞头痛。 舌象：舌质淡，苔薄白舌象：舌质淡，苔薄白脉象：濡缓或浮脉象：濡缓或浮治法：疏表散寒，芳香化湿。治法：疏表散寒，芳香化湿。方药：藿香正气散。方药：藿香正气散。加减法：加减法：舌象：苔薄白或白腻舌象：苔薄白或白腻2、湿热泄泻、湿热泄泻 主症主症：腹痛即泻，泻下急迫，或：腹痛即泻，泻下急迫，或 泻而不爽，粪色黄褐而臭泻而不爽，粪色黄褐而臭兼次症：兼次症：肛门灼痛，烦热口渴，尿黄肛门灼痛，烦热口渴，尿黄少。少。舌象：舌质红，苔黄腻舌象：舌质红，苔黄腻 n脉象：濡数或滑数脉象：濡数或滑数n治法：清热利湿治法：清热利湿 方药：葛根芩连汤。方药：葛根芩连汤。 加减法：肛门热加木香。加减法：肛门热加木香。3、伤食泄泻、伤食泄泻主症：主症：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵， 夹有未消化食物，泻后痛减。夹有未消化食物，泻后痛减。兼次症：脘腹胀满，嗳败酸臭，兼次症：脘腹胀满，嗳败酸臭， 不思饮食。不思饮食。舌象：舌质淡红，苔垢浊或厚腻舌象：舌质淡红，苔垢浊或厚腻 n脉象：滑脉象：滑 治法：消食导滞治法：消食导滞 方药：保和丸。方药：保和丸。 加减法：加减法：久泻久泻n1、脾虚泄泻、脾虚泄泻主症：主症：泄泻日久，大便时时溏泻，稍泄泻日久，大便时时溏泻，稍 进油腻之物，则大便次数增多，进油腻之物，则大便次数增多， 水谷不化。水谷不化。兼次症：兼次症：脘腹胀闷不适，饮食减少，脘腹胀闷不适，饮食减少， 面色萎黄，肢倦乏力。面色萎黄，肢倦乏力。 n舌象：舌质淡，苔白舌象：舌质淡，苔白n脉象：细弱脉象：细弱n治法：健脾益胃治法：健脾益胃 方药：参苓白术散。方药：参苓白术散。 加减法：加减法：n2、肾虚泄泻、肾虚泄泻主症：主症：泄泻日久，多在黎明之前，脐泄泻日久，多在黎明之前，脐 腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化， 泻后则安。泻后则安。兼次症：形寒肢冷，腰膝酸软，兼次症：形寒肢冷，腰膝酸软， 喜温恶寒。喜温恶寒。 n舌象：舌质淡，苔白舌象：舌质淡，苔白n脉象：沉细弱脉象：沉细弱n治法：温补脾肾，固涩止泻。治法：温补脾肾，固涩止泻。 方药：四神丸。方药：四神丸。 加减法：加减法：n3、肝郁泄泻、肝郁泄泻主症：主症：每因抑郁恼怒或情绪紧张，诱每因抑郁恼怒或情绪紧张，诱 发，肠鸣攻痛，腹痛即痛，泻后发，肠鸣攻痛，腹痛即痛，泻后 痛减。痛减。兼次症：兼次症：平时多有胸胁胀闷，嗳气食平时多有胸胁胀闷，嗳气食 少，矢气频作。少，矢气频作。 n舌象：舌淡红，苔薄白舌象：舌淡红，苔薄白n脉象：弦细或弦。脉象：弦细或弦。n治法：抑肝扶脾。治法：抑肝扶脾。 方药：痛泻要方。方药：痛泻要方。 加减法：加减法：苔薄白或白腻苔薄白或白腻【转归预后】【转归预后】 泄泻是临床常见的脾胃病症，泄泻是临床常见的脾胃病症，一般预后良好；少数病人由于失一般预后良好；少数病人由于失治或误治转为慢性，病情迁延；治或误治转为慢性，病情迁延；急性暴泻患者，短时间内失水过急性暴泻患者，短时间内失水过多，若得不到及时纠正，可以危多，若得不到及时纠正，可以危及生命。及生命。 【预防及调摄】【预防及调摄】1 1、加强饮食卫生，按时进餐。、加强饮食卫生，按时进餐。 2 2、参加一定体育活动，以增强体、参加一定体育活动，以增强体 质。质。3 3、泄泻病人饮食要求清淡，易消、泄泻病人饮食要求清淡，易消 化化 。【结语】【结语】 泄泻是临床上最常见的病症之一，泄泻是临床上最常见的病症之一，病机关键为脾虚湿盛，治疗以运脾湿病机关键为脾虚湿盛，治疗以运脾湿为原则。临床分为久泻和暴泻为原则。临床分为久泻和暴泻 泄泻初起以湿盛为主，以祛邪为主泄泻初起以湿盛为主，以祛邪为主不可骤用补涩之剂。久泻以虚证为主，不可骤用补涩之剂。久泻以虚证为主，首先应该健脾补气，不可过分分利。首先应该健脾补气，不可过分分利。 病病 案案 分分 析析赵某，女，53岁 患者自1992年起大便溏泄，时发时止，曾服多种药物末愈，1998年冬季开始腹泻次数增多，夹有末消化食物，白天大便2-3次，夜间1-2次，食少神疲，在我院门诊服肠炎灵，腹可安后，症状解除。今年7月份因吃快餐盒饭，腹泻复发，一日10余次，呈水样，泻下急迫，伴有口干口苦，小便短赤。查：舌质淡，苔薄黄腻，脉濡细。腹平软，脐腹压痛，肠鸣音稍活跃，8-9次/分。大便常规：WBC（2-3），粘液（+），脂肪球（+），血分析正常请问该患者属于中医何病？辨为何证？选用何请问该患者属于中医何病？辨为何证？选用何方治疗？应与哪些病证相鉴别？方治疗？应与哪些病证相鉴别？鉴别？鉴别？小结：泄泻泄泻n1.泄泻泄泻注重气血。注重气血。