弥漫性血管内凝血诊断和治疗指南 血栓和止血国际协会血栓和止血国际协会 ( ISTH)( ISTH) 青岛三医.郭勇 1 1精编内容精编内容DIC概念： DIC是一种在某些严重疾病基础上，致是一种在某些严重疾病基础上，致病因素引起机体凝血系统激活，血小病因素引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致微血管板活化，纤维蛋白沉积，导致微血管内弥散性微血栓形成，多种凝血因子内弥散性微血栓形成，多种凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以继发性及血小板消耗性降低，并伴以继发性纤溶亢进的获得性全身性血栓纤溶亢进的获得性全身性血栓-出血出血综合征。综合征。2 2精编内容精编内容病理生理特征：体内凝血与抗凝血过程病理性的失衡，以凝血酶和纤溶酶体内凝血与抗凝血过程病理性的失衡，以凝血酶和纤溶酶的过度生成为特征。的过度生成为特征。凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!3 3精编内容精编内容 凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原 激活物形成激活物形成激活物形成激活物形成 凝血酶形成凝血酶形成凝血酶形成凝血酶形成 纤维蛋白形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、 Ca2+（TF）TF-、Ca2+内凝系统内凝系统内凝系统内凝系统外凝系统外凝系统外凝系统外凝系统凝血的过程凝血的过程凝血的过程凝血的过程：三阶段：三阶段：三阶段：三阶段凝血是一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血是一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血是一系列凝血因子相继酶解激活的过程凝血是一系列凝血因子相继酶解激活的过程4 4精编内容精编内容DIC相伴的潜在疾患5 5精编内容精编内容6 6精编内容精编内容临床特点： 出血出血 器官功能障碍器官功能障碍 休克休克 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血7 7精编内容精编内容DIC临床表现频率临床表现频率临床表现各异，根据临床表现各异，根据6组报道平均发生率组报道平均发生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2)1.出血表现：出血表现： 77.3%2.肾损害：肾损害：46.4%3.呼吸道表现：呼吸道表现：42.2%4.肝损害：肝损害：39.5%5.休克：休克：34.5%6.CNS表现：表现： 22.8%7.血栓栓塞：血栓栓塞： 22.2%8.肢端苍白：肢端苍白： 6.8%9.其它其它8 8精编内容精编内容DIC诊断：没有单一的检验可确立或除外 D IC 的诊断 , 需对临床征象和检验结果作全面评估 。 临床疑似应得到可靠的实验检验的支持 。D IC 是极度的动态状况 ,应作动态检验跟踪 。潜在的疾患对实验结果可能会有影响 。已知存在与 D IC 相关潜在临床病变的患者大多数患者对诊断需采取重复检验。9 9精编内容精编内容DIC诊断：综合分析 5 个 D IC 患者组的报道 , 总数 900 例实验室异常率的程序为： 血小板减少 、 纤维蛋白裂解产物 FD P增高 、 P T 延长 、 a P T T 延长和纤维蛋白原减低 。1010精编内容精编内容1. 血小板计数： 血小板数减少或明显的下降趋向是反映 D IC 的敏感征象 ，高至 98 %的 D IC 病例具血小板减少的征象 ,将近 50 %的病例血小板数 50 109/ L 。 低血小板数与凝血酶生成的标记呈强相关 ,因为凝血酶诱导血小板聚集是造成血小板。1111精编内容精编内容2 纤维蛋白裂解产物和 D2 二聚体 除了 D IC 之外许多潜在病变如创伤 、 近期手术或静脉 血栓栓塞等与包括 D2 二聚体在内的纤维蛋白裂解产物（FD P ）增高有关 。 亦因 FD P 由肝脏代谢 ,由肾脏分泌 ,肝肾损害可影响其水平 。因此 , FDP 包括 D2 二聚体不应该视为 D IC 独一无二的确诊试验 。而当 D2 二聚体水平增高合并血小板数减少和凝血时间改变时则是D IC 诊断有用的指标 。1212精编内容精编内容3 P T 和 a P T T P T 或 a P T T 在病程中大约50 %60 %的 D IC 病例是延长的 。这主要归之于 凝血因子的消耗和合成受损 。 近半数的 D IC 患者 P T 和 a P T T 正常甚或缩短。1313精编内容精编内容4 纤维蛋白原 纤维蛋白原测定于 D IC 诊断已广泛应用 ,但事实上对大多数病例并不是很有助 。 多达 57 %的 D IC 患者其纤维蛋白原水平 可能正常 。 为提供诊断线索连续测定纤维蛋白原更为有用 。1414精编内容精编内容ISTH DIC 积分系统 ：1515精编内容精编内容难以区分的疾病-TTP血栓性血小板减少性紫癜： 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)1925年首先报道此病，是一种微血管血栓-出血综合征，90病人发病年龄为3040岁(男女比为3：1)，儿童占10，如不及时有效治疗，病死率达90以上，TTP缓解后复发率为3060%。1616精编内容精编内容 遗传性 先天性TTP（2%3%）: 遗传性vWF-CP基 因缺乏TTP 特发性TTP（大多数）：无病因可寻。 获得性 继发性TTP：如感染、药物、肿瘤、造血干细胞移 植与妊 娠等。 继发性和获得性TTP主要是由于机体产生抗vWF-CP的抗体，抑制了vWF-CP活性。1717精编内容精编内容血小板减少性出血血小板减少性出血微血管性溶血性贫血（微血管性溶血性贫血（MAHAMAHA）复杂多变的神经系统症状复杂多变的神经系统症状肾脏损害肾脏损害发热发热经典五联征:TTP1818精编内容精编内容五联征(20%40%)三联征(血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血及神经精神症状) (60%80%)TTP1919精编内容精编内容神经系统症状表现多样，包括头痛、举止异常、一过性脑缺血发作（TIAs）、癫痫和昏迷。昏迷的出现提示预后不良。其他症状还有胃肠缺血（表现为腹痛），浆液性视网膜剥离也认为与TTP有关。然而约有35% TTP患者不出现神经症状或体征 。2020精编内容精编内容TTP诊断标准:张之南主编的血液病诊断及疗效标准一书中根据中国外有关文献拟订的诊断标准如下主要诊断依据： (1)微血管病性溶血性贫血： 贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。 微血管病性溶血。 A.黄疸，深色尿，尿胆红素阴性，偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症。 B.血片中破碎红细胞2%，偶见有核红细胞。 C.网织红细胞计数升高。 D.骨髓红系高度增生,粒/红比下降。 E.高胆红血素血症，以间接胆红素为主。 F.血浆结合珠蛋白(haptoglobin)、血红素结合蛋白(hemopexin)减少，乳酸脱氢酶升高。 2121精编内容精编内容 TTP诊断标准(2)血小板减少与出血倾向： 血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。 皮肤和(或)其他部位出血。 骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。 血小板寿命缩短。 2222精编内容精编内容TTP诊断标准(3)神经精神异常：可出现头痛 性格改变，精神错乱，神志异常，语言、感觉与运动障碍、抽搐，木僵，阳性病理反射等，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。 以上3项同时存在称为三联征。 (4)肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现红细胞、白细胞与管型、血尿素氮、肌酐升高等，严重者可见肾病综合征或肾功能衰竭。 (5)发热：多为低、中度。 2323精编内容精编内容疾病共同表现不同表现HUS血小板减少，具有畸形红细胞的溶贫胃肠道感染（大肠埃希氏菌、志贺氏菌），出血性肠炎，肾损害肌酐升高 儿童多见HELLP综合征综合征溶贫、血小板减少肝酶升高先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫血小板减少、蛋白尿高血压、水肿、D-Dimer升高DIC血小板减少D-Dimer明显升高，PT延长APS（抗磷脂综合征）（抗磷脂综合征）血小板减少，LA阳性ACA、APA阳性Evens综合征综合征溶贫、血小板减少Coombs试验阳性，无器官缺血表现HIT（肝素诱导的血小板减少）（肝素诱导的血小板减少）血小板减少大动脉和静脉血栓形成、抗血小板抗体鉴别诊断2424精编内容精编内容DIC治疗：D IC 治疗关键是对潜在疾患进行特殊和强有力的治疗 ！2525精编内容精编内容治疗方面输血：对于对于DIC患者，患者，血小板或血浆成分的输注不应该主要依据实验室结血小板或血浆成分的输注不应该主要依据实验室结果，一般而言应该给有活动性出血的患者储备。果，一般而言应该给有活动性出血的患者储备。(级，级，C级级)对于对于DIC患者，有活动性出血，或者存在患者，有活动性出血，或者存在出血出血出血出血的高风险的高风险(比如：术后比如：术后患者或接受有创性诊疗的患者患者或接受有创性诊疗的患者)，和，和血小板计数低于血小板计数低于血小板计数低于血小板计数低于5010950109L L，应，应该考虑血小板输注。该考虑血小板输注。(级，级，C级级)对于无出血的对于无出血的DIC患者，患者，不主张进行预防性的血小板输注不主张进行预防性的血小板输注，除非患，除非患者存在出血的高风险。者存在出血的高风险。(级，级，C级级)对于有出血的对于有出血的DIC患者，凝血酶原时间患者，凝血酶原时间(PT)和部分活化凝血酶原酶和部分活化凝血酶原酶时间时间(APTT)延长，可给予新鲜冷冻血浆。输注指征不应单纯依据实延长，可给予新鲜冷冻血浆。输注指征不应单纯依据实验室检查结果，应考虑到患者是否存在活动性出血和需要接受有创验室检查结果，应考虑到患者是否存在活动性出血和需要接受有创性诊疗。并没有证据证实输注血浆会导致凝血活化。性诊疗。并没有证据证实输注血浆会导致凝血活化。(级，级，C级级)2626精编内容精编内容治疗方面凝血因子浓缩物；纤维凝血因子浓缩物；纤维蛋白原浓缩物蛋白原浓缩物如果因限制液体人量而无法给出血的患者输注新鲜冷冻血浆时，可考如果因限制液体人量而无法给出血的患者输注新鲜冷冻血浆时，可考虑用虑用凝血因子浓缩物凝血因子浓缩物比如凝血酶原复合物浓缩剂。比如凝血酶原复合物浓缩剂。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原复合物浓缩剂仅包含部分凝是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原复合物浓缩剂仅包含部分凝血因子，因此该制剂仅能部分纠正凝血因子缺失。血因子，因此该制剂仅能部分纠正凝血因子缺失。(IV级，级，C级级)新鲜冷冻血浆替代治疗若无法纠正严重的低新鲜冷冻血浆替代治疗若无法纠正严重的低纤维蛋白症血症纤维蛋白症血症(1 gl)，可考虑使用，可考虑使用纤维蛋白原浓缩物纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀。或冷沉淀。(IV级，级，C级级)2727精编内容精编内容治疗方面肝素：对于血栓形成占优势的对于血栓形成占优势的DIC患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺血或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂缺血或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量的量的肝素肝素。这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通。这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用剂量根据体重肝素，因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用剂量根据体重调整调整(eg 10 ukg-1hr-1)，而不需要监测，而不需要监测APTT值延长至正常对照值延长至正常对照的的1525倍，与监测倍，与监测APTT相比观察出血体征更为重要。相比观察出血体征更为重要。(级，级，C级级)对于危重非出血对于危重非出血DIC患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量肝素预防静脉血栓栓塞。肝素预防静脉血栓栓塞。(I b级，级，A级级)2828精编内容精编内容治疗方面：治疗方面：重组人活化蛋白重组人活化蛋白C有严重败血症的有严重败血症的DIC患者，可用患者，可用重组人活化蛋白重组人活化蛋白C进行治进行治疗疗(连续输注，连续输注，24 ugkg，共，共4天天)(I b级，级，A级级)有出血高风险的患者，不能使用重组人活化蛋白有出血高风险的患者，不能使用重组人活化蛋白C。目前。目前该药品说明书中指出，该药品说明书中指出，这种制剂禁止用于血小板计数低于这种制剂禁止用于血小板计数低于30109L的情况。的情况。在进行有创性诊疗操作前，重组人活在进行有创性诊疗操作前，重组人活化蛋白化蛋白C应暂停给药应暂停给药(清除半衰期大约为清除半衰期大约为20钟钟)，在操作结，在操作结束后数小时可再次使用，具体时间根据临床情况进行调整。束后数小时可再次使用，具体时间根据临床情况进行调整。(IV级，级，C级级)2929精编内容精编内容治疗方面治疗方面没有前瞻性的随机对照研究结果证实，抗凝血酶对没有前瞻性的随机对照研究结果证实，抗凝血酶对DIC患患者及未使用肝素治疗的者及未使用肝素治疗的DIC患者临床结局有益处。因此患者临床结局有益处。因此不不推荐使用抗凝血酶酶推荐使用抗凝血酶酶(AT)。(I b级，级，A级级)一般而言，一般而言，DIC患者患者不推荐使用抗纤溶治疗不推荐使用抗纤溶治疗。(IV级，级，C级级)DIC患者若以原发性纤溶亢进占主导地位，合并有严重出患者若以原发性纤溶亢进占主导地位，合并有严重出血的，可以用赖氨酸同型物如血的，可以用赖氨酸同型物如氨甲环酸氨甲环酸治疗治疗(1g8h)。(IV级，级，C级级)3030精编内容精编内容31输血输血适应证：适应证：DICDIC患者血小板和凝血因子的补充。患者血小板和凝血因子的补充。新鲜全血：新鲜全血：可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子。可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子。新鲜血浆：新鲜血浆：新鲜血浆所含血小板和凝血因子与新鲜全血相似，并可减少输入液体总新鲜血浆所含血小板和凝血因子与新鲜全血相似，并可减少输入液体总量、避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是量、避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是DICDIC患者较患者较理想的凝血因子和血小板的补充制剂。理想的凝血因子和血小板的补充制剂。血小板悬液：血小板悬液：每每4 0 0m l 4 0 0m l 新鲜全血所分离出的血小板为一个单位新鲜全血所分离出的血小板为一个单位血小板需要在血小板需要在222222振荡条件下保存，振荡条件下保存，4 422保存对血小板有害，血小板在全保存对血小板有害，血小板在全血内保存血内保存1212小时丧失大部分活性，保存小时丧失大部分活性，保存2424小时丧失全部活性小时丧失全部活性3131精编内容精编内容谢谢3232精编内容精编内容