重型颅脑损伤后中枢性低重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗钠血症的诊断与治疗中南大学湘雅医院 姜冰 教授定义定义2 中中枢枢性性低低钠钠血血症症是是由由于于中中枢枢神神经经系系统统的的病病变变而而引引起起的的一一组组以以血血钠钠降降低低为为主主要要临临床床表表现现的的临临床床综综合合症症，又又称称为为低低钠钠性性脑脑病病，它它包包括括脑脑性性盐盐耗耗综综合合症症（ Cerebral salt wasting syndrome, CSWS） ， 和和 抗抗 利利 尿尿 激激 素素 分分 泌泌 异异 常常 综综 合合 症症 （ Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH） 二二种种类类型型，中中枢枢性性低低钠钠血血症症患患者者中中约约 50%见见于于鞍鞍区区手手术术和和重重型型颅颅脑脑损伤后，约损伤后，约25%的患者为原发性。的患者为原发性。3发生率发生率 4蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%；垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%；脑外科手术后脑外科手术后SIADH的发生率为的发生率为28.75%；重度颅脑损伤患者中重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为发生率为33%；由于在八十年代前人们将由于在八十年代前人们将CSWS等同于等同于SIADH，因此在上述发病率中实际上包括了部分因此在上述发病率中实际上包括了部分CSWS的的病人，病人，黄海能等报道重型颅脑外伤病人中黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生的发生率为率为71%；霍旭等分析了霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人，其中例神经外科低血钠病人，其中CSWS为为8%。一般认为一般认为CSWS的发生率高于的发生率高于SIADH。 5发病机理发病机理 6（一）（一） SIADH 由由于于丘丘脑脑下下部部 -垂垂体体系系统统受受损损引引起起促促肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素（ ACTH）和和抗抗利利尿尿激激素素（ ADH）分分泌泌异异常常，导导致致尿尿钠钠排排出出增增多多，肾肾脏脏对对水水的的重重吸吸收收增增加加而而引引起起血血钠钠下下降降、低低血血渗渗透透压压而而产产生生的的一一系系列列神神经经受受损损的的临临床床症症状状，该该综综合合征征由由 Schwartz等等 在在 1957年年命命名名为为抗抗利利尿尿激激素素不不适适当当分分泌泌综综合合征征，简简称称为为 SIADH。SIADH时时可可无无低低血血容容量量、无无低低血血压压、无无肾肾上上腺腺功功能能不不全全等等非非渗渗透透压压性性刺刺激激因因素素，血血浆浆 ADH相相对对于于血血浆浆渗渗透透压压不不适适当当的的升升高高，血血浆浆渗渗透透压压降降至至阈阈值值以以下下时时仍仍不不能能有有效效地地 抑抑 制制 A D H的的 分分 泌泌 ， 而而 A C T H则则 相相 对对 分泌不足。分泌不足。7（二）（二） CSWS 颅颅脑脑损损伤伤可可破破坏坏含含有有 ANP和和BNP的的细细胞胞，同同时时损损坏坏了了血血脑脑屏屏障障从从而而引引起起尿尿钠钠增增多多肽肽的的不不适适当当的的分分泌泌。此此外外当当急急性性颅颅脑脑损损伤伤时时可可产产生生一一种种内内源源性性钠钠 -钾钾泵泵抑抑制制因因子子，称称地地高高辛辛样样物物（ DLS），该该物物质质可可作作用用于于肾肾小小管管上上的的钠钠 -钾钾泵泵，从从而而使使用用使使钠钠 -钾钾交交换换减减少少，尿尿钠钠排排出出增增多多。 CSWS最最早早由由 Peters于于五五十十年年代代初初提提出出，但但在在八八十十年年代代前前人人们们多多将将 CSWS等等 同同 于于SIADH，至至八八十十年年代代后后期期越越来来越越多多的的学学者者认认为为CSWS的的发发病病原原因因与与中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病引引起起心心钠钠素素（ANP） 或或 /和和脑脑钠钠素素（ BNP）对对肾肾脏脏神神经经调调节节功功能能紊紊乱乱 ， 从从 而而 造造 成成 肾肾 小小 管管 对对 钠钠 的的 重重 吸吸 收收 障障 碍碍 有有 关关 。8体体液液与与电电解解质质的的 基基 本本 概概 念念9体液量在成年男性约占体重的体液量在成年男性约占体重的60%，女性为女性为55%，细胞内液在男性为细胞内液在男性为40%，女性为，女性为35%，细胞外液均为细胞外液均为20%，细胞外液的细胞外液的20%中，中， 15%为组织间液，为组织间液， 5%为血浆。为血浆。10成年人每日的出入水量维持在成年人每日的出入水量维持在2000-2500ml。 11血浆渗透压的计算公式血浆渗透压的计算公式 血浆渗透压（血浆渗透压（mOsm/L）=2 Na+K+ BUN/2.8 + Glucose/18血浆渗透压的正常值约为：血浆渗透压的正常值约为：300m0sm/L 12低血钠病人补钠量的计算公式低血钠病人补钠量的计算公式 补钠量（补钠量（mmol/L）= （血清钠正常值（血清钠正常值-血清钠测得值）血清钠测得值）体重体重 0.6 1克钠盐克钠盐 = 17mmol/L 钠钠 13神外病人每日钠、钾和糖需要量神外病人每日钠、钾和糖需要量 电解质电解质 需要量需要量 钠钠50mEq/m2/day钾钾40mEq/m2/day糖糖100g/m2/day14常用静脉用液的电解质含量常用静脉用液的电解质含量 溶液溶液 渗透压渗透压（mOsm/L ）Na+(mEq/L) Cl-(mEq/L)K+(mEq/L)HCO2-(mEq/L) 糖糖(Gm/L) 生理生理盐水盐水 3081541545%糖盐水糖盐水 560 15415450林格林格氏液氏液 273 130 109 4 5%糖水糖水 252 503%氯化钠氯化钠 1030 513 51315临床表现临床表现16 虽虽 然然 SIADH和和CSWS二二综综合合征征发发病病机机理理不不同同，但但在在临临床床上上均均可可见见于于鞍鞍区区手手术术和和重重型型颅颅脑脑损损伤伤后后，均均表表现现为为低低钠钠血血症症，临临床床症症状状也也相相似似。常常见见的的临临床床表表现现有有：食食欲欲下下降降、头头痛痛 、 易易 怒怒 和和 肌肌 无无 力力 。 严严 重重 低低 钠钠（ 1 2 0 m m o l / L） 或或 血血 钠钠 下下 降降 过过 快快（0.5mmol/hr）时时可可引引起起神神经经 -肉肉肌肌兴兴奋奋、脑脑水水肿肿、肌肌肉肉抽抽动动或或痉痉挛挛、恶恶心心、呕呕吐吐、昏昏 迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。 17（一）（一）SIADHSIADH的临床特点的临床特点 在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利 尿激素的异常分泌；尿激素的异常分泌；低钠血症伴有高尿渗透压；低钠血症伴有高尿渗透压；常伴有高血容症（偶为等血容）；常伴有高血容症（偶为等血容）；常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后；常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后；18病因病因 1）颅内疾病：）颅内疾病：脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者；脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者； 脑外伤：约有脑外伤：约有4.6%的脑外伤病人可出现的脑外伤病人可出现SIADH；颅内压增高；颅内压增高；颅内肿瘤手术后；颅内肿瘤手术后；蛛网膜下腔出血后。蛛网膜下腔出血后。2）中枢神经系统以外的病变）中枢神经系统以外的病变肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤；肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤；肺结核；肺结核；肺曲霉病肺曲霉病贫血贫血严重创伤、恶痛、低血压等；严重创伤、恶痛、低血压等；急性间隙性卟啉病；急性间隙性卟啉病；3）药物：）药物：氯磺丙脲，可增加肾对内源性氯磺丙脲，可增加肾对内源性ADH的敏感性；的敏感性；催产素与催产素与ADH有交叉活性；有交叉活性；双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。19（二）（二）CSWSCSWS 由由于于颅颅内内疾疾病病引引起起肾肾性性释释钠钠，造造成成低低钠钠血血症症和和细细胞胞外外液液减减少少，动动脉脉瘤瘤性性蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血时时可可引引起起 CSWS，CSWS与与SIADH不不同同，前前者者多多伴伴有有低低血血容容量量的的情情况况，因因此此，此此时时给给予予限限水水试试验验将将可可能能加加重重血血管管痉痉挛挛，而而引引 起脑缺血。起脑缺血。20 （三）（三）CSWSCSWS与与SIADHSIADH的鉴别的鉴别 CSWSSIADH血血ANP、BNP和和EDLS浓度浓度上升正常血血ADH浓度浓度正常升高血容量血容量下降上升盐平衡盐平衡负不定脱水征脱水征有无体重体重下降上升或正常肺毛细血管楔状压肺毛细血管楔状压（PCWP）下降（8mmHg） 上升或正常中心静脉压（中心静脉压（CVP）下降(6mmHg)上升或正常直立性低血压直立性低血压有可有可无21CSWSSIADH血球容积血球容积增加降低或无变化血浆渗透压血浆渗透压上升或正常下降BUN/肌酐肌酐上升正常血浆蛋白血浆蛋白增高正常尿钠尿钠明显增高增高血钾血钾增高或无变化下降或无变化血尿酸血尿酸正常降低尿量尿量显著增多减少或正常补液试验补液试验（输等渗盐水）（输等渗盐水）症状改善症状无改善限水试验限水试验（液体量（液体量700-1000ml/日）日）临床症状加重血浆渗透压增加，尿钠减少22（四）与其他低钠血症的监别（四）与其他低钠血症的监别 营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通过常规补充钠盐即可得到纠正。过常规补充钠盐即可得到纠正。23中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致体后叶导致ADH合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种由于释性低钠。对于这种由于ADH分泌减少引起的低钠分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性血症通过限制入水量同时给予外源性ADH（如长效（如长效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避免低钠血症的发生免低钠血症的发生24(五）近年来国内神经外科病人五）近年来国内神经外科病人 发生低钠血症情况的报道发生低钠血症情况的报道作者作者时间时间病例数病例数报道题目及病因报道题目及病因 发生时间发生时间治疗方法治疗方法结果结果分型分型王成元等王成元等 2001年年 15例例 重型颅脑外科和鞍区肿瘤术后脑重型颅脑外科和鞍区肿瘤术后脑盐耗综合征盐耗综合征15例例伤后或术后伤后或术后6-12天天水化、补钠水化、补钠8-14天后血钠均正常天后血钠均正常 CSWS 杨少春等杨少春等 2002年年 5例例 颅脑外伤后脑盐耗综合征的诊断颅脑外伤后脑盐耗综合征的诊断和鉴别诊断和鉴别诊断伤后伤后5-8天天水化、补钠水化、补钠2-4周后血钠正常周后血钠正常CSWS陈宝智陈宝智 2003年年 25例例 鞍区手术后水盐代谢失调的治疗鞍区手术后水盐代谢失调的治疗（垂体腺瘤（垂体腺瘤19例、颅咽管瘤例、颅咽管瘤5例例、脑膜瘤、脑膜瘤1例）例）术后术后6小时小时-8天天水化、补钠水化、补钠补充补充ADH19例出院时治愈例出院时治愈4例永久性多尿例永久性多尿CSWSSIADHDI张征军等张征军等 2003年年 12例例 中枢性低钠血症的诊断和治疗中枢性低钠血症的诊断和治疗（外伤（外伤8例、脑溢血例、脑溢血2例、前交例、前交通动脉瘤通动脉瘤1例、鞍区肿瘤例、鞍区肿瘤1例）例）不详不详6例限水例限水6例补钠例补钠 7-10天后天后4例治愈例治愈出院时全部治愈出院时全部治愈SIADHCSWS陶陶 蔚等蔚等 2003年年 72例例 垂体腺瘤术后低钠血症（垂体腺瘤术后低钠血症（186例例垂体腺瘤患者中术后垂体腺瘤患者中术后72例出现低例出现低钠发生率为钠发生率为38.7%）术后术后1-14天天 对因治疗对因治疗3-7天后血钠正常天后血钠正常不详不详漆松涛等漆松涛等 2004年年 29例例 颅咽管瘤全切术后钠代谢紊乱及颅咽管瘤全切术后钠代谢紊乱及处理（处理（86例全切的颅咽管瘤中发例全切的颅咽管瘤中发生低钠血症者生低钠血症者29例，占例，占33.7%)术后术后4-6天天对因治疗对因治疗除除2例外均治愈例外均治愈不详不详祝祝 源源等等 2004年年 562例例 神经外科低钠血症的诊断和处理神经外科低钠血症的诊断和处理486例利尿引起低钠（例利尿引起低钠（86.5%)46例补钠不足例补钠不足(8.2%)18例例SIADH(3%)11例例CSWS(2%)1例肾小管损伤例肾小管损伤(0.2%)不详不详对因治疗对因治疗补钠补钠补钠补钠限水限水水化、补钠水化、补钠对症对症1例因低钾死亡例因低钾死亡治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈DISIADHCSWS其他其他 25作者作者 时间时间 病例数病例数 报道题目及病因报道题目及病因 发生时间发生时间 治疗方法治疗方法 结果结果 分型分型 程钢戈程钢戈 2005年年 25例例 鞍区肿瘤术后低钠血症的鉴别诊鞍区肿瘤术后低钠血症的鉴别诊断及治疗（鞍区手术后低钠血症断及治疗（鞍区手术后低钠血症的发生率为的发生率为21.4%，其中，其中SWS15例，例，SIADH10例例术后术后1-8天天 水化、补钠水化、补钠限水限水14-28天后恢得正常天后恢得正常1-2周内恢复正常周内恢复正常DICSWSSIADH李映良等李映良等 2005年年 18例例 小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征 入院入院5-10天天水化、补钠水化、补钠 5-8天后血钠恢复天后血钠恢复 CSWS 朱朱 飚飚等等 2006年年 25例例 重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征的诊重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征的诊治治 伤后伤后5-10天天水化、补钠水化、补钠 1-4周后治愈，周后治愈，4例死亡例死亡CSWS贾元光等贾元光等 2006年年 42例例 中枢性低钠血症的诊断及治疗中枢性低钠血症的诊断及治疗（颅脑外伤（颅脑外伤35例、鞍区手术例、鞍区手术7例、例、CSWS28例、例、SIADH14例）例） 伤后伤后1-6天天术后术后3-7天天对因治疗对因治疗 3例因脑干损伤死亡例因脑干损伤死亡其余在其余在1-4周内治愈周内治愈 CSWSSIADH赵建平赵建平 2006年年 62例例 老年颅脑损伤后低钠血症的临床老年颅脑损伤后低钠血症的临床特点及分析特点及分析（CSWS7例、例、SIADH 4例、其余例、其余51例为营养性低钠）例为营养性低钠）不详不详 对因治疗对因治疗4例死于原发病，其例死于原发病，其余余58例低钠均纠正例低钠均纠正 CSWSSIADH26重型颅脑损伤后中枢重型颅脑损伤后中枢性低钠的治疗性低钠的治疗 27（一）（一）SIADHSIADH：急性急性SIADH：1）治疗颅脑损伤或其他原发病；）治疗颅脑损伤或其他原发病； 2）对轻症或无症状者：限水）对轻症或无症状者：限水 （成人：（成人：1L/day，小儿：，小儿：1L/M2/day）；）； 3）对重症者可给予高渗盐水，）对重症者可给予高渗盐水， 必要时可给予速尿必要时可给予速尿28慢性慢性SIADH： 1) 长时间限水（长时间限水（1200ml-1800ml/day） 2) Demeclocycline (四环素类药物，四环素类药物， 具有部分拮抗具有部分拮抗ADH对肾小管的作用对肾小管的作用) 150-300mg 口服，一次口服，一次/6小时；小时；3) 速尿速尿 40mg 口服，一次口服，一次/天，天， 同时饮高渗盐水，同时饮高渗盐水， 监测并及时纠正碱中毒监测并及时纠正碱中毒4) 苯妥英钠苯妥英钠 100mg 三次三次/天，天， 该药可抑制该药可抑制ADH的释放；的释放；29（二）（二）CSWSCSWS 补充血容量，及时纠正休克和贫血，有脱水征象者补充血容量，及时纠正休克和贫血，有脱水征象者可补生理盐水或可补生理盐水或3%高渗盐水；高渗盐水；口服补盐口服补盐可使用醋酸氟氢松，它可直接作用于肾小管增加对可使用醋酸氟氢松，它可直接作用于肾小管增加对钠的重吸收，但使用时要注意其肺水肿、低钾和钠的重吸收，但使用时要注意其肺水肿、低钾和高高血压等并发症，用法是血压等并发症，用法是0.2mg IV；尿素既可用于纠正尿素既可用于纠正SIADH，也可用于纠正，也可用于纠正CSWS的的低钠，用法是：尿素低钠，用法是：尿素 0.5g/kg 每每40g溶于溶于100-150ml生理盐水生理盐水 静脉滴注，静脉滴注，30-60分钟以上，一次分钟以上，一次/8小时；小时；生理盐水生理盐水+20mEq KCl/L,输入速度为：输入速度为：2ml/kg/hr直至低钠血症纠正为止。直至低钠血症纠正为止。30（三）治疗时的注意事项（三）治疗时的注意事项 对于对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或或5%的高渗盐水，补钠的量先给计算补的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的钠量的1/2-2/3，动态观察血钠的变化，不，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量；断根据血钠的变化调整补钠量；31由由于于补补钠钠过过快快可可引引起起中中枢枢神神经经系系统统的的脱脱髓髓鞘鞘病病变变（桥桥脑脑中中心心脱脱髓髓鞘鞘病病变变， CPM） ，此此时时病病人人可可出出现现假假性性球球麻麻痹痹、肢肢体体瘫瘫痪痪、吞吞咽咽障障碍碍、行行为为改改变变、认认知知障障碍碍等等，因因此此尽尽 量量 将将 补补 钠钠 速速 度度 控控 制制 在在 使使 血血 钠钠 升升 高高0.7mmol/L/hr，或或使使血血钠钠的的变变化化幅幅 度不超过度不超过20mmol/L/day； 32CSWS病病人人重重度度低低钠钠者者（血血钠钠 5000ml/day或或250ml/hr或或3ml/kg/hr）时应先在中心静脉压、血钠）时应先在中心静脉压、血钠和血渗透压的监测下补钠，然后适当给予和血渗透压的监测下补钠，然后适当给予长效尿崩停或弥凝以控制尿量，一旦明确长效尿崩停或弥凝以控制尿量，一旦明确为为SIADH后应该慎用抗利尿激素类药；后应该慎用抗利尿激素类药； 36重型颅脑损伤后的重型颅脑损伤后的CSWS是由于损伤导致是由于损伤导致分泌细胞内的分泌细胞内的ANP、BNP和和EDLS直接入直接入血所致，故重型颅脑损伤后血所致，故重型颅脑损伤后CSWS持续的持续的时间取决于那些受损的分泌时间取决于那些受损的分泌ANP、BNP和和EDLS神经元的修复，血中强力排钠因子神经元的修复，血中强力排钠因子减少且恢复到正常水平，使肾小管重吸收减少且恢复到正常水平，使肾小管重吸收钠的能力恢复，尿钠减少，血钠回升，达钠的能力恢复，尿钠减少，血钠回升，达到机体钠盐的生理平衡，因此对重型颅脑到机体钠盐的生理平衡，因此对重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症者治疗的关键损伤后合并中枢性低钠血症者治疗的关键是正确而有效地治疗颅脑损伤。是正确而有效地治疗颅脑损伤。 37对对于于重重型型颅颅脑脑损损伤伤后后发发生生中中枢枢性性低低钠钠血血症症患患者者，经经过过正正确确的的治治疗疗一一般般在在 1-4周周内内均均能能得得到到较较好好的的控控制制，但但值值得得提提出出的的是是CSWS的的病病理理基基础础是是尿尿钠钠排排出出过过多多， 而而低低钠钠血血症症和和血血容容量量不不足足只只是是继继发发性性表表现现，因因此此 CSWS的的治治愈愈应应以以尿尿钠钠恢恢复复正正常常为为标标准准，而而不不是是以以血血钠钠水水平平或或血血容容量量恢恢复复正正常常为为标标准准。此此外外当当 CSWS和和SIADH患患者者血血钠钠恢恢复复正正常常后后应应巩巩固固治治疗疗 1-3天；天； 38