LOGO颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理LOGO学习目标学习目标u了解头皮和颅骨的解剖特点了解头皮和颅骨的解剖特点u熟悉头皮损伤的临床特点和急救处理方法熟悉头皮损伤的临床特点和急救处理方法u了解颅骨骨折的诊断方法了解颅骨骨折的诊断方法u熟悉三种颅底骨折的临床特点和治疗原则熟悉三种颅底骨折的临床特点和治疗原则u了解脑损伤的分类了解脑损伤的分类u熟悉继发性脑损伤的临床特征和治疗原则熟悉继发性脑损伤的临床特征和治疗原则u掌握脑损伤的整体护理掌握脑损伤的整体护理LOGOu概述概述u头皮损伤头皮损伤u颅骨骨折颅骨骨折u脑损伤脑损伤u颅内血肿颅内血肿u神经外科病人手术的护理神经外科病人手术的护理头皮分层头皮分层：头皮分为皮肤、皮：头皮分为皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和颅骨骨膜五层。层和颅骨骨膜五层。 概述概述头皮解剖结构：头皮解剖结构：u前三层紧密相连，皮下组织层内有丰富的血管，前三层紧密相连，皮下组织层内有丰富的血管，这些血管被结缔组织包绕固定，损伤后不易收缩这些血管被结缔组织包绕固定，损伤后不易收缩止血。止血。u腱膜下层为疏松结缔组织，连接头皮与颅骨板障腱膜下层为疏松结缔组织，连接头皮与颅骨板障静脉的导血管行经此层静脉的导血管行经此层u头皮血液由颈内、外动脉的分支供应，左右各五头皮血液由颈内、外动脉的分支供应，左右各五支在颅顶汇集，且各分支间有广泛吻合，故头皮支在颅顶汇集，且各分支间有广泛吻合，故头皮抗感染和愈合能力强抗感染和愈合能力强颅骨解剖颅骨解剖u颅骨组成：颅盖、颅底颅骨组成：颅盖、颅底u颅盖解剖：颅盖外板厚内板较薄，内外板之颅盖解剖：颅盖外板厚内板较薄，内外板之间为富含静脉网的板障。间为富含静脉网的板障。u颅底解剖：颅底有大小不等的骨孔和裂隙，颅底解剖：颅底有大小不等的骨孔和裂隙，是脑神经、脑血管出入的管道，颅底骨折时是脑神经、脑血管出入的管道，颅底骨折时易损伤。易损伤。u颅骨气窦：气窦内壁与脑膜紧贴，颅底骨折颅骨气窦：气窦内壁与脑膜紧贴，颅底骨折通入气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂形成脑积通入气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂形成脑积液漏，导致颅内感染。液漏，导致颅内感染。头皮损伤头皮损伤u头皮血肿：头皮受钝器撞击引起的头皮软组织闭头皮血肿：头皮受钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤。合性损伤。u头皮裂伤：多由锐器直接作用于头皮所致。头皮裂伤：多由锐器直接作用于头皮所致。u头皮撕脱伤：常因长发被卷入机器而使大块头皮头皮撕脱伤：常因长发被卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜一并撕脱，伤后可自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜一并撕脱，伤后可因大量出血及疼痛而发生休克。因大量出血及疼痛而发生休克。皮下血肿：血肿体积小、张力高、压痛明显，有时皮下血肿：血肿体积小、张力高、压痛明显，有时皮下血肿：血肿体积小、张力高、压痛明显，有时皮下血肿：血肿体积小、张力高、压痛明显，有时 周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软。周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软。周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软。周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软。帽状腱膜下血肿：该处组织疏松，出血较易扩散，严帽状腱膜下血肿：该处组织疏松，出血较易扩散，严帽状腱膜下血肿：该处组织疏松，出血较易扩散，严帽状腱膜下血肿：该处组织疏松，出血较易扩散，严 重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘 一致覆盖整个穹隆部。一致覆盖整个穹隆部。一致覆盖整个穹隆部。一致覆盖整个穹隆部。骨膜下血肿：血肿多局限于某一颅骨范围内骨膜下血肿：血肿多局限于某一颅骨范围内骨膜下血肿：血肿多局限于某一颅骨范围内骨膜下血肿：血肿多局限于某一颅骨范围内。头皮血肿：头皮血肿：头皮血肿治疗原则：头皮血肿治疗原则：u较小的皮下血肿一般在较小的皮下血肿一般在1212周可自行吸收。周可自行吸收。u合并颅骨骨折的骨膜下血肿处理时需警惕有合并颅骨骨折的骨膜下血肿处理时需警惕有无并发颅内血肿。无并发颅内血肿。u帽状腱膜下血肿可在无菌条件下切开头皮止帽状腱膜下血肿可在无菌条件下切开头皮止血并清除血肿。血并清除血肿。 头皮裂伤头皮裂伤是常见的开放性头皮损是常见的开放性头皮损伤，多为锐器或钝器打击所致。头皮血管丰富，伤，多为锐器或钝器打击所致。头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。现场急救可局出血较多，可引起失血性休克。现场急救可局部压迫止血，争取部压迫止血，争取2424小时内清创缝合。小时内清创缝合。头皮撕脱伤：头皮撕脱伤：临床表现临床表现：疼痛及大量失血可引起失血性或疼痛性休克。疼痛及大量失血可引起失血性或疼痛性休克。处理原则处理原则：u现场急救：注意保护撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料现场急救：注意保护撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料或干净布包裹、隔水放置于有冰块的容器内。或干净布包裹、隔水放置于有冰块的容器内。u加压包扎止血、防治休克；尽可能在伤后加压包扎止血、防治休克；尽可能在伤后6868小时内清创做小时内清创做皮瓣复位再植或自体皮移植。皮瓣复位再植或自体皮移植。颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折：颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。颅骨骨折：颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。 线性骨折：颅骨程线条状裂纹，骨折多无移位线性骨折：颅骨程线条状裂纹，骨折多无移位 颅盖骨折颅盖骨折 凹陷骨折：颅骨全层或仅内板像颅腔内陷入凹陷骨折：颅骨全层或仅内板像颅腔内陷入 颅前窝颅前窝 颅底骨折颅底骨折 颅中窝颅中窝 颅后窝颅后窝 颅盖骨折：颅盖骨折：1 1、线形骨折、线形骨折 颅骨呈线条状裂纹，骨折多无移位。颅骨呈线条状裂纹，骨折多无移位。2 2、凹陷骨折、凹陷骨折 颅骨全层或仅内板向颅腔内陷入的骨折。颅骨全层或仅内板向颅腔内陷入的骨折。治疗原则：治疗原则：1 1、单纯线形骨折无需特殊处理。、单纯线形骨折无需特殊处理。2 2、开放性颅骨骨折应及时清创手术。、开放性颅骨骨折应及时清创手术。3 3、凹陷骨折出现颅内压增高、脑神经功能障碍者需手术。、凹陷骨折出现颅内压增高、脑神经功能障碍者需手术。颅底骨折处理原则：颅底骨折处理原则：颅底骨折一般无需特殊治疗，主要治疗脑损伤和脑脊液漏颅底骨折一般无需特殊治疗，主要治疗脑损伤和脑脊液漏出现脑脊液漏注意预防感染：出现脑脊液漏注意预防感染： 1.1.体位：半坐卧位，头偏向一侧，维持特定的体位体位：半坐卧位，头偏向一侧，维持特定的体位至停止漏液后至停止漏液后3535天，借重力作用使脑组织移至颅底硬脑天，借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。 2. 2.保持局部清洁：每日两次清洁、消毒外耳道、鼻保持局部清洁：每日两次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告腔或口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人勿挖鼻、抠耳。注意不可堵塞鼻腔。病人勿挖鼻、抠耳。注意不可堵塞鼻腔。 3. 3.避免颅内压骤升，以免颅内压骤然升降导致气避免颅内压骤升，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。颅或脑脊液逆流。 4. 4.对于脑脊液漏者，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃对于脑脊液漏者，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌做腰穿。管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌做腰穿。 5. 5.注意有无颅内感染迹象。注意有无颅内感染迹象。 6. 6.遵医嘱应用抗菌药及遵医嘱应用抗菌药及TATTAT或破伤风类毒素。或破伤风类毒素。脑损伤脑损伤 脑损伤脑损伤指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后发生的损伤。分为原发经在受到外力作用后发生的损伤。分为原发性和继发性，原发性脑损伤发生在受伤的当性和继发性，原发性脑损伤发生在受伤的当时症状和体征立即出现并不再加重。继发性时症状和体征立即出现并不再加重。继发性脑损伤发生在伤后一定时间内。脑损伤发生在伤后一定时间内。脑震荡脑震荡是指暴力引起的一时性脑功能障碍，而无器质是指暴力引起的一时性脑功能障碍，而无器质性改变，是原发性脑损伤中最轻的一种。性改变，是原发性脑损伤中最轻的一种。u临床表现临床表现：意识丧失意识丧失 逆行性遗忘逆行性遗忘 伴随症状伴随症状u辅助检查辅助检查：脑脊液中无红细胞脑脊液中无红细胞CTCT检查亦无阳性发现检查亦无阳性发现u治疗原则治疗原则：一般卧床休息一般卧床休息1212周可适当给予镇痛、镇周可适当给予镇痛、镇静对症处理。静对症处理。 脑挫裂伤脑挫裂伤指大脑皮层及脑干的损伤。脑指大脑皮层及脑干的损伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑摸尚完挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑摸尚完整；闹裂伤指软脑摸、血管和脑组织同时整；闹裂伤指软脑摸、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血，两有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血，两者常并存又不易区分合称为脑挫裂伤。者常并存又不易区分合称为脑挫裂伤。系统演示系统演示临床表现：临床表现：1.1.意识障碍意识障碍 最突出症状最突出症状 2.2.头痛、呕吐头痛、呕吐 3.3.颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝 4.4.局兆症状与体征：局兆症状与体征：u损伤部位功能缺失症状。损伤部位功能缺失症状。u脑挫裂伤区的病灶日后可形成胶样组织瘢痕、囊脑挫裂伤区的病灶日后可形成胶样组织瘢痕、囊肿。肿。u病灶常与硬脑膜内面粘连，成为癫痫的原因之一。病灶常与硬脑膜内面粘连，成为癫痫的原因之一。u广泛的脑挫裂伤可在数周后形成外伤性脑萎缩。广泛的脑挫裂伤可在数周后形成外伤性脑萎缩。u脑干损伤。脑干损伤。问题讨论（问题讨论（1）治疗原则：治疗原则：非手术治疗为主，减轻脑损伤后的非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应和并发症。病理生理反应和并发症。1.一般处理：一般处理：l静卧、休息，床抬高静卧、休息，床抬高1520度，易取侧卧位。度，易取侧卧位。l保持呼吸道通畅，必要时作气管切开或气管内插保持呼吸道通畅，必要时作气管切开或气管内插管。管。l营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。l应用抗菌药预防感染。应用抗菌药预防感染。l对症处理。对症处理。l严密观察病情变化。严密观察病情变化。2.2.防治脑水肿防治脑水肿：脱水、激素、吸氧、控制液脱水、激素、吸氧、控制液体入量。体入量。3.促进脑功能恢复：应用营养脑神经药物，促进脑功能恢复：应用营养脑神经药物，以供应能量、改善细胞代谢和促进脑细胞以供应能量、改善细胞代谢和促进脑细胞功能恢复。功能恢复。4.4.手术治疗。手术治疗。颅内血肿颅内血肿颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常多见、最危险、是颅脑损伤中最常多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。分为硬脑膜外血却又是可逆的继发性病变。分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。u急性：急性：3 3天内出现症状天内出现症状u亚急性：亚急性：3 3天到天到3 3周出现症状周出现症状u慢性：超过慢性：超过3 3周出现症状周出现症状病因：病因：1.1.硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 可因骨折或颅骨的短暂变形撕破位于可因骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨管沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨骨管沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚使硬脑膜与颅骨分离过程中折的板障出血。血液积聚使硬脑膜与颅骨分离过程中也可撕破一些小血管，使血肿增大。也可撕破一些小血管，使血肿增大。2.2.硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管。自挫裂的脑实质血管。3.3.脑内血肿脑内血肿 浅部血肿出血均来自脑挫裂伤病灶，深部浅部血肿出血均来自脑挫裂伤病灶，深部血肿多见于老年人，由脑受力变形使深部血管撕裂导血肿多见于老年人，由脑受力变形使深部血管撕裂导致致。临床表现：临床表现：1.1.硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 1 1）意识障碍）意识障碍 2 2）颅内压增高及脑疝表现）颅内压增高及脑疝表现2.2.硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 1 1）急性和亚急性硬脑膜外血肿症状类似硬脑膜外）急性和亚急性硬脑膜外血肿症状类似硬脑膜外血肿血肿 2 2）慢性硬脑膜外血肿有慢性颅内压增高的表现）慢性硬脑膜外血肿有慢性颅内压增高的表现3.3.脑内血肿脑内血肿 以进行性加重的意识障碍为主以进行性加重的意识障碍为主 处理原则：处理原则：u非手术治疗非手术治疗 适应症：适应症：1 1）意识无进行性恶化）意识无进行性恶化 2 2）无新的神经系统阳性体）无新的神经系统阳性体征出现或原有阳性神经系统体征无进行性加重征出现或原有阳性神经系统体征无进行性加重 3 3）无进）无进行性颅内压增高征行性颅内压增高征 4 4）CTCT检查显示，幕上血肿检查显示，幕上血肿40ml40ml，幕，幕下血肿下血肿10ml10ml，脑中线移位，脑中线移位5mm40ml40ml，幕下血肿，幕下血肿10ml 410ml 4）病人意识）病人意识障碍进行性加重或出现再昏迷障碍进行性加重或出现再昏迷神经外科手术病人的护理神经外科手术病人的护理护理评估：护理评估：1、病人及家属对疾病的认知程度，对手术的心理准病人及家属对疾病的认知程度，对手术的心理准备备2 2、详细了解疾病的发生过程、伴随症状和体征、详细了解疾病的发生过程、伴随症状和体征3 3、术前对病人的全身状态作全面估计、术前对病人的全身状态作全面估计4 4、了解手术方式、了解手术方式5 5、评估病人的神志、意识、评估病人的神志、意识6 6、评估病人的自理能力、评估病人的自理能力7 7、评估病人及家属是否了解和掌握了颅脑手术后的、评估病人及家属是否了解和掌握了颅脑手术后的有关的康复知识。有关的康复知识。护理诊断：护理诊断：恐惧恐惧/ /焦虑：与疾病、担心手术效果有关。焦虑：与疾病、担心手术效果有关。体液紊乱的危险：与高热、出汗、呕吐、应用高渗药物有关体液紊乱的危险：与高热、出汗、呕吐、应用高渗药物有关清理呼吸道无效：与活动能力下降、手术、麻醉、意识不清清理呼吸道无效：与活动能力下降、手术、麻醉、意识不清 肺不张等有关。肺不张等有关。脑室引流不畅的可能：与手术置管位置等因素有关。脑室引流不畅的可能：与手术置管位置等因素有关。潜在并发症：术后颅内出血、脑水肿、中枢性高热、胃肠道潜在并发症：术后颅内出血、脑水肿、中枢性高热、胃肠道 出血、术后感染、尿崩症、外伤性癫痫、暴露出血、术后感染、尿崩症、外伤性癫痫、暴露 性角膜炎、脑积液漏。性角膜炎、脑积液漏。知识缺乏：与缺乏疾病康复知识有关。知识缺乏：与缺乏疾病康复知识有关。护理措施：护理措施： 1 1、术前护理、术前护理 心理护理、维持水电解质平衡、手术区皮肤心理护理、维持水电解质平衡、手术区皮肤的护理、术前一般护理的护理、术前一般护理。 2 2、术后护理、术后护理 1 1）恢复生理平衡）恢复生理平衡n安置合适体位安置合适体位n重视对比性观察重视对比性观察 2 2）维持体液平衡）维持体液平衡n术后预防脑水肿和感染术后预防脑水肿和感染n饮食饮食n入量及出入量的记录入量及出入量的记录3 3）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：u注意病人是否有呼吸道阻塞情况。注意病人是否有呼吸道阻塞情况。u观察病人痰液的性质、量。观察病人痰液的性质、量。u协助病人定时翻身、叩背、体位引流。协助病人定时翻身、叩背、体位引流。u注意病室环境。注意病室环境。u气管切开、气管插管、使用呼吸机或昏迷的病人气管切开、气管插管、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。应及时吸痰。4 4）保持有效引流）保持有效引流u 严格保持引流瓶的高度：高于脑室严格保持引流瓶的高度：高于脑室1520cm1520cm，低，低于脑脊液初压水平。于脑脊液初压水平。u 注意引流的速度。注意引流的速度。u 控制引流的量：以不超过控制引流的量：以不超过500ml500ml为宜。为宜。u 注意观察脑脊液的颜色与性状。注意观察脑脊液的颜色与性状。u 严格无菌操作。严格无菌操作。u 注意拔管指针。注意拔管指针。5 5）其他有关护理措施）其他有关护理措施u体位。体位。u正确处理术后反应。正确处理术后反应。u满足基本生活需要。满足基本生活需要。6 6）预防术后并发症）预防术后并发症u术后颅内出血：颅内出血是脑瘤手术最危险的并发术后颅内出血：颅内出血是脑瘤手术最危险的并发症。多发生在症。多发生在2448h2448h内，可出现创面引流液由淡红内，可出现创面引流液由淡红到深红，意识由清醒到浅昏迷、进入深昏迷。到深红，意识由清醒到浅昏迷、进入深昏迷。u术后脑水肿：术后脑水肿：急性脑水肿多发生在术后急性脑水肿多发生在术后12h12h内原因是病变压迫时间长及手术损伤引起反应性内原因是病变压迫时间长及手术损伤引起反应性脑水肿。脑水肿。u术后中枢性发热：术后中枢性发热：多由于间接或直接损伤多由于间接或直接损伤丘脑下部体温调节中枢所致。其发热为高热，常丘脑下部体温调节中枢所致。其发热为高热，常伴有意识障碍、瞳孔缩小、呼吸急促、脉搏等自伴有意识障碍、瞳孔缩小、呼吸急促、脉搏等自主神经功能紊乱表现。主神经功能紊乱表现。u消化道出血：消化道出血：常见于脑外伤、鞍区及脑干附常见于脑外伤、鞍区及脑干附近手术，因丘脑下部及脑干受损，反射性引起胃近手术，因丘脑下部及脑干受损，反射性引起胃肠道黏膜糜烂、溃疡出血。肠道黏膜糜烂、溃疡出血。u术后感染术后感染：切口感染和颅内感染最为常见。切口感染和颅内感染最为常见。u外伤性癫痫外伤性癫痫u暴露性角膜炎暴露性角膜炎u脑脊液瘘脑脊液瘘：脑脊液的性状为透明无粘性液体。观察脑脊液的性状为透明无粘性液体。观察脑脊液瘘的方法是：为鉴别血性脑脊液与耳、鼻损伤出脑脊液瘘的方法是：为鉴别血性脑脊液与耳、鼻损伤出血，将血性液低于白色滤纸上，如见血迹外围有月晕样血，将血性液低于白色滤纸上，如见血迹外围有月晕样淡红色浸泽圈，可判断为脑脊液瘘。淡红色浸泽圈，可判断为脑脊液瘘。 护理：护理：1 1、床头太高、床头太高1515到到2020度度 2 2、与外耳道口放置干棉球，及时更换并记录。、与外耳道口放置干棉球，及时更换并记录。 3 3、及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，防止液体、及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，防止液体引流受阻而逆流。引流受阻而逆流。 4 4、禁忌作耳鼻道填塞、冲洗、滴药，严禁经鼻插胃管、禁忌作耳鼻道填塞、冲洗、滴药，严禁经鼻插胃管或鼻导管，禁忌作腰穿。或鼻导管，禁忌作腰穿。 5 5、避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽或用力排便。、避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽或用力排便。 6 6、按时应用抗生素，并密切观察有无颅内感染迹象。、按时应用抗生素，并密切观察有无颅内感染迹象。7 7）加强康复训练：）加强康复训练：u心理康复心理康复u肢体康复：肢体康复：被动运动、主动运动、语言康复、日被动运动、主动运动、语言康复、日常生活行为和家务训练。常生活行为和家务训练。健康教育：健康教育：1 1、控制自己不良情绪避免精神刺激因素。、控制自己不良情绪避免精神刺激因素。2 2、提醒再出血的诱发因素及危害。、提醒再出血的诱发因素及危害。3 3、中老年病人注意控制血压。、中老年病人注意控制血压。4 4、合理控制饮食。、合理控制饮食。5 5、适当锻炼。、适当锻炼。6 6、颅骨缺损病人要注意保护缺损部位。、颅骨缺损病人要注意保护缺损部位。7 7、瘫痪病人的指导。、瘫痪病人的指导。 谢谢 谢！谢！