腹膜后病变和淋巴瘤的腹膜后病变和淋巴瘤的诊断及活检诊断及活检上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院陈克敏陈克敏 腹膜后腔为腹膜壁层与腹腹膜后腔为腹膜壁层与腹后壁腹内筋膜之间的间隙，后壁腹内筋膜之间的间隙，其内含有许多脏器和一定量其内含有许多脏器和一定量的蜂窝组织，上界为腹膜在的蜂窝组织，上界为腹膜在膈下于肝脏表面的转折处，膈下于肝脏表面的转折处，下界为骶岬及小骨盆缘。下界为骶岬及小骨盆缘。定义定义以肾筋膜分区以肾筋膜分区腹膜后腔以肾筋膜为中心分为腹膜后腔以肾筋膜为中心分为肾旁前间隙肾旁前间隙肾周间隙肾周间隙肾旁后间隙肾旁后间隙 肾旁前间隙位于腹膜壁层与肾前筋膜和肾旁前间隙位于腹膜壁层与肾前筋膜和侧锥筋膜之间侧锥筋膜之间;肾周间隙位于肾前筋膜和肾后筋膜之间肾周间隙位于肾前筋膜和肾后筋膜之间;肾旁后间隙位于肾后筋膜、侧锥筋膜与肾旁后间隙位于肾后筋膜、侧锥筋膜与腹内筋膜之间腹内筋膜之间. 在腹膜后间隙的蜂窝组织中含有部分内脏、血在腹膜后间隙的蜂窝组织中含有部分内脏、血管、淋巴结及神经组织等。管、淋巴结及神经组织等。肾旁前间隙内含有胰腺、十二指肠、升、降结肾旁前间隙内含有胰腺、十二指肠、升、降结肠和肠系膜血管、淋巴结等。肠和肠系膜血管、淋巴结等。肾周间隙内含有肾上腺、肾脏、肾血管、输尿肾周间隙内含有肾上腺、肾脏、肾血管、输尿管和肾脂肪囊等。管和肾脂肪囊等。肾旁后间隙内含有肾旁脂体、血管、淋巴管等，肾旁后间隙内含有肾旁脂体、血管、淋巴管等，无实质性脏器。无实质性脏器。组成内容组成内容 腹膜后间隙在解剖学、影像诊断和临床腹膜后间隙在解剖学、影像诊断和临床治疗方面治疗方面,都被认为是个较困难复杂和有都被认为是个较困难复杂和有争议的区域争议的区域. 腹膜后病变虽然在腹部病变中所占的比腹膜后病变虽然在腹部病变中所占的比例较少例较少,但种类繁多且复杂但种类繁多且复杂,影像学诊断及影像学诊断及鉴别诊断均存在一定难度鉴别诊断均存在一定难度.腹膜后病变腹膜后病变包括先天性的解剖异常、血管性病变、炎症性包括先天性的解剖异常、血管性病变、炎症性病变和感染性病变、肿瘤性病变等。病变和感染性病变、肿瘤性病变等。根据解剖部位可分为肾旁前间隙的病变、肾周根据解剖部位可分为肾旁前间隙的病变、肾周间隙的病变及肾旁后间隙的病变。间隙的病变及肾旁后间隙的病变。根据累及的范围可分为弥漫性的病变和局灶性根据累及的范围可分为弥漫性的病变和局灶性的病变。的病变。从形态学和病灶内的组成来看，可分为囊性病从形态学和病灶内的组成来看，可分为囊性病变、软组织病变、含有脂肪的病变和出血的病变、软组织病变、含有脂肪的病变和出血的病变等。变等。 发生于腹膜后脏器发生于腹膜后脏器(胰腺、肾上腺、肾脏、胰腺、肾上腺、肾脏、输尿管、十二指肠、升、降结肠输尿管、十二指肠、升、降结肠)的病变的病变,影像学定位及定性相对容易影像学定位及定性相对容易发生于腹膜后间质组织的肿瘤性病变发生于腹膜后间质组织的肿瘤性病变(原原发性腹膜后肿瘤发性腹膜后肿瘤) 和非肿瘤性病变，影像和非肿瘤性病变，影像学定位及定性相对困难学定位及定性相对困难 男男51岁岁，血血压压升升高高，胸胸闷闷，双双下下肢肢浮浮肿肿右侧肾上腺髓样脂肪瘤右侧肾上腺髓样脂肪瘤-35HU患者，女性，35，体检发现右肾上腺区巨大肿块病理：髓性脂肪瘤双肾错构瘤 淋巴瘤为原发于淋巴结或淋巴组织的恶淋巴瘤为原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，临床上以无痛性、进行性淋巴性肿瘤，临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大、发热等症状最为常见，常有肝、结肿大、发热等症状最为常见，常有肝、脾肿大。其发病率近年来呈上升趋势，脾肿大。其发病率近年来呈上升趋势，我国的发病率约为我国的发病率约为3.0/10万万-4.4/10万，年万，年增长率约为增长率约为1.5%-2.3%。背景背景 恶性淋巴瘤的病因不明，发病机制目前恶性淋巴瘤的病因不明，发病机制目前尚不清楚，推测可能与病毒感染、环境尚不清楚，推测可能与病毒感染、环境因素和免疫功能低下等有关。淋巴瘤的因素和免疫功能低下等有关。淋巴瘤的分类和分型相当复杂，通常将其分为霍分类和分型相当复杂，通常将其分为霍奇金病（奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），以），以NHL的发病率为高。的发病率为高。背景背景组织学分类组织学分类霍奇金病（霍奇金病（WHO分类）分类）结节性淋巴瘤为主型（结节性淋巴瘤为主型（NLPHL）经典型经典型HD结节硬化型结节硬化型富于淋巴细胞型富于淋巴细胞型混合细胞型混合细胞型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 非霍奇金淋巴瘤（国内建议分类）非霍奇金淋巴瘤（国内建议分类）B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤网状组织细胞淋巴瘤网状组织细胞淋巴瘤低度恶性高度恶性 腹部淋巴瘤主要发生在腹膜后区域，表腹部淋巴瘤主要发生在腹膜后区域，表现为呈团块状融合的肿大淋巴结和散在现为呈团块状融合的肿大淋巴结和散在的呈不同程度增大的淋巴结，明确病变的呈不同程度增大的淋巴结，明确病变累及的范围和取得明确的病理学诊断，累及的范围和取得明确的病理学诊断，对于病人的合理治疗和预后具有相当重对于病人的合理治疗和预后具有相当重要的意义。要的意义。影像学检查影像学检查CTMRIUSPET-CT其中以增强其中以增强CT和和PET-CT最为常用最为常用影像学表现影像学表现CT：淋巴结肿大，通常：淋巴结肿大，通常1cm，边界清楚，边界清楚，多数淋巴结融合，包绕血管，病灶位于多数淋巴结融合，包绕血管，病灶位于腹主动脉和腔静脉周围，病变的密度类腹主动脉和腔静脉周围，病变的密度类似肌肉密度，呈轻度强化，未作治疗的似肌肉密度，呈轻度强化，未作治疗的淋巴瘤极少出现钙化，淋巴瘤极少出现钙化，NHL的病灶通常的病灶通常要大于要大于HD，累及肠系膜淋巴结的，累及肠系膜淋巴结的50% US:肿大和融合的淋巴结呈低回声肿大和融合的淋巴结呈低回声MRI：T1WI上呈低信号，上呈低信号，T2WI上呈稍上呈稍高信号，高信号，DWI上呈高信号，上呈高信号，T1WI增强后增强后轻中度强化轻中度强化PET-CT：淋巴结：淋巴结18F-FDG呈高代谢，治呈高代谢，治疗后可呈低代谢，敏感性很高，对于全疗后可呈低代谢，敏感性很高，对于全身分期和疗效评估等有较大作用身分期和疗效评估等有较大作用 对于明确病理性质和鉴别诊断非常重要对于明确病理性质和鉴别诊断非常重要术前应作出、凝血时间检测和告知并签术前应作出、凝血时间检测和告知并签署知情同意署知情同意活检前作增强活检前作增强CT明确病变和血管的关系明确病变和血管的关系活检后应留观以防止意外发生活检后应留观以防止意外发生CT定位下的活检定位下的活检 根据增强根据增强CT确定活检路径确定活检路径避开周围血管和病灶内的血管避开周围血管和病灶内的血管活检针活检针18-19G在病灶内切割，通常一次取样即可在病灶内切割，通常一次取样即可活检后再次扫描对活检部位进行观察活检后再次扫描对活检部位进行观察CT定位下的活检定位下的活检2004M/61Y，腹腔内恶性淋巴瘤20054个月化疗后随访，病灶明显缩小2009-08F/82，发热，腹膜后肿块穿刺活检证实NHL，3个月化疗后随访病灶明显缩小穿刺证实：恶性淋巴瘤 非霍奇金恶性淋巴瘤，弥漫大B后腹膜霍奇金病女性，女性，3838岁，畏寒，间歇性发热半月余岁，畏寒，间歇性发热半月余后腹膜淋巴结和脾恶性淋巴瘤伴坏死，符合NK T细胞淋巴瘤，高度侵袭型女性，女性，6969岁，腹痛一月岁，腹痛一月肠系膜根部非霍奇金淋巴瘤鉴别诊断鉴别诊断转移性淋巴结和肿瘤转移性淋巴结和肿瘤肉瘤肉瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤结核和感染结核和感染腹膜后纤维化腹膜后纤维化Castleman（巨淋巴细胞增生症）（巨淋巴细胞增生症）腹膜后血肿腹膜后血肿转移性淋巴结和肿瘤转移性淋巴结和肿瘤是淋巴结肿大中最常见的病变之一是淋巴结肿大中最常见的病变之一通常可追溯到原发性肿瘤通常可追溯到原发性肿瘤病灶通常位于腹主动脉和下腔静脉及肠病灶通常位于腹主动脉和下腔静脉及肠系膜根部周围系膜根部周围可为散在增大的淋巴结或融合成肿块状，可为散在增大的淋巴结或融合成肿块状，常不对称，向周围呈侵润性生长常不对称，向周围呈侵润性生长转移性低分化癌腹膜后淋巴结穿刺：恶性肿瘤,倾向低分化鳞癌后腹膜淋巴结转移性腺癌后腹膜肉瘤后腹膜肉瘤脂肪肉瘤脂肪肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤纤维肉瘤纤维肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤血管肉瘤等血管肉瘤等 脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤在肉瘤脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤在肉瘤中相对常见中相对常见脂肪肉瘤可分为实性型，混合型和假囊型脂肪肉瘤可分为实性型，混合型和假囊型平滑肌肉瘤常可见明显的不规则强化平滑肌肉瘤常可见明显的不规则强化多形性脂肪肉瘤T1T2STIR导管性脂肪瘤女性,58岁,右下腹隐痛伴肿块后腹膜粘液性脂肪肉瘤肠系膜纤维脂肪瘤样增生女性，42岁，右上腹隐痛不适平滑肌肉瘤患者, 男性，68岁，体检发现左下腹肿块16个月，于外院手术切除，目前肿瘤术后复发病理：平滑肌肉瘤，高度恶性神经源性肿瘤神经源性肿瘤包括副神经节瘤、节细胞神经瘤、神经包括副神经节瘤、节细胞神经瘤、神经鞘瘤和神经纤维瘤等，多位于腹膜后椎鞘瘤和神经纤维瘤等，多位于腹膜后椎体旁，边界清楚，可出现神经孔的扩大，体旁，边界清楚，可出现神经孔的扩大，强化较明显，神经纤维瘤好发于肠系膜强化较明显，神经纤维瘤好发于肠系膜和网膜。和网膜。穿刺证实：腹膜后副神经节瘤男性，46岁，反复腹痛4年余下后腹膜副神经节细胞瘤(嗜铬细胞瘤)后腹膜副神经节细胞瘤后腹膜副神经节细胞瘤（嗜铬细胞瘤),潜在恶性 患者，女性，45岁，有高血压史6年女性，44岁，反复中上腹部胀痛不适伴发作性头晕血压升高后腹膜胰腺旁副节细胞瘤，潜在恶性女性，12岁，体检发现腹部占位1月余腹膜后节细胞神经瘤骶骨前方节细胞神经瘤后腹膜神经鞘瘤患者，男性，48岁，消瘦三月余，腹痛两周恶性神经鞘瘤结核和感染结核和感染结核引起的淋巴结肿大呈中心低密度，结核引起的淋巴结肿大呈中心低密度，边界常较清楚，增强后周边环形强化为边界常较清楚，增强后周边环形强化为其特征性表现，可见到网膜和系膜的结其特征性表现，可见到网膜和系膜的结节、冷脓肿和腰椎结核等改变，感染性节、冷脓肿和腰椎结核等改变，感染性病变还可表现为腹膜后脓肿。病变还可表现为腹膜后脓肿。术后证实：结核，如果此人术前穿刺活检，即可避免不必要的手术治疗F/20,结核腹膜后纤维化腹膜后纤维化为原因不明的腹膜后非特异性炎性瘤样为原因不明的腹膜后非特异性炎性瘤样增生，症状无特异性，与腹膜后器官或增生，症状无特异性，与腹膜后器官或组织被纤维组织包裹、压迫有关。组织被纤维组织包裹、压迫有关。多表现为包绕腹主动脉和下腔静脉的软多表现为包绕腹主动脉和下腔静脉的软组织片状影或块影，通常会累及输尿管，组织片状影或块影，通常会累及输尿管，无其它部位的淋巴结肿大。无其它部位的淋巴结肿大。 M/78，腹膜后特发性纤维化，致左侧输尿管腹腔段狭窄 纤维组织伴炎细胞浸润，后腹膜特发性纤维化纤维组织伴炎细胞浸润，后腹膜特发性纤维化患者,男性,51岁,持续中腹部一带状部位持续性隐痛腹膜后血肿腹膜后血肿后腹膜血肿大多为医源性，由于过度抗后腹膜血肿大多为医源性，由于过度抗凝所致，或病人存有严重的出凝血机制凝所致，或病人存有严重的出凝血机制障碍，也可以是腹主动脉瘤或其他富血障碍，也可以是腹主动脉瘤或其他富血供肿瘤的破裂出血及外伤性血肿。供肿瘤的破裂出血及外伤性血肿。急性期表现为高密度，慢性期低密度，急性期表现为高密度，慢性期低密度，增强后无强化，边缘光整，张力较高增强后无强化，边缘光整，张力较高患者,有肾癌病史,行右下腹肿块穿刺活检后腹膜后出血腹膜后淋巴结肿大,行CT引导下穿刺活检，腹膜后巨大血肿外伤后腹腔内和腹膜后血肿外伤后腹腔内和腹膜后血肿Castleman综合症和结节病综合症和结节病-巨淋巴细胞增生症巨淋巴细胞增生症是淋巴结的一种良性病变，多发生在纵隔和是淋巴结的一种良性病变，多发生在纵隔和肺门，部分也可发生在腹膜后或肠系膜。肺门，部分也可发生在腹膜后或肠系膜。结节病结节病也可出现腹部淋巴结肿大，发生率约也可出现腹部淋巴结肿大，发生率约30%，通常有胸部表现，其为自限性疾病。通常有胸部表现，其为自限性疾病。Castleman病T1fsT2DWICor-FIESTA如上同一病例的MRILAVA-C、C+小结小结腹部淋巴瘤为全身性疾病，明确累及部腹部淋巴瘤为全身性疾病，明确累及部位和范围及作出病理诊断对于治疗和预位和范围及作出病理诊断对于治疗和预后相当重要后相当重要影像学检查在淋巴瘤和淋巴结病变的检影像学检查在淋巴瘤和淋巴结病变的检测中具有重要作用，包括测中具有重要作用，包括CT、MRI和和PET-CT等等CT定位下的病灶活检是一种微创安全的定位下的病灶活检是一种微创安全的检测手段，应注意术前和术后的处置。检测手段，应注意术前和术后的处置。