麻醉麻醉风险风险与防范与防范郑郑州大学第二附属医院州大学第二附属医院 董董铁铁立立内容内容l麻醉风险的历史和现状麻醉风险的历史和现状l麻醉意外教训麻醉意外教训l麻醉失误的原因分析麻醉失误的原因分析l麻醉失误的防范麻醉失误的防范麻醉是介于生死之间的一种状态麻醉是介于生死之间的一种状态“The core of peri-operation is the awareness that anaesthesia is a state between life and death; it makes you take it really, really seriously” Gordh Sr. Swedens first anesthetist一、死亡率分析：1.围术期死亡：指手术前后两天之内的所有 死亡。2.麻醉相关死亡：指自实施麻醉手术后1天 发生的所有死亡。3.麻醉引起的死亡：指麻醉操人为因素引起 的死亡。麻醉风险的历史和现状麻醉风险的历史和现状麻醉风险的历史和现状麻醉风险的历史和现状 1955-1995年间，年间，21位发表的位发表的23篇麻醉相关死篇麻醉相关死亡率的文章可分为四类：亡率的文章可分为四类： 围术期死亡率围术期死亡率1/53-1/5417；麻醉相关死亡率麻醉相关死亡率1/1388-1/85708；麻醉死亡率麻醉死亡率1/6795-1/200200；可预防发生的麻醉死亡率可预防发生的麻醉死亡率1/1707-1/48748。育龙网育龙网 WWW.CHINA-B.C0M 2009年年06月月26日日 美国、欧洲美国、欧洲19601960年以前麻醉死亡率年以前麻醉死亡率19441944年年 Gillespie 1Gillespie 11,0001,000 19511951年年 Ehrenhaft 3.5Ehrenhaft 3.510,00010,000 19541954年年 Beecher 1/2,427Beecher 1/2,427 19601960年年19801980年麻醉死亡率年麻醉死亡率19611961年年 DrippsDripps等等 1/8521/85219651965年年 MemeryMemery麻省私人医院麻省私人医院 1/3,1451/3,14519681968年年 Harrison 1/3,068Harrison 1/3,06819801980年年 芬兰芬兰100100所医院所医院 1/5,0591/5,059 19801980年后麻醉死亡率年后麻醉死亡率19851985年年 KeenanKeenan、Boyan 0.9Boyan 0.910,00010,00019871987年年 BuckBuck（英国）（英国） 1 1186,056186,05620012001年年 加拿大加拿大 0.6/10,0000.6/10,00020092009年美国年美国 1/200000-300000 1/200000-300000 20092009年华西年华西 1/2000001/200000现在均麻醉死亡率约现在均麻醉死亡率约1/100001/10000麻醉麻醉风险风险的历的历史和史和现状现状麻醉风险的历史和现状麻醉风险的历史和现状 麻醉死亡率从棒打、放血到现代科学的麻醉方法由50%以上降至1/200000-300000然而纠纷纠纷在增多，原因：l 患者自我保护意识增强l 高危病人增多l 工作压力大、负荷过重l 服务要求高死亡、致伤、致残、纠纷。死亡、致伤、致残、纠纷。 麻醉医师是手术病人的保护神；麻醉医师是手术病人的保护神； 应切记应切记: :手术有大小之分，手术有大小之分， 麻醉无大小之别，麻醉无大小之别， 任何一个手术，一种操作，无论其麻醉法任何一个手术，一种操作，无论其麻醉法简单或复杂，其危险性和意外情况的发生简单或复杂，其危险性和意外情况的发生概率均存在概率均存在；麻醉风险对整体是概率，对个体的全或无！麻醉风险对整体是概率，对个体的全或无！二、麻醉风险的概念二、麻醉风险的概念麻醉风险的历史和现状麻醉风险的历史和现状不同情况意外发生概率的比较不同情况意外发生概率的比较蹦极蹦极 1:100医疗医疗 1:1,000开车开车 1:10,000麻醉麻醉 1:100,000飞行飞行 1:1,000,000核电核电 1:10,000,000麻醉风险的历史和现状麻醉风险的历史和现状麻醉意外教训（麻醉意外教训（1） 本院麻醉师，辞职离本院麻醉师，辞职离院。院。 夫人剖腹产回院麻醉，夫人剖腹产回院麻醉，腰硬联合阻滞麻醉。术腰硬联合阻滞麻醉。术后感染、截瘫，终生残废。后感染、截瘫，终生残废。 反告医院胜诉。反告医院胜诉。 治疗违规违法治疗违规违法 麻醉意外教训（麻醉意外教训（2） 前列腺手术，硬膜外穿刺困难，局麻切睾丸。在家换尿管，外院再做手术病理报腺瘤。 诊断肺占位手术，探查为后纵隔肿瘤（神经纤维瘤），切除后出血，止血纱布压迫，截瘫。 病人知情权、告知不够麻醉意外教训（3） 查体发现肾上腺占查体发现肾上腺占位，未完善术前检查，位，未完善术前检查，硬膜外阻滞麻醉。硬膜外阻滞麻醉。术中术中探查为嗜铬细胞瘤，血探查为嗜铬细胞瘤，血压剧烈波动，心跳骤停。压剧烈波动，心跳骤停。永久性缺氧性脑损害。永久性缺氧性脑损害。 术前准备不足。检术前准备不足。检查、扩容查、扩容 麻醉方法值得商榷麻醉方法值得商榷麻醉意外教训（4） 成年颅内肿瘤手术，全麻诱导后气管插管困难，反复多次后插入6#号管。术毕未完全清醒导管脱出，试图再插管失败，气管切开不能成功。甲状腺癌根治手术及化疗史。 病人隐瞒病史 医师未查体麻醉意外教训（5） 老年胰十二指肠手术病人，刀口裂开，急症手术，插管不顺利，返流误吸，术后吸入性肺炎。 胆囊炎病人，术前晚吃肉水饺过多，第二天麻醉返流误吸死亡。 术前准备不到位麻醉意外教训（5） 阑尾炎手术，硬膜外阻滞麻醉。关腹前离岗抽烟，血压下降，呼吸停止。 克雷式骨折，切开复位，臂丛阻滞麻醉，效果不好，辅助半量氟芬。离岗插管，呼吸心率减慢，抢救后缺氧性脑损害。缓慢恢复。 观察、抢救不及时麻醉意外教训（6） 前列腺电切手术，硬膜外阻滞麻醉。住院两天出院。五天后发烧、季肋部疼痛、诊断带状疱疹住皮肤科，慢慢出现截瘫，手术证实硬膜外脓肿。 诊断不清，难脱干系 麻醉机活瓣失灵并且无报警装置，致病人死亡 机械故障，观察不细麻醉意外教训（7）麻醉意外教训（8）肺切手术不用双腔气管导管，术中气管内大出血，纠纷后受到病人质疑。当当心！心！Be careful Be careful ！麻醉麻醉麻醉麻醉麻醉麻醉 - - - - - - - - - - - - 时时面临挑战！时时面临挑战！时时面临挑战！时时面临挑战！时时面临挑战！时时面临挑战！警惕警惕警惕警惕警惕警惕 - - - - - - -刻刻不能放松！刻刻不能放松！刻刻不能放松！刻刻不能放松！刻刻不能放松！刻刻不能放松！麻醉意外教训三明市第二医院麻醉医疗安全事件（十八天死四人） 医疗安全意识不强 规章制度落实不够 医疗技术准入管理不严 医疗风险防范机制不健全麻醉失误的原因分析麻醉失误的原因分析 美国已解决的麻醉医疗纠纷美国已解决的麻醉医疗纠纷 （ 4000例例, 1980-1995） 年龄年龄16岁岁 91%非急诊手术非急诊手术 75%ASA I或或II 69%全身麻醉全身麻醉 67%女性病人女性病人 59%-Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 17546%由于下列系统问题引起：由于下列系统问题引起：（1）呼吸系统）呼吸系统 24%（2）仪器设备相关）仪器设备相关 10%（3）心血管系统）心血管系统 11% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175麻醉失误的原因分析麻醉失误的原因分析呼吸系统相关原因的意外最多见呼吸系统相关原因的意外最多见且后果严重：且后果严重：85%死亡或脑损害死亡或脑损害高赔偿：平均高赔偿：平均US$200,00072%病人可预防病人可预防(SpO2 +PETCO2)原因：通气不足原因：通气不足(38%)、ET误入食道误入食道(18%)和困和困 难气道难气道(17%) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175麻醉失误的原因分析麻醉失误的原因分析麻醉失误的原因麻醉失误的原因(1) 麻醉准备不充分麻醉准备不充分条件不具备：条件不具备： 臂丛：硬膜外麻醉局麻药中毒臂丛：硬膜外麻醉局麻药中毒 无抢救麻醉机！无抢救麻醉机！心脏支架后心脏支架后6 6周内择期手术周内择期手术 术前评估不足术前评估不足 ASAASA分分级对评级对评估麻醉估麻醉风险风险意意义义重大。重大。 级级死亡率死亡率为为0.1%0.1% 级级 0.2%0.2% 级级 1.8%1.8% 级级 7.8%7.8% 级级 9.4%9.4%麻醉失误的原因麻醉失误的原因(1)麻醉失误的原因麻醉失误的原因(2)(2)麻醉选择不当麻醉选择不当 时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正 并存重要脏器功能未改善心梗后并存重要脏器功能未改善心梗后6 6个月内择期手个月内择期手 术婴幼儿呼吸系统感染未控制术婴幼儿呼吸系统感染未控制 方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞 疑有气管插管困难行快速诱导疑有气管插管困难行快速诱导 药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药 休克病人应用丙泊酚休克病人应用丙泊酚麻醉失误的原因麻醉失误的原因(3) 人员选择和安排不当人员选择和安排不当一定要能够胜任（一定要能够胜任（安全第一，合理相对安全第一，合理相对）合理搭配（合理搭配（两个两个250医生不能在一起医生不能在一起）科主任思维正常（科主任思维正常（重病人安排问题重病人安排问题）麻醉失误的原因麻醉失误的原因(4)(4) 麻醉操作失误麻醉操作失误气管插管误入食道，一侧支气管气管插管误入食道，一侧支气管硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔 广泛硬膜下阻滞或全脊麻广泛硬膜下阻滞或全脊麻局麻药注入血管中毒局麻药注入血管中毒臂丛阻滞致全脊麻臂丛阻滞致全脊麻手术因素手术因素反射、气栓、脂肪栓反射、气栓、脂肪栓操作损伤：牙齿、脊神经操作损伤：牙齿、脊神经麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（5 5） 麻醉管理不当麻醉管理不当 呼吸抑制，呼吸道不通畅呼吸抑制，呼吸道不通畅 未及时处理低血压心率减慢未及时处理低血压心率减慢 未严密监测病人未严密监测病人 过分依赖监测仪过分依赖监测仪 未掌握麻醉机、呼吸机性能未掌握麻醉机、呼吸机性能 术后拔管时机不当术后拔管时机不当 6 6、机械故障：、机械故障： 麻醉呼吸机失常麻醉呼吸机失常 呼吸容量计不准呼吸容量计不准 气体流量计不准气体流量计不准 挥发鑵刻度不准挥发鑵刻度不准 监测仪参数错误监测仪参数错误 注射泵速失灵注射泵速失灵 仪器设备漏电仪器设备漏电 麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（6 6）麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（7 7） 人为原因人为原因v责任心不够强责任心不够强v专业知识缺乏专业知识缺乏v性格方面缺陷性格方面缺陷麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（7 7） A 责任心不强责任心不强气管导管扭折、脱管、接头断开气管导管扭折、脱管、接头断开钠石灰开关（例：钠石灰开关（例：CO2蓄积）蓄积）用药错误：用药错误：司可林司可林/氟杜、氟杜、付肾付肾/麻黄碱、麻黄碱、酒酒精精/糖盐水、糖盐水、普鲁卡因复合液普鲁卡因复合液/5葡萄糖葡萄糖脱离工作岗位（脱离工作岗位（如抽烟如抽烟）气体连接错误，气体连接错误，N2O当当O2 B B 专业知识欠缺专业知识欠缺 “艺高人胆大艺高人胆大”、“无知更胆大无知更胆大”硬外穿刺：勇敢往前进硬外穿刺：勇敢往前进硬外联合腰麻：硬外联合腰麻：L L1 1以上穿刺以上穿刺!汉肌松，不给呼吸支持汉肌松，不给呼吸支持硬外肌松不佳，琥珀胆碱硬外肌松不佳，琥珀胆碱危重病人：照样硬外常规危重病人：照样硬外常规麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（7 7） B 专业知识欠缺专业知识欠缺n PTCA术后的外科手术问题术后的外科手术问题n房颤病人需做心脏超声检查房颤病人需做心脏超声检查n丙泊酚的入睡剂量和血浓度丙泊酚的入睡剂量和血浓度n血容量问题及大出血的处理血容量问题及大出血的处理麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（7 7） D 性格的缺陷性格的缺陷n一定要有自信心！一定要有自信心！n过分自信不应该！过分自信不应该！n别跟自己过意不去别跟自己过意不去麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（7 7）病人因素病人因素心梗是围术期死亡的主要原因：心梗是围术期死亡的主要原因：占院内死亡的占院内死亡的 15%15%30%30%无冠心病史者心梗率为无冠心病史者心梗率为 0.13% 0.13% 有冠心病史者心梗率为有冠心病史者心梗率为 5%5%心梗后心梗后33月手术再梗率为月手术再梗率为 20%20%35% 35% 3 36 6个月后手术再梗率为个月后手术再梗率为 10%10%16%16%6 6个月后手术再梗率降至个月后手术再梗率降至 3%3%5%5%麻醉失误的原因麻醉失误的原因(8)(8) 休克休克 心衰心衰 严严重心律失常重心律失常 内内环环境紊乱境紊乱 嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤 动动脉瘤脉瘤 脑脑疝等均可增加麻醉疝等均可增加麻醉风险风险。 麻醉失误的原因麻醉失误的原因(8)(8)手术因素：手术因素：a a、手术危险性：、手术危险性： 麻醉风险麻醉风险程度同样取决程度同样取决于手术种类和于手术种类和创伤大小。创伤大小。麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（9 9） 心因性并发症和死亡率、心因性并发症和死亡率、 将手术危险性分为三类将手术危险性分为三类：高危手术：高危手术：急诊大手术、大血管手术、周围血急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率管手术和长时间手术，心脏意外发生率5%5%；中危手术：中危手术：头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率术及前列腺手术，心脏意外发生率5%5%；低危手术：低危手术：内窥镜手术、体表手术、白内障手内窥镜手术、体表手术、白内障手术，心脏意外发生率术，心脏意外发生率1%1%。b b、手术操作、手术操作： 出血不能及时控制出血不能及时控制 用力牵拉胃肠或胆囊用力牵拉胃肠或胆囊 长时间压迫重要脏器长时间压迫重要脏器 翻动或探查心脏翻动或探查心脏 阻断与开放循环阻断与开放循环 误伤大血管或心内传导系统误伤大血管或心内传导系统 麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（9 9）环境因素：环境因素： 通通风风不不良良、湿湿热热流流汗汗、灯灯光光刺刺眼眼、声声音音嘈嘈杂杂、谈谈论论与与手手术术无无关关事事宜宜等等，致致使使医护人员精力分散。医护人员精力分散。 麻醉失误的原因（麻醉失误的原因（1010）在以上诸多风险原因中：在以上诸多风险原因中：病人因素占病人因素占83%83%，手术因素占手术因素占10%10%，麻醉因素占麻醉因素占4%4%，术后处理不当占术后处理不当占3%3%。而麻醉风险因素的排位应为：而麻醉风险因素的排位应为：准备不足准备不足选择不当选择不当救治不力救治不力药物过药物过量。量。原因分析原因分析选成麻醉死亡的常见原因为：选成麻醉死亡的常见原因为： 低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细和处理不当。和处理不当。 其中其中70%70%为人为因素和机械故障所致，绝大多为人为因素和机械故障所致，绝大多数应该能够避免发生。数应该能够避免发生。 最新资料显示：医疗纠纷中责任心最新资料显示：医疗纠纷中责任心占占95%95%以上！以上！原因分析原因分析防范措施（防范措施（1 1） 提高安全意识提高安全意识n 病人安全病人安全永远是首位永远是首位n 手术有大小手术有大小,麻醉无大小麻醉无大小n 麻痹是安全的最大敌人麻痹是安全的最大敌人n 重视人员基本素质培训重视人员基本素质培训n必要的麻醉及监护设备必要的麻醉及监护设备防范措施（防范措施（2 2） 严格执行规章制度严格执行规章制度术前防视，术前讨论术前防视，术前讨论严格掌握麻醉适应证严格掌握麻醉适应证严格按操作常规进行严格按操作常规进行麻醉都要准备麻醉机麻醉都要准备麻醉机一定坚持查对和交接一定坚持查对和交接术后随防和随防记录术后随防和随防记录防范措施（防范措施（3 3） 掌握设备性能掌握设备性能麻醉机：麻醉机： Penlon：紧闭时呼气末正压，气体流量：紧闭时呼气末正压，气体流量 Drager：贮气囊，要有气贮气囊，要有气体体监测仪：监测仪：#项目越多越有保障项目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2) #掌握掌握各项指标的含义各项指标的含义 #监护都有监护都有局限局限性性 步枪与导弹步枪与导弹防范措施防范措施(4)(4)提高医生素质提高医生素质n人是最主要的人是最主要的n有准备的头脑有准备的头脑n有清醒的头脑有清醒的头脑n有聪明的头脑有聪明的头脑术中应激反应强度和所需麻醉深度防范措施（防范措施（5 5）加强学习、培养良好思维加强学习、培养良好思维n学习使人思考、进步和谦虚学习使人思考、进步和谦虚n虚心向上级医师和别人学习虚心向上级医师和别人学习n理论联系实际理论联系实际（书呆子！）（书呆子！）n一定抓主要矛盾和关键问题一定抓主要矛盾和关键问题n进行综合分析，作正确决定进行综合分析，作正确决定1、在全科所有工作人员普遍树立强烈的麻醉安全意、在全科所有工作人员普遍树立强烈的麻醉安全意 识，识， 确实做到永抓不懈，警钟长鸣确实做到永抓不懈，警钟长鸣2、建立以麻醉安全为中心，以预防麻醉不良事件为主、建立以麻醉安全为中心，以预防麻醉不良事件为主 要目的的工作常规制度，并严格认真地执行；要目的的工作常规制度，并严格认真地执行；3、严格的主治医师负责制，所有病人一定有一位主治、严格的主治医师负责制，所有病人一定有一位主治 医师对其麻醉安全负法律和医疗责任医师对其麻醉安全负法律和医疗责任(完成了规范完成了规范 化住院医师培训的所有主治，副主任和主任医师统化住院医师培训的所有主治，副主任和主任医师统 称主治医师称主治医师)华西麻醉死亡率华西麻醉死亡率1/201/20万的经验万的经验4、严格全面的住院医师规范化培训、严格全面的住院医师规范化培训(所有注册的住院医所有注册的住院医 师，进修医师和临床研究生统称为住院医师师，进修医师和临床研究生统称为住院医师);5、充分的麻醉前准备，包括麻醉医师的安排，麻醉前探、充分的麻醉前准备，包括麻醉医师的安排，麻醉前探 视与评估，与手术医师的沟通，麻醉科主治医师和住视与评估，与手术医师的沟通，麻醉科主治医师和住 院医师之间的沟通和讨论，麻醉地点的麻醉前准备院医师之间的沟通和讨论，麻醉地点的麻醉前准备 (所有麻醉，包括局麻监测，必须按照气管内全麻准所有麻醉，包括局麻监测，必须按照气管内全麻准 备，并必须有心肺复苏的所有条件备，并必须有心肺复苏的所有条件);6、建立了与麻醉量和地点相适应的、建立了与麻醉量和地点相适应的PACU和和ICU华西麻醉死亡率华西麻醉死亡率1/201/20万的经验万的经验7、建立了九个临床麻醉亚专业，所有高年主治、建立了九个临床麻醉亚专业，所有高年主治(至少三年至少三年主治医师经验主治医师经验)、副主任和主任医师、副主任和主任医师80%的临床时间在本人的临床时间在本人选定的亚专业工作选定的亚专业工作8、常规的临床病例讨论，共享临床麻醉的经验、教训与、常规的临床病例讨论，共享临床麻醉的经验、教训与智慧智慧;9、统一常用临床设备，规范各麻醉地点的小环境，尽量、统一常用临床设备，规范各麻醉地点的小环境，尽量减少人为错误，训练和配备合格的辅助人员，使麻醉医师减少人为错误，训练和配备合格的辅助人员，使麻醉医师全心投人临床工作；全心投人临床工作；10、尽量避免疲劳麻醉。、尽量避免疲劳麻醉。华西麻醉死亡率华西麻醉死亡率1/201/20万的经验万的经验思思 考考对病人是否做了该做而能做的？对病人是否做了该做而能做的？是不是满足手术要求的最小麻醉剂量？是不是满足手术要求的最小麻醉剂量？临床工作中一定要提倡标新立异吗？临床工作中一定要提倡标新立异吗？发现别人不足是否及时提醒了？发现别人不足是否及时提醒了？每例麻醉结束后要思考那些要改进？每例麻醉结束后要思考那些要改进？小结目前麻醉死亡率已经降到了很低的水平，而麻醉并发症和死亡的三分之二通过一些简单的措施就可以预防，这些措施和术中的基本监测常规应当日常工作中得到体现，麻醉深度等新型监测技术的发展不仅提高了麻醉的安全性，而且在改变着我们的管理理念，术中管理对术后患者死亡率影响的研究仍有待深化。 麻醉死亡率的影响因素及其对策（阮祥才节选） (2008-09-14 01:43:59)麻醉同道应自律麻醉同道应自律If it is not documented, it did not happen 没有记录，就没有发生没有记录，就没有发生写写应该做的应该做的做做所写的所写的记记所做的所做的 麻麻醉醉风风险险是是职职业业风风险险，可可以以防防范范，但但无无法法回回避避； 通通过过团团队队合合作作，改改善善麻麻醉醉条条件件、提提高高自自身身素素质质、加加强强科科室室管管理理、增增强强防防范范意意识识和和法法制制观观点点，将将麻麻醉醉风风险险降降低低到到最最低低水水平平，为为麻麻醉醉学学科科发发展展作出贡献！作出贡献！共勉径溪石险人谨慎径溪石险人谨慎 终年不见颠覆人终年不见颠覆人 却是平流无石处却是平流无石处 时时闻说有沉沦时时闻说有沉沦