肝胆病证肝胆病证瘿病瘿病目录：概述概述病因病机病因病机诊察要点诊察要点辨证论治辨证论治预防调护预防调护结语结语临证备要临证备要概述概述一、定义一、定义二、文献摘要二、文献摘要三、讨论范围三、讨论范围一、定义：一、定义： 瘿瘿病病是是以以颈颈前前喉喉结结两两旁旁结结块块肿肿大大为主要临床特征的一类疾病。为主要临床特征的一类疾病。 古古籍籍中中有有称称瘿瘿、瘿瘿气气、瘿瘿瘤瘤、瘿瘿囊囊、影袋等名者。影袋等名者。二、文献摘要二、文献摘要二、文献摘要二、文献摘要1 1 1 1、病因病机：、病因病机：、病因病机：、病因病机： 瘿的发病与水土和瘿的发病与水土和瘿的发病与水土和瘿的发病与水土和情志因素情志因素情志因素情志因素有关有关有关有关 三国志三国志三国志三国志魏魏魏魏书书引魏略有引魏略有引魏略有引魏略有“发愤发愤生生生生瘿瘿瘿瘿” 诸诸病源候病源候病源候病源候论论瘿瘿候候候候认为认为“诸诸山水黑土中山水黑土中山水黑土中山水黑土中, , , , 出出出出泉流者泉流者泉流者泉流者, , , , 不可久居不可久居不可久居不可久居, , , , 常食令人作常食令人作常食令人作常食令人作瘿瘿瘿瘿病病病病, , , , 动动气增患气增患气增患气增患” 。 圣圣圣圣济总录济总录瘿瘿瘿瘿瘤瘤瘤瘤门门“山居多山居多山居多山居多瘿瘿瘿瘿颈颈 , , , , 处险处险而而而而瘿瘿瘿瘿也也也也” 2 2 2 2、分类：、分类：、分类：、分类： 圣济总录圣济总录圣济总录圣济总录瘿瘿瘿瘿瘤门从病因的角度进行了瘤门从病因的角度进行了瘤门从病因的角度进行了瘤门从病因的角度进行了分类分类分类分类, , , ,“石石石石瘿瘿瘿瘿、泥、泥、泥、泥瘿瘿瘿瘿、劳、劳、劳、劳瘿瘿瘿瘿、忧、忧、忧、忧瘿瘿瘿瘿、气、气、气、气瘿瘿瘿瘿是为五是为五是为五是为五瘿瘿瘿瘿。石与泥则因山水饮食而得之。石与泥则因山水饮食而得之。石与泥则因山水饮食而得之。石与泥则因山水饮食而得之; ; ; ; 忧、劳、气则忧、劳、气则忧、劳、气则忧、劳、气则本于七情本于七情本于七情本于七情 。 三因极一病三因极一病三因极一病三因极一病证证方方方方论论瘿瘿瘤瘤瘤瘤证证治主要根据治主要根据治主要根据治主要根据瘿瘿瘿瘿病局部症状的不同病局部症状的不同病局部症状的不同病局部症状的不同, , , , 提出了提出了提出了提出了瘿瘿瘿瘿病的另外一种分病的另外一种分病的另外一种分病的另外一种分类类: : : :“坚坚硬不可移者硬不可移者硬不可移者硬不可移者, , , , 名曰石名曰石名曰石名曰石瘿瘿瘿瘿; ; ; ; 皮色不皮色不皮色不皮色不变变, , , , 即名肉即名肉即名肉即名肉瘿瘿瘿瘿; ; ; ; 筋脉露筋脉露筋脉露筋脉露结结者者者者, , , , 名筋名筋名筋名筋瘿瘿瘿瘿; ; ; ; 赤脉交赤脉交赤脉交赤脉交络络者者者者, , , , 名血名血名血名血瘿瘿瘿瘿; ; ; ; 随随随随忧忧愁消愁消愁消愁消长长者者者者, , , , 名气名气名气名气瘿。瘿。瘿。瘿。”其其其其对对本病的分本病的分本病的分本病的分类类更切合更切合更切合更切合临临床床床床实际实际, , , , 二、文献摘要二、文献摘要3 3、治疗：、治疗：、治疗：、治疗： 晋代肘后方首先用晋代肘后方首先用晋代肘后方首先用晋代肘后方首先用昆布、海藻昆布、海藻昆布、海藻昆布、海藻治疗瘿病。治疗瘿病。治疗瘿病。治疗瘿病。 三因极一病证方论三因极一病证方论三因极一病证方论三因极一病证方论 瘿瘤证治谓瘿瘤证治谓瘿瘤证治谓瘿瘤证治谓 : “ : “ 五瘿皆不可五瘿皆不可五瘿皆不可五瘿皆不可妄决破妄决破妄决破妄决破, , 决破则脓血崩溃决破则脓血崩溃决破则脓血崩溃决破则脓血崩溃, , 多致夭枉。多致夭枉。多致夭枉。多致夭枉。 ” ” 强调治疗以强调治疗以强调治疗以强调治疗以内内内内服药物为主服药物为主服药物为主服药物为主, , 不可轻易施以刀针不可轻易施以刀针不可轻易施以刀针不可轻易施以刀针。 儒门事亲儒门事亲儒门事亲儒门事亲 瘿指出瘿指出瘿指出瘿指出 , , 常食常食常食常食海带、海藻、昆布可消海带、海藻、昆布可消海带、海藻、昆布可消海带、海藻、昆布可消瘿瘿瘿瘿 , , 以之作为防治瘿病的方法。以之作为防治瘿病的方法。以之作为防治瘿病的方法。以之作为防治瘿病的方法。 本草纲目明确指出本草纲目明确指出本草纲目明确指出本草纲目明确指出黄药子有黄药子有黄药子有黄药子有 “ “ 凉血降火凉血降火凉血降火凉血降火 , , 消瘿解消瘿解消瘿解消瘿解毒毒毒毒 ” ”的功效的功效的功效的功效 , , 外科正宗外科正宗外科正宗外科正宗 瘿瘤论认为采用的主要治法是瘿瘤论认为采用的主要治法是瘿瘤论认为采用的主要治法是瘿瘤论认为采用的主要治法是 行散行散行散行散气血气血气血气血 、 行痰顺气行痰顺气行痰顺气行痰顺气 、 活血散坚活血散坚活血散坚活血散坚 , , 该书所载的该书所载的该书所载的该书所载的 海藻海藻海藻海藻玉壶汤玉壶汤玉壶汤玉壶汤等方等方等方等方 , , 至今仍为临床所习用。至今仍为临床所习用。至今仍为临床所习用。至今仍为临床所习用。三、讨论范围：三、讨论范围：现代医学的以甲状腺肿大为主要临床现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本节辨证论治表现的疾病可参照本节辨证论治 , , 如如单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。甲状腺癌等。 颈前喉结颈前喉结两旁结块两旁结块肿大肿大【病因病机】一、病因1.情志内伤2.饮食及水土失宜3.体质因素二病机情志内伤情志内伤饮食饮食体质因素体质因素忿郁恼怒忿郁恼怒忿郁恼怒忿郁恼怒忧愁思虑忧愁思虑忧愁思虑忧愁思虑气机郁滞气机郁滞气机郁滞气机郁滞精液不布精液不布精液不布精液不布 凝聚成痰凝聚成痰凝聚成痰凝聚成痰气滞痰凝气滞痰凝气滞痰凝气滞痰凝水土失宜水土失宜水土失宜水土失宜脾失健运脾失健运脾失健运脾失健运聚湿成痰聚湿成痰聚湿成痰聚湿成痰痰凝痰凝痰凝痰凝 影响气血运行影响气血运行影响气血运行影响气血运行妇人妇人妇人妇人经经经经孕孕孕孕产产产产乳乳乳乳情志及饮食情志及饮食情志及饮食情志及饮食素体阴虚素体阴虚素体阴虚素体阴虚痰火郁滞化火痰火郁滞化火痰火郁滞化火痰火郁滞化火气郁痰结气郁痰结气郁痰结气郁痰结气滞血瘀气滞血瘀气滞血瘀气滞血瘀气气气气滞滞滞滞、痰痰痰痰凝凝凝凝、血血血血瘀瘀瘀瘀壅壅壅壅结结结结颈颈颈颈前前前前肝郁化火肝郁化火肝郁化火肝郁化火气滞、痰凝、血瘀气滞、痰凝、血瘀壅结颈前壅结颈前基本基本病机病机主要在肝脾主要在肝脾主要在肝脾主要在肝脾, , , , 与心有关与心有关与心有关与心有关。 病位病位以实证居多，以实证居多，以实证居多，以实证居多，久病由实致虚久病由实致虚久病由实致虚久病由实致虚, , , , 可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。 病性病性二、病机二、病机小结小结小结小结初期：初期：气滞、痰凝；气滞、痰凝；气滞、痰凝；气滞、痰凝；日久气、痰、血互结日久气、痰、血互结日久气、痰、血互结日久气、痰、血互结病病机转化机转化机转化机转化（两个危象）两个危象）两个危象）两个危象）痰气郁结痰气郁结痰气郁结痰气郁结化火化火化火化火-肝火亢盛证；肝火亢盛证；肝火亢盛证；肝火亢盛证；火热内盛火热内盛火热内盛火热内盛阴虚火旺阴虚火旺阴虚火旺阴虚火旺之候之候之候之候, , , , 其中以心肝阴虚最其中以心肝阴虚最其中以心肝阴虚最其中以心肝阴虚最为常见；为常见；为常见；为常见；气滞气滞气滞气滞痰气郁结痰气郁结痰气郁结痰气郁结 耗伤阴津耗伤阴津, ,深入血分深入血分, , 血液运行不畅血液运行不畅, , 形成形成痰结血瘀痰结血瘀之候。之候。阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重, , , ,当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时, , , , 为病情危重的表现。为病情危重的表现。为病情危重的表现。为病情危重的表现。 若肿块在短期内迅速增大若肿块在短期内迅速增大若肿块在短期内迅速增大若肿块在短期内迅速增大, , , , 质地坚硬质地坚硬质地坚硬质地坚硬, , , , 结节高低不平者结节高低不平者结节高低不平者结节高低不平者, , , , 可能恶变可能恶变可能恶变可能恶变, , , , 预后不佳预后不佳预后不佳预后不佳。【诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据1.1.瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征, ,可可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱挑或指头随吞咽动作而上下移动。初作可如樱挑或指头大小大小, ,一般生长缓慢。大小程度不一一般生长缓慢。大小程度不一, ,大者可如大者可如囊如袋囊如袋, ,触之多柔软、光滑触之多柔软、光滑, ,病程日久则质地较病程日久则质地较硬硬, ,或可们及结节。或可们及结节。2.2.多多发发于于女女性性, ,常常有有饮饮食食不不节节、情情志志不不舒舒的的病病史史, ,或发病有一定的地区性。或发病有一定的地区性。3.3.早早期期多多无无明明显显的的伴伴随随症症状状, ,发发生生阴阴虚虚火火旺旺的的病病机机转转化化时时, ,可可见见低低热热、多多汗汗、心心悸悸、眼眼突突、手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。二、病证鉴别 正如外台秘要瘿病说: :“瘿病喜当颈下, , 当中央不偏两边也” 。如素问病机气宜保命集瘰疬论说: :“ 夫瘰疬者 , , 经所谓结核是也。或在耳前后, , 连及颐颌, , 下连缺盆, , 皆为瘰疬。”外科正宗瘰疬论言 : :“ 瘰疬者, , 累累如贯珠, , 连接三五枚”。2. 2. 瘿病与消渴瘿病与消渴 3. 3. 瘿囊与瘿瘤瘿囊与瘿瘤三、相关检查血血清清总总三三腆腆甲甲状状腺腺原原氨氨酸酸 (TT(TT3)3)和和总总甲甲状状腺腺素素 (TT(TT4)4)升升高高, ,血血清清游游离离三三腆腆甲甲状状腺腺原原氨氨酸酸(FT(FT3)3)和和游游离离甲甲状状腺腺素素(FT(FT4)4)升升高高, ,血血清清促促甲甲状状腺腺激激素素释释放放激激素素(TRH)(TRH)兴兴奋奋试试验验, ,TSHTSH不不升升高高, ,甲甲状状腺腺摄摄 131131腆腆率率增增高高, ,可可确确定定为为甲甲状状腺腺机机能能亢亢进进症症。单单纯纯性性甲甲状状腺腺肿肿的的甲甲状状腺腺功功能能检检查查TT3TT3、TT4TT4 FT3FT3 FT4FT4一一般般正正常常, ,血血清清TSHTSH值值亦亦正正常常。甲甲状状腺腺 BB超超和和甲甲状状腺腺核核素素扫扫描描检检查查, ,有有助助于于确确定定甲甲状状腺腺的的位位置置、外外形形、大大小小及及结结节节性性质质。 抗抗甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白抗抗体体、抗抗微微粒粒体体抗抗体体、抗抗核核抗抗体体等等免免疫学检查有助于甲状腺疾病的鉴别诊断。疫学检查有助于甲状腺疾病的鉴别诊断。【辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。病情的轻重。1.1.辨在气与在血辨在气与在血病在气分：颈前肿块光滑病在气分：颈前肿块光滑, ,柔软柔软, ,属气郁痰阻属气郁痰阻 ；病在血分：病久肿块质地较硬病在血分：病久肿块质地较硬, ,甚则质地坚硬甚则质地坚硬, ,表面高低不表面高低不平平, ,属痰结血瘀属痰结血瘀 。2.2.辨火旺与阴伤辨火旺与阴伤如兼见烦热如兼见烦热, ,易汗易汗, ,性情急躁易怒性情急躁易怒, ,眼球突出眼球突出, ,手指颤抖手指颤抖, ,面部烘热面部烘热, ,口苦口苦, ,舌红苔黄舌红苔黄, ,脉数者脉数者, ,为火旺；为火旺；如见心悸不宁如见心悸不宁, ,心烦少寐心烦少寐, ,易出汗易出汗, ,手指颤动手指颤动, ,两目干涩两目干涩, ,头晕目眩头晕目眩, ,倦怠乏力倦怠乏力, ,舌红舌红, ,脉弦细数者脉弦细数者, ,为阴虚。为阴虚。二、治疗原则基本治则：理气化痰,消瘿散结瘿肿质地较硬及有结节者,配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者,以滋阴降火为主。三、证治分类1 1、 气郁痰阻气郁痰阻主证：颈前喉结两旁结块肿大主证：颈前喉结两旁结块肿大, ,质软不痛质软不痛, ,颈部觉胀颈部觉胀, ,兼证：兼证： 胸闷胸闷, ,喜太息喜太息, ,或兼胸胁窜痛或兼胸胁窜痛, ,病情常随情志波动病情常随情志波动舌脉：苔薄白舌脉：苔薄白, ,脉弦。脉弦。证机概要证机概要: :气机郁滞气机郁滞, ,痰浊壅阻痰浊壅阻, ,凝结颈前。凝结颈前。治法治法: :理气舒郁理气舒郁, ,化痰消瘿。化痰消瘿。代表方代表方: :四海舒郁丸。本方功能理气解郁四海舒郁丸。本方功能理气解郁, ,化痰软坚化痰软坚, ,消消瘿散结；适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。瘿散结；适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。常常用用药药: :昆昆布布、海海带带、海海藻藻、海海螺螺捕捕、海海蛤蛤壳壳、浙浙贝贝母母化化痰软坚痰软坚, ,消瘿散结；消瘿散结； 郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。加减：加减：加减：加减：1 1、肝肝肝肝气气气气不不不不舒舒舒舒明明明明显显显显而而而而见见见见胸胸胸胸闷闷闷闷、胁胁胁胁痛痛痛痛者者者者, , 加加加加柴柴柴柴胡胡胡胡、枳壳、香附、延胡索、川楝子；枳壳、香附、延胡索、川楝子；枳壳、香附、延胡索、川楝子；枳壳、香附、延胡索、川楝子； 2 2、 咽咽咽咽部部部部不不不不适适适适, ,声声声声音音音音嘶嘶嘶嘶哑哑哑哑者者者者, ,加加加加桔桔桔桔梗梗梗梗、牛牛牛牛榜榜榜榜子子子子、木蝴蝶、射干利咽消肿。木蝴蝶、射干利咽消肿。木蝴蝶、射干利咽消肿。木蝴蝶、射干利咽消肿。2.痰结血瘀证主主证证：颈颈前前喉喉结结两两旁旁结结块块肿肿大大, ,按按之之较较硬硬或或有有结结节节, ,肿肿 块经久未消。块经久未消。 兼证：兼证： 胸闷胸闷, ,纳差纳差, ,舌脉：舌质暗或紫舌脉：舌质暗或紫, ,苔薄白或白腻苔薄白或白腻, ,脉弦或涩。脉弦或涩。证机概要证机概要: :痰气交阻痰气交阻, ,血脉瘀滞血脉瘀滞, ,搏结成瘿。搏结成瘿。治法治法: :理气活血理气活血, ,化痰消瘿。化痰消瘿。代表方代表方: :海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿, ,又能养又能养血活血血活血, ,适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。瘿病。常常用用药药 : :海海藻藻、昆昆布布、海海带带化化痰痰软软坚坚, ,消消瘦瘦散散结结; ;青青皮皮、陈陈皮皮、半半夏夏、胆胆南南星星、浙浙贝贝母母、连连翘翘、甘甘草草理理气气化化痰散结；当归、赤芍、川芎、丹参养血活血。痰散结；当归、赤芍、川芎、丹参养血活血。加减：加减：加减：加减：1 1 1 1胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁；胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁；胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁；胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁； 2 2 2 2郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者, , , , 加夏枯草、丹皮、加夏枯草、丹皮、加夏枯草、丹皮、加夏枯草、丹皮、玄参、栀子；玄参、栀子；玄参、栀子；玄参、栀子； 3 3 3 3纳差、便溏者纳差、便溏者纳差、便溏者纳差、便溏者, , , , 加白术、茯苓、山药健脾益气；加白术、茯苓、山药健脾益气；加白术、茯苓、山药健脾益气；加白术、茯苓、山药健脾益气； 结块较硬或结块较硬或结块较硬或结块较硬或有结节者有结节者有结节者有结节者, , , , 可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等等等等, , , , 以增强活血软坚、消瘿散结的作用；以增强活血软坚、消瘿散结的作用；以增强活血软坚、消瘿散结的作用；以增强活血软坚、消瘿散结的作用；4 4 4 4若结块坚硬且不移者，可加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、若结块坚硬且不移者，可加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、若结块坚硬且不移者，可加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、若结块坚硬且不移者，可加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸以散瘀通络半枝莲、犀黄丸以散瘀通络半枝莲、犀黄丸以散瘀通络半枝莲、犀黄丸以散瘀通络, , , , 解毒消肿解毒消肿解毒消肿解毒消肿 。 本型多由气郁痰阻证发展而来本型多由气郁痰阻证发展而来本型多由气郁痰阻证发展而来本型多由气郁痰阻证发展而来, , , , 一般需较长时间服药，一般需较长时间服药，一般需较长时间服药，一般需较长时间服药， 方可取方可取方可取方可取效。效。效。效。 3.肝火旺盛证主证：颈前喉结两旁轻度或中度肿大主证：颈前喉结两旁轻度或中度肿大, ,一般柔软光滑一般柔软光滑, ,兼证：烦热兼证：烦热, ,容易出汗容易出汗, ,性情急躁易怒性情急躁易怒, ,眼球突出眼球突出, ,手指手指颤抖颤抖, ,面部烘热面部烘热, ,舌脉：口苦舌脉：口苦, ,舌质红舌质红, ,苔薄黄苔薄黄, ,脉弦数。脉弦数。证机概要证机概要: :痰气交阻痰气交阻, ,气郁化火气郁化火, ,壅结颈前。壅结颈前。治法治法: :清肝泄火清肝泄火, ,消瘿散结。消瘿散结。代表方代表方: :栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火火, ,适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰, ,软坚软坚散结散结, ,适用于痰结化热之瘿病。适用于痰结化热之瘿病。常用药常用药 : : : : 柴胡疏肝解郁；栀子、丹皮清泄肝火；当归柴胡疏肝解郁；栀子、丹皮清泄肝火；当归养血活血；白芍柔肝；养血活血；白芍柔肝； 配合牛蒡子散热利咽消肿；配合牛蒡子散热利咽消肿；生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结；玄参滋阴降火。生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结；玄参滋阴降火。 加减：加减：加减：加减：1 1 1 1、肝火旺盛、肝火旺盛、肝火旺盛、肝火旺盛, , , , 烦躁易怒烦躁易怒烦躁易怒烦躁易怒, , , , 脉弦数者脉弦数者脉弦数者脉弦数者 可加龙胆草、可加龙胆草、可加龙胆草、可加龙胆草、黄苓、青黛、夏枯草；黄苓、青黛、夏枯草；黄苓、青黛、夏枯草；黄苓、青黛、夏枯草； 2 2 2 2、手指颤抖者、手指颤抖者、手指颤抖者、手指颤抖者, , , , 加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风；平肝熄风；平肝熄风；平肝熄风；3 3 3 3、兼见胃热内盛而见多食易饥者、兼见胃热内盛而见多食易饥者、兼见胃热内盛而见多食易饥者、兼见胃热内盛而见多食易饥者, , , , 加生石膏、知加生石膏、知加生石膏、知加生石膏、知母；母；母；母；4 4 4 4、火郁伤阴、火郁伤阴、火郁伤阴、火郁伤阴, , , , 阴虚火旺而见烦热阴虚火旺而见烦热阴虚火旺而见烦热阴虚火旺而见烦热, , , , 多汗多汗多汗多汗, , , , 消瘦乏消瘦乏消瘦乏消瘦乏力力力力, , , , 舌红少苔舌红少苔舌红少苔舌红少苔, , , , 脉细数等症者脉细数等症者脉细数等症者脉细数等症者, , , , 可用二冬汤合消可用二冬汤合消可用二冬汤合消可用二冬汤合消瘰丸加减。瘰丸加减。瘰丸加减。瘰丸加减。4. 4. 心肝阴虚证心肝阴虚证主证：颈前喉结两旁结块或大或小主证：颈前喉结两旁结块或大或小, ,质软质软, ,病起较缓病起较缓, ,兼证：兼证： 心悸不宁心悸不宁, ,心烦少寐心烦少寐, ,易出汗易出汗, ,手指颤动手指颤动, ,眼干眼干, ,目目眩眩, ,倦怠乏力倦怠乏力, ,舌脉：舌质红舌脉：舌质红, ,苔少或无苔苔少或无苔, ,舌体颤动舌体颤动, ,脉弦细数。脉弦细数。证机概要证机概要: :气火内结日久气火内结日久, ,心肝之阴耗伤。心肝之阴耗伤。治法治法: :滋阴降火滋阴降火,宁心柔肝。宁心柔肝。代表方代表方: :天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热热, ,宁心安神宁心安神, ,适用于心阴亏虚为主者；适用于心阴亏虚为主者； 一贯煎养阴一贯煎养阴疏肝疏肝, ,适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。常常用用药药: :以以生生地地、沙沙参参、玄玄参参、麦麦冬冬、天天冬冬养养阴阴清清热热；人人参参、夜夜苓苓益益气气宁宁心心；当当归归、枸枸杞杞子子养养肝肝补补血血； 丹丹参参、酸酸枣枣仁仁、柏柏子子仁仁、五五味味子子、远远志志养养心心安安神神；川川楝楝子疏肝理气。子疏肝理气。加减：加减：加减：加减：1 1 1 1、虚风内动、虚风内动、虚风内动、虚风内动, , , , 手指及舌体颤抖者手指及舌体颤抖者手指及舌体颤抖者手指及舌体颤抖者, , , , 加钩藤、白蒺加钩藤、白蒺加钩藤、白蒺加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍；藜、鳖甲、白芍；藜、鳖甲、白芍；藜、鳖甲、白芍；2 2 2 2、脾胃运化失调致大便稀溏、脾胃运化失调致大便稀溏、脾胃运化失调致大便稀溏、脾胃运化失调致大便稀溏, , , , 便次增加者便次增加者便次增加者便次增加者, , , , 加白加白加白加白术、薏仁、怀山药、麦芽；术、薏仁、怀山药、麦芽；术、薏仁、怀山药、麦芽；术、薏仁、怀山药、麦芽；3 3 3 3、 肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者, , , , 酌加龟板、酌加龟板、酌加龟板、酌加龟板、桑寄生、牛膝、女贞子；桑寄生、牛膝、女贞子；桑寄生、牛膝、女贞子；桑寄生、牛膝、女贞子；4 4 4 4、病久正气伤耗、病久正气伤耗、病久正气伤耗、病久正气伤耗, , , , 精血不足精血不足精血不足精血不足, , , , 而见消瘦乏力而见消瘦乏力而见消瘦乏力而见消瘦乏力, , , , 妇妇妇妇女月经量少或经闭女月经量少或经闭女月经量少或经闭女月经量少或经闭 男子阳痿者男子阳痿者男子阳痿者男子阳痿者 , , , , 可酌加黄芪、可酌加黄芪、可酌加黄芪、可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。 辨证论治兼表【预防调护】因水土失宜所致者因水土失宜所致者因水土失宜所致者因水土失宜所致者, ,应注意饮食调摄应注意饮食调摄应注意饮食调摄应注意饮食调摄, ,在容易发生在容易发生在容易发生在容易发生缺腆性甲状腺肿的地区缺腆性甲状腺肿的地区缺腆性甲状腺肿的地区缺腆性甲状腺肿的地区, ,可经常食用海带可经常食用海带可经常食用海带可经常食用海带,使用加使用加使用加使用加腆食盐腆食盐腆食盐腆食盐( (食盐中加入万分之一的腆化销或腆化饵食盐中加入万分之一的腆化销或腆化饵食盐中加入万分之一的腆化销或腆化饵食盐中加入万分之一的腆化销或腆化饵) )。患者应保持精神愉快患者应保持精神愉快患者应保持精神愉快患者应保持精神愉快, ,防止情志内伤。防止情志内伤。防止情志内伤。防止情志内伤。在病程中在病程中在病程中在病程中, ,要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。硬及活动度等方面的变化。硬及活动度等方面的变化。硬及活动度等方面的变化。 如瘿肿经治不消如瘿肿经治不消如瘿肿经治不消如瘿肿经治不消, ,增大变硬增大变硬增大变硬增大变硬, ,应高度重视应高度重视应高度重视应高度重视, ,防止恶防止恶防止恶防止恶变。变。变。变。【结语】1 1、定义：瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征、定义：瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征, , 2 2、病因：主要由情志内伤、病因：主要由情志内伤, , 饮食及水土失宜引起饮食及水土失宜引起, , 并与体质并与体质有密切关系。有密切关系。3 3、病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理、病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理4 4、分型：气滞痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚、分型：气滞痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚5 5、转化、转化, ,：气郁痰阻：气郁痰阻 痰结血瘀证痰结血瘀证, , 气郁化火气郁化火 肝火旺盛证肝火旺盛证, , 心肝阴虚证。心肝阴虚证。 火旺阴虚互见火旺阴虚互见6 6、治疗：对于前两种证候的瘿病、治疗：对于前两种证候的瘿病, , 治疗一般均以理气化痰、治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘿散结为主；对后两种证候的瘿病活血软坚、消瘿散结为主；对后两种证候的瘿病, , 则应重则应重在滋阴降火。在滋阴降火。7 7、预防：防止情志内伤并注意饮食调摄。、预防：防止情志内伤并注意饮食调摄。【临证备要】1. 瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关 , 临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大 , 皆可 参照本节辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人 , 甲状腺并不肿大 , 但表现为肝火亢盛证 , 后期表现为阴虚火旺证 , 可按照本病的上述两型辨证论治。2.2.瘿病的病变是一个动态变化的过程瘿病的病变是一个动态变化的过程瘿病的病变是一个动态变化的过程瘿病的病变是一个动态变化的过程,随着病机的转随着病机的转随着病机的转随着病机的转化化化化,在不同的病变阶段具有不同在不同的病变阶段具有不同在不同的病变阶段具有不同在不同的病变阶段具有不同 的病机特点。因此的病机特点。因此的病机特点。因此的病机特点。因此,在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛如火盛如火盛如火盛,宜清热泄宜清热泄宜清热泄宜清热泄 火火火火,药用丹皮、栀子、生石膏、黄药用丹皮、栀子、生石膏、黄药用丹皮、栀子、生石膏、黄药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄苓、青黛、夏枯草、元参等连、黄苓、青黛、夏枯草、元参等连、黄苓、青黛、夏枯草、元参等连、黄苓、青黛、夏枯草、元参等;如痰凝如痰凝如痰凝如痰凝,宜化痰宜化痰宜化痰宜化痰散散散散 结结结结,药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、获苓、制南星、瓜萎、生牡蛎等夏、获苓、制南星、瓜萎、生牡蛎等夏、获苓、制南星、瓜萎、生牡蛎等夏、获苓、制南星、瓜萎、生牡蛎等;如如如如 血瘀血瘀血瘀血瘀, ,宜活宜活宜活宜活血软坚血软坚血软坚血软坚, ,药用当归、赤芍、川药用当归、赤芍、川药用当归、赤芍、川药用当归、赤芍、川 芎、桃仁、三棱、莪术、芎、桃仁、三棱、莪术、芎、桃仁、三棱、莪术、芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。本病后丹参、炮山甲等。本病后丹参、炮山甲等。本病后丹参、炮山甲等。本病后 期期期期,多出现由实转虚多出现由实转虚多出现由实转虚多出现由实转虚,如阴如阴如阴如阴伤伤伤伤,宜养阴生津宜养阴生津宜养阴生津宜养阴生津,药用生地、元参、麦冬、天冬、沙药用生地、元参、麦冬、天冬、沙药用生地、元参、麦冬、天冬、沙药用生地、元参、麦冬、天冬、沙参、白芍、参、白芍、参、白芍、参、白芍、 五味子、石斛等五味子、石斛等五味子、石斛等五味子、石斛等;如气虚如气虚如气虚如气虚,宜益气健脾宜益气健脾宜益气健脾宜益气健脾,药用黄茂、党参、白术、茯苓、山药、黄精等药用黄茂、党参、白术、茯苓、山药、黄精等药用黄茂、党参、白术、茯苓、山药、黄精等药用黄茂、党参、白术、茯苓、山药、黄精等;气阴气阴气阴气阴两虚者两虚者两虚者两虚者,药用黄丧、太子参、麦冬、五味子、黄精、药用黄丧、太子参、麦冬、五味子、黄精、药用黄丧、太子参、麦冬、五味子、黄精、药用黄丧、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。玉竹、女贞子等。玉竹、女贞子等。玉竹、女贞子等。3.瘿病早期出现眼突者瘿病早期出现眼突者,证属肝火痰气凝结证属肝火痰气凝结,应治以化痰散结应治以化痰散结,清肝明目清肝明目,药用夏枯草、药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。后期出现眼突者后期出现眼突者,为脉络涩滞为脉络涩滞,瘀血内阻所瘀血内阻所致致,应治以活血散瘀应治以活血散瘀,益气养阴益气养阴,药用丹参、药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪、枸杞赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪、枸杞子、谷精草等。子、谷精草等。4.中医学的许多消瘿散结的药物中医学的许多消瘿散结的药物,如四海舒郁丸中如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螺捕、海蛤壳等药物的含腆量都的海带、海藻、海螺捕、海蛤壳等药物的含腆量都较高较高,临证时须注意临证时须注意,若患者确系腆缺乏引起的单若患者确系腆缺乏引起的单纯性甲状腺肿大纯性甲状腺肿大,此类药此类药物可以大量使用物可以大量使用,若属甲若属甲状腺功能充进之症状腺功能充进之症,则使用时需慎重。则使用时需慎重。5.黄药子具有消瘿散结、凉血降火之功效黄药子具有消瘿散结、凉血降火之功效,治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用。治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用。但黄药子有小毒但黄药子有小毒,长期服用对肝脏损害较大长期服用对肝脏损害较大,必须慎用必须慎用,用量一般不宜超过用量一般不宜超过10克。克。6.治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程。治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程。若瘿肿小若瘿肿小,质软质软,病程短病程短,治疗及治疗及时者时者,多可治愈。多可治愈。但瘿肿较大者但瘿肿较大者,不容易完全消散不容易完全消散,治疗时间也要求治疗时间也要求较长较长,为用药方便为用药方便,可可将药物改为丸剂、散剂使用。将药物改为丸剂、散剂使用。若肿块坚硬若肿块坚硬,移动性差移动性差,而增长又迅速者而增长又迅速者,须排除恶须排除恶性病变的可能。肝火旺盛及心肝阴虚的患者性病变的可能。肝火旺盛及心肝阴虚的患者,疗效疗效较好较好,多数可在短期中迅速缓解。阴虚火旺症状较多数可在短期中迅速缓解。阴虚火旺症状较甚甚,病情危重时病情危重时,需中西医结合进行治疗。需中西医结合进行治疗。结 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