护理疑难病例讨论一、病人资料一、病人资料l姓 名 ：龚*喜 l住院号：172107l性 别：女性l年 龄：71岁l入院时间： 2016.04.23二、病史汇报：二、病史汇报：l患者因“口腔左侧溃烂伴肿痛半年余，伴出血1天 ”于2016年04月23日收入疼痛科。l入院体检：T：36.6，R：20次/分，P：98次/分，BP：101/60mmHg，张口受限度，口内恶臭，左侧口角、口腔左颊部等处见大片溃烂并有菜花状新生物，口内具体情况窥不清。左侧面部红肿、隆起，左面颊中部见火山口样溃疡，大小约1515cm，渗脓。 二、病史汇报：二、病史汇报：l 既往史：13年前曾因鼻咽癌在广州陆军总院治疗（具体不详），自诉治疗后定期复查均未见复发；5年前因子宫肌瘤在佛山市五行手术治疗；发现乙肝小三阳多年，无系统治疗。 三、诊断与诊疗计划三、诊断与诊疗计划l初步诊断：口腔高分化鳞状细胞癌伴感染 l1、完善三大常规、隐血试验、凝血四项、肝功八项、肾功四项、电解质六项、空腹血糖、血脂四项、CRP、心肌酶四项、肌钙蛋白I测定、胸片、心电图等检查。l2、予头孢孟多酯钠、甲硝唑抗感染，胸腺五肽提高机体免疫力，裸花紫珠收敛止血，丁丙诺啡、曲马多、吗啡止痛，阿普唑仑改善睡眠等治疗 。四、实验室检查：四、实验室检查：日期项目C反应蛋白（mg/L）白细胞（ 10e9/L）中性粒细胞数（ 10e9/L）血红蛋白（ g/L）血小板 （10e9/L ）血钾（mmol/L）血钙（mmol/L）总蛋白（ g/L）白蛋白（ g/L）23/4H194.9H16.8H15.3L75H482 L3.102.35L52.2L25.928/4H134.8H 26.8H24.7L79H496 LL 2.09H 2.9729/4LL 2.44H 3.1330/4H164.4HH 40.4H38.2L85HH617 LL 2.44HH 3.561/5LL 2.38HH 3.60五、辅助检查五、辅助检查日期项目广州达安临床病理 我院 左颌面部CT+增强 2015-09-09 （左颊部）高分化鳞状细胞癌。 2016-02-26 1、结合临床，考虑口腔癌并下颌骨、颈部淋巴结转移，左侧颌面、左侧翼内、翼外肌、舌根左侧、鼻咽及部分口咽左侧壁受侵犯累及；2、考虑颅底骨质破坏；3、考虑左侧上颌窦炎症。五、辅助检查五、辅助检查日期项目胸部 X线胸部胸部CT24/41、双肺感染并左下肺膨胀不全。2、双上肺结节影，结合临床，不除外转移病变，建议胸部CT扫描。3、右侧膈面局部膨隆及左侧膈面明显抬升，必要时上腹部CT扫描。1/51、左肺上、下叶、右肺上下叶多发结节影，考虑转移瘤可能性大。2、左肺下叶炎症，建议治疗后复查。3、左腋窝多发淋巴结肿大。4、主动脉、冠状动脉硬化。5、左侧胸腔少量积液。六、病程经过六、病程经过l23/4 患者存在吞咽障碍，指导进食技巧，床边备急救物品。遵医嘱予抗感染，提高机体免疫力，止血，止痛，改善睡眠，补钾等处理。l24/4 患者仍诉左侧面部疼痛难忍，伤口敷料较多渗液及少量陈旧渗血，仍有恶臭味，间有咳嗽、咳少量黄色粘痰，胃纳欠佳。继续予止痛，止咳、化痰，补钾、生理盐水漱口、更换伤口敷料等处理；指导家属给与营养食物，使用搅拌机搅烂食物方便进食。 六、病程经过六、病程经过l25/4 因患者面部创面极易出血，请普外科会诊指导日常换药。 l28/4 患者诉无心悸、胸闷不适，继续予静滴补钾处理，并予降钙素肌注降钙处理 。l30/4 患者诉口腔有痰阻感，未能咳出。听诊双肺闻大气道呼气相痰鸣音。双肺未闻干湿罗音。请呼吸内科会诊，予雾化湿化改善气道通畅。左侧面部疼痛难忍，伤口敷料仍有渗液及少量陈旧渗血，恶臭味较前减轻。六、病程经过六、病程经过l1/5 患者左侧面部疼痛可忍受，仍有咳嗽、咳少量黄色粘痰，胃纳欠佳，张口受限，口内恶臭较前减轻，左侧口角、口腔左颊部溃烂同前，口内具体情况窥不清。继续予化痰，雾化湿化改善气道通畅，补钾等处理。l2/5 患者家属要求出院。护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施护理措施 效果评价效果评价 1、疼痛 ：与口腔左颊部溃烂感染及肿瘤扩散有关 。疼痛减轻，不影响睡眠。每天睡眠时间达到6小时。1、正确评估疼痛的程度，遵医嘱使用止痛药。2、指导分分散注意力：看电视、听音乐、深呼吸。3、与患者交流沟通，使其精神放松。4、保持周围环境安静，清洁、整齐、安全，减少病人因周围环境而加重疼痛 5、保持室内光线轻柔，语言温和，以增强病人的舒适感 住院前七天疼痛减轻，夜间能安静入睡，睡眠时间可达4-5小时。之后疼痛未能控制，夜间睡眠时间约2-4小时。七、护理七、护理护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施护理措施 效果评价效果评价 2、有出血的危险：与肿瘤坏死并感染有关。3、 有窒息的危险：与吞咽障碍、痰液阻塞、创面出血有关。患者住院期间无继续出血，未出现窒息1、密切观察患者神志、生命体征，遵医嘱使用抗感染药物，注意伤口有无出血倾向。2、 注意保持口腔清洁，每2h使用生理盐水漱口1次。避免过度张口。3、指导进食技巧，避免进食过热粗糙食物，宜清淡、易消化半流质食物，少量多餐。4、密切注意患者血小板、凝血功能等情况。5、注意及时更换伤口敷料，换药动作轻柔，避免损伤创面。6、保持呼吸道通畅。7、备急救物品。住院期间未出现出血及窒息现象。七、护理七、护理护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施护理措施 效果评效果评价价 4、清理呼吸道无效：与咳嗽无效，痰液粘稠有关。患者痰液能咳出1、维持合适的室湿,注意通风。2、动态评估患者的呼吸状态；听诊双肺呼吸音的变化。3、观察痰的颜色、性质、量。4、遵医嘱予消炎、止咳祛痰、雾化吸入稀释痰液，指导深呼吸和有效咳嗽，雾化后协助拍背排痰。5、给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，多饮水，每日1500ml以上，利于痰液的稀释和排出。6、注意口腔清洁，指导使用生理盐水进行漱口。7、床边备负压吸痰器及吸痰物品。患者能咳出少量黄色粘痰。七、护理七、护理护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施护理措施 效果评价效果评价 5、营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤对机体的慢性消耗有关。患者住院期间营养状态有所改善，血红蛋白、白蛋白升高或恢复正常，精神状态较前好转。1、提供一个清洁的进餐环境，鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促进食欲。2、做好饮食结构指导，指导患者进食高蛋白、高纤维，营养丰富食物，少量多餐，使用搅拌机搅烂食物，制作半流饮食，方便患者进食。3、使用生理盐水漱口，白天每2小时1次至夜间睡前，保持口腔清洁。4、及时更换口腔左颊部伤口敷料，保持敷料干洁。患者血红蛋白逐渐升高到85g/L ，白蛋白未复查。精神状态未见改善。七、护理七、护理护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施护理措施 效果评价效果评价 6、电解质紊乱：与与肿瘤消耗大、胃纳差有关。恢复正常电解质。1、根据血电解质结果，遵医嘱给予补充电解质。2、指导进食含钾丰富的食物，如：香蕉、提子、橘子等。3、密切留意患者的精神状态，定时跟踪血电解质情况。30/4血钾、血磷、血钙仍低。七、护理七、护理护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施护理措施 效果评价效果评价 7、自我形象紊乱：与口内恶臭，左侧口角、口腔左颊部溃烂有关。患者能以良好的心态面对外表。1、多了解和关心患者，鼓励患者表达对目前的感受，树立信心，以良好的心态面对疾病和治疗。2、保护患者的隐私和自遵。3、取得家属的理解和支持，鼓励其家属多关心照顾患者。患者能以良好的心态面对外表。七、护理七、护理护理重点护理重点/问题问题 目标目标 护理措施护理措施 效果评价效果评价 8、活动无耐力；有受伤风险：与肿瘤全身转移、过度消耗、电解质紊乱有关。患者精神好转，部分生活能自理；住院期间未出现受伤。1、营养支持。2、加强安全护理措施。3、床头予警示标识。4、保持地面干燥，房间无障碍物，病室光线适宜。5、告知患者及家属，必须留陪人，加床栏。6、 协助患者满足生活需要，为患者提供优质护理。7、指导起床，如厕、活动时需有人陪同，以防跌倒。患者精神未见改善，在协助下能起床如厕；住院期间未出现受伤。七、护理七、护理八、讨论的问题八、讨论的问题l1、左颊部口腔癌巨大肿块溃烂，用何种方式进行口腔护理最为合适？l2、患者出现窒息，是否适合使用负压吸引器进行吸引？