新生儿肺炎儿科疾病查房杨晓文Page 2 查房者：杨晓文 职称：护师 查房时间：2017年5月28日 查房学时：1学时护理教学查房教案 查房题目：新生儿肺炎Page 3 了解新生儿肺炎的常见病因 掌握新生儿肺炎的临床表现 掌握新生儿肺炎的护理措施 掌握新生儿肺炎的健康教育查房目标 掌握新生儿肺炎的概念定义n新生儿肺炎是新生儿期的常见病，以弥散性肺部病变及不典型的临床表现为其特点，需及时诊断和处理。新生儿肺炎是新生儿期最常见的一种严重呼吸道疾病。由于新生儿呼吸器官和功能不成熟，如不及时治疗，很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、败血症乃至死亡。Page 4病因n新生儿感染性肺炎可分为产前产时产前产时感染（指胎儿在宫内或通过产道时感染的肺炎）和产后感染产后感染两类 Page 5n出生后感染的肺炎以金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌为主，亦可有病毒和真菌感染，医源性感染以绿脓杆菌感染多见。Page 6临床症状n一、产前感染性肺炎：临床表现差异很大。多在一、产前感染性肺炎：临床表现差异很大。多在生后生后2424小时内发病，出生时常有窒息史，复苏后小时内发病，出生时常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难、体温不稳定、反应可有气促、呻吟、呼吸困难、体温不稳定、反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗音。严重者可出现呼吸困难、心力衰竭、音。严重者可出现呼吸困难、心力衰竭、DICDIC、休、休克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征，而表现为黄疸，脾肿大和脑膜炎等多系统受征，而表现为黄疸，脾肿大和脑膜炎等多系统受累，也有生后数月进展为慢性肺炎。周围血象白累，也有生后数月进展为慢性肺炎。周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。细胞大多正常，也可减少或增加。X X线胸片常显示线胸片常显示为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现表现。Page 7n二、分娩过程中感染性肺炎：发病时间因二、分娩过程中感染性肺炎：发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病，细菌性感染在生后后发病，细菌性感染在生后3 35 5天发病。天发病。型疱疹病毒感染多在生后型疱疹病毒感染多在生后5 51010天，而衣天，而衣原体感染潜伏期则长达原体感染潜伏期则长达3 31212周。周。Page 8n三、产后感染的病因三、产后感染的病因1、新生儿与呼吸道感染患者如父母、家人或医护人员密切接处后受到感染。2、新生儿患败血症，经血行传播到肺部而致肺炎。3、在复苏抢救过程中，因医疗器械、用物等消毒不严，或不遵守无菌操作原则而导致医源性感染，近年有增多趋势。Page 9n产后感染性肺炎：表现为发热或体温不升，产后感染性肺炎：表现为发热或体温不升，呼吸浅促，鼻翼煽动，口周发绀，口吐白呼吸浅促，鼻翼煽动，口周发绀，口吐白沫，食欲差，易呛奶、呕吐。病情严重者沫，食欲差，易呛奶、呕吐。病情严重者可出现呼吸困难，呼吸骤停，三凹征，甚可出现呼吸困难，呼吸骤停，三凹征，甚至呼吸衰竭和心力衰竭，肺部可闻及细湿至呼吸衰竭和心力衰竭，肺部可闻及细湿罗音。金黄色葡萄球菌感染可合并脓胸、罗音。金黄色葡萄球菌感染可合并脓胸、肺脓肿、脓气胸。肺脓肿、脓气胸。Page 10实验室检查实验室检查 （1）血象白细胞总数细菌感染大多增加，病毒感染正常或降低n（2）病原学诊断采集采集鼻咽部分泌物进行细菌培养、病毒分离，进行诊断。n（3）荧光抗体和血清抗体检查IgG、IgM增高，脐血IgM200300mg/L。其中特异性IgM增高对宫内感染诊断有意义。n（4）血气分析及电解质：常有低氧血症或）血气分析及电解质：常有低氧血症或高碳酸血症，高碳酸血症，PH降低，可伴有电解质紊乱。降低，可伴有电解质紊乱。Page 11n2 2、X X线胸片检查：线胸片检查：n（1）支气管肺炎出生后感染性肺炎，X线胸片可见弥漫性、深浅不一的模糊影，或者两肺广泛点状或大小不一的浸润影。少数可见大叶实变影。通过羊水感染的肺炎，X线胸片可见两侧肺纹理增粗，多变现为支气管肺炎改变。n（2）间质性肺炎宫内病毒感染者，X线胸片表现为间质性肺炎改变。Page 12健康史n询问母亲孕期尤其是孕后期有无感染病史如巨细胞病毒或弓形虫等感染，有无羊膜早破n询问羊水颜色、性质、有无宫内窘迫或产时窒息n了解Apgar评分n了解生后新生儿有无脐部或皮肤等感染史及呼吸道感染性疾病接触史n有无长期住院、气管插管等医源性感染的因素Page 13治疗原则Page 14新生儿肺炎的治疗原则是合理应用抗生素，根据不同病原菌选择有效的抗生素，早期治疗，足疗程，可根据病情选择治疗方案，同时还应对症治疗如给氧，雾化吸入，注意保暖和合理喂养。n重症并发呼吸衰竭者，可给以正压通重症并发呼吸衰竭者，可给以正压通气治疗气治疗Page 15心心力衰竭力衰竭病理基础n通气功能和换气功能障碍致低氧血症和高碳酸血症、酸中毒，同时病原体毒性产物也影响心功能。其他氧自由基、心钠素、内皮素及降钙素等也参与。诊断标准诊断标准l心率突然超过心率突然超过180180次次/ /分，或已超过分，或已超过200200次次/ / 分分l呼吸突然加快，超过呼吸突然加快，超过6060次次/ /分分l突然极度烦躁不安突然极度烦躁不安l明显发绀，皮肤苍白、发灰、发花、发凉，明显发绀，皮肤苍白、发灰、发花、发凉，l 指（趾）甲床微血管再充盈时间延长，尿指（趾）甲床微血管再充盈时间延长，尿 少或无少或无l有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X X线检查示心线检查示心脏扩大脏扩大l肝脏迅速增大，下肢、颜面水肿肝脏迅速增大，下肢、颜面水肿l有前有前5 5项即可诊断心衰项即可诊断心衰呼呼吸衰竭吸衰竭呼吸系统O2与CO2交换功能障碍机理：n肺泡炎气体弥散换气障碍低氧血症n肺泡炎、细支气管炎渗出气管、细支气管堵塞通气障碍高碳酸血症n脑水肿呼吸中枢受累中枢性呼衰 呼吸衰竭临呼吸衰竭临床表现床表现：n1、单纯呼衰n2、急性肺损伤（ALI）ARDS呼衰的临床表现主要取决于PaO2降低，PaCO2升高和PH变化对肺、心、肾、脑等敏感器官功能的影响。呼吸系统n喘息、呼气性呻吟、呼吸音减弱或消失n鼻翼扇动、三凹征、呼吸过慢或停止n发绀中枢n躁动、激惹、头痛、意识模糊n抽搐、昏迷心脏n心动过缓或心动过速n低血压或高血压胃胃肠功能衰竭肠功能衰竭n多在呼吸衰竭、心力衰竭或循环障碍的基础上出现应激性溃疡、中毒性肠麻痹，表现为呕咖啡色液体，严重腹胀。重症肺炎并发胃肠功能衰竭者高达2/3，严重破坏者多48小时死亡，故早期诊断非常重要。n机理：微循环障碍应激性溃疡、肠道屏障障碍肠内细菌及毒素血循环多发G-败血症。临床表现：临床表现： 重症肺炎病人，出现微循环障碍的症状或体重症肺炎病人，出现微循环障碍的症状或体征要考虑存在胃肠功能衰竭，如有肠鸣音降低、征要考虑存在胃肠功能衰竭，如有肠鸣音降低、腹胀、咖啡色胃液诊断基本明确。腹胀、咖啡色胃液诊断基本明确。Page 23病例汇报n科室：新儿科科室：新儿科n床号：床号：822822床床n姓名：吕有涵姓名：吕有涵n性别：男性别：男n年龄：年龄：1717天天n入院日期：入院日期：20172017年年5 5月月2222日日n诊断诊断：新生儿肺炎新生儿肺炎Page 24简要病史病史：新病人，女性，病史：新病人，女性，1717天，因天，因“咳嗽咳嗽5 5天天”，门诊胸片报告单：新生，门诊胸片报告单：新生儿肺炎，拟儿肺炎，拟“新生儿肺炎新生儿肺炎”收住院。收住院。生命体征：生命体征：T 37.3T 37.3 P 132P 132次次/ /分分 R 52R 52次次/ /分分 BP90/42mmHgBP90/42mmHg查体：患儿面色略黄染，反应好，哭声婉转，双肺可闻及湿性啰音，查体：患儿面色略黄染，反应好，哭声婉转，双肺可闻及湿性啰音，有阵发性咳嗽，伴痰鸣，偶有气促，偶有呛奶，颜面部可见散在性皮有阵发性咳嗽，伴痰鸣，偶有气促，偶有呛奶，颜面部可见散在性皮疹伴颈部数颗脓疱疹，予碘伏外涂，脐部干燥、已脱落疹伴颈部数颗脓疱疹，予碘伏外涂，脐部干燥、已脱落Page 25入院处置：完善血常规、血入院处置：完善血常规、血CRPCRP、血生化、血气分析、大小便常规、痰、血生化、血气分析、大小便常规、痰培养培养+ +药敏等相关辅助检查进一步协助诊疗；予经皮血氧饱和度监测、药敏等相关辅助检查进一步协助诊疗；予经皮血氧饱和度监测、叩背叩背Q8hQ8h、吸痰、吸痰Q8hQ8h；予拉氧头孢针；予拉氧头孢针0.1g iv0.1g iv泵泵bidbid、氨溴索、氨溴索5mg iv 5mg iv 泵泵bidbid、氧气雾化吸入、氧气雾化吸入bidbid等处理；密切观察患儿咳嗽气促及生命体征等等处理；密切观察患儿咳嗽气促及生命体征等病情变化。病情变化。Page 26 5 5月月2222日体温波动在日体温波动在37.037.0-37.3-37.3，偶有鼻塞，时有阵发性咳，偶有鼻塞，时有阵发性咳嗽较剧，吸痰嗽较剧，吸痰Q8hQ8h，大量白色粘液伴少许黄色粘液、中等量白色粘液、，大量白色粘液伴少许黄色粘液、中等量白色粘液、中等量白色粘液，解黄色稀便中等量白色粘液，解黄色稀便5 5次，肛周皮肤略红次，肛周皮肤略红 5 5月月2323日体温波动在日体温波动在37.037.0-37.4-37.4，偶有鼻塞伴流涕，时有阵，偶有鼻塞伴流涕，时有阵发性咳嗽略剧，吃奶后易剧烈咳嗽，吸痰发性咳嗽略剧，吃奶后易剧烈咳嗽，吸痰Q8hQ8h，中等量白色粘液、少量，中等量白色粘液、少量白色粘液，解黄色稀便白色粘液，解黄色稀便4 4次次 5 5月月2424日体温波动在日体温波动在37.137.1-37.5-37.5，偶有鼻塞伴流涕，时有阵，偶有鼻塞伴流涕，时有阵发性咳嗽较剧，吃奶易呛咳，吸痰发性咳嗽较剧，吃奶易呛咳，吸痰Q8hQ8h，中等量白色粘液、少量白色粘，中等量白色粘液、少量白色粘液，腹部略胀，质软，解黄色稀便液，腹部略胀，质软，解黄色稀便4 4次次 Page 27 5 5月月2525日体温波动在日体温波动在37.037.0-37.3-37.3，未见鼻塞，时有阵发性咳，未见鼻塞，时有阵发性咳嗽较剧，吸痰嗽较剧，吸痰bid,bid, 均为少量白色粘液，吃奶完成可，腹部略胀，解黄均为少量白色粘液，吃奶完成可，腹部略胀，解黄色软便色软便3 3次次 5 5月月2626日，阵发性咳嗽较剧，中等量白色粘液、少量白色粘液，日，阵发性咳嗽较剧，中等量白色粘液、少量白色粘液， 5 5月月2828号，时有阵发性咳嗽，较剧，吸痰为大量白色粘液，腹号，时有阵发性咳嗽，较剧，吸痰为大量白色粘液，腹部略胀，医嘱予肛管排气一次，为中等量气体伴中等量草绿色便，处部略胀，医嘱予肛管排气一次，为中等量气体伴中等量草绿色便，处理后缓解，理后缓解，22:0022:00家属要求转上级医院继续治疗家属要求转上级医院继续治疗Page 28辅助检查5.225.22血常规：白细胞血常规：白细胞 13.29X1013.29X10* *9 9/L/L、淋巴细胞计数、淋巴细胞计数5.46 X105.46 X10* *9 9/L/L CRP CRP0.5mg/L 0.5mg/L ；PCTPCT0.05ng/ml0.05ng/ml5.245.24痰培养：阴沟肠杆菌痰培养：阴沟肠杆菌5.275.27血常规：白细胞血常规：白细胞 15.26X1015.26X10* *9 9/L/L、淋巴细胞计数、淋巴细胞计数8.36 X108.36 X10* *9 9/L/L CRP0.59mg/L CRP0.59mg/L 5.28 5.28 血培养：培养五天无细菌生长；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶血培养：培养五天无细菌生长；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶 35U/L, 35U/L,亚型肌酸激酶比值亚型肌酸激酶比值0.280.28；肺炎支原体抗体：；肺炎支原体抗体：1:81:8Page 29护理诊断 1.1.清理呼吸道无效：与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良及无清理呼吸道无效：与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关。力排痰有关。 2 2. .有体温改变的危险有体温改变的危险：与感染有关。：与感染有关。 3.3.气体交换受损：与肺部炎症有气体交换受损：与肺部炎症有关关 5.5.营营养失养失调：低于机体需要量，与摄入困难、消耗增加有关。调：低于机体需要量，与摄入困难、消耗增加有关。 6.6.潜在并发症：心力衰潜在并发症：心力衰竭、中毒性肠麻痹竭、中毒性肠麻痹 7.7.有皮肤完整性受损的危险：予大便性状改变等有关有皮肤完整性受损的危险：予大便性状改变等有关Page 30护理措施（一） 及时有效清除呼吸道分泌物，及时有效清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠者应采用雾化吸入分泌物粘稠者应采用雾化吸入（雾化时间每次不超过（雾化时间每次不超过1515分钟，分钟，以免引起肺水肿），以湿化气道，以免引起肺水肿），以湿化气道，促进分泌物排出。加强呼吸道管促进分泌物排出。加强呼吸道管理。抬高头位，经常翻身、拍背。理。抬高头位，经常翻身、拍背。喂奶后及时巡视，防止呛奶。遵喂奶后及时巡视，防止呛奶。遵医嘱定时吸痰，吸痰动作要轻，医嘱定时吸痰，吸痰动作要轻，避免过分刺激避免过分刺激 保持呼吸道通畅Page 31护理措施（二） 根据病情和血氧监测情况采根据病情和血氧监测情况采用鼻导管（氧流量用鼻导管（氧流量0.5-1L/min0.5-1L/min）、）、面罩（面罩（2-3L/min2-3L/min）、头罩（）、头罩（5-5-8L/min8L/min）等方法给氧，使）等方法给氧，使PaOPaO2 2维维持在持在606080mmHg80mmHg至青紫消失为止；至青紫消失为止；重症并发呼吸衰竭者，给予正压重症并发呼吸衰竭者，给予正压通气。给氧浓度不宜过高，时间通气。给氧浓度不宜过高，时间不宜太长，以免发生早产儿视网不宜太长，以免发生早产儿视网膜病、支气管肺发育不良等并发膜病、支气管肺发育不良等并发症。症。 合理用氧，改善呼吸功能Page 32七、护理措施（三）保持安静 保持安静减少氧耗，避免剧烈哭闹，必要时遵医嘱使用镇静剂Page 33七、护理措施（四） 1 1做好呼吸道隔离做好呼吸道隔离，病房温度调至病房温度调至2424左右，湿度左右，湿度50%60%50%60%，以防空气干燥刺激气管黏膜，抑制纤毛以防空气干燥刺激气管黏膜，抑制纤毛排痰功能，导致呼吸道分泌物粘稠，不易咳出排痰功能，导致呼吸道分泌物粘稠，不易咳出。病病房每日通风两次。房每日通风两次。2 2密切观察患儿的体温变化并记密切观察患儿的体温变化并记录。根据病情不同，采取相应方法维持正常体温。录。根据病情不同，采取相应方法维持正常体温。3 3遵医嘱予抗感染治疗。遵医嘱予抗感染治疗。 合适的环境温度Page 34护理措施（五） 患儿易呛奶喂奶时应将头部抬高或抱起，并少量多餐患儿易呛奶喂奶时应将头部抬高或抱起，并少量多餐耐心间隙喂奶，不宜过饱，以免影响呼吸和引起呕吐、耐心间隙喂奶，不宜过饱，以免影响呼吸和引起呕吐、吸入。呛奶严重或呼吸困难明显者可鼻饲。进食少者吸入。呛奶严重或呼吸困难明显者可鼻饲。进食少者根据不同日龄、体重、对液量的具体要求给予静脉补根据不同日龄、体重、对液量的具体要求给予静脉补液，重症肺炎补液时适当控制输液速度避免诱发心力液，重症肺炎补液时适当控制输液速度避免诱发心力衰竭。衰竭。 耐心喂养，保证营养供给Page 35护理措施（六） 及时发现异常并积极及时发现异常并积极处理，监测体温、心率、处理，监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和呼吸、血压、血氧饱和度监测、动脉血气，记度监测、动脉血气，记录出入量。录出入量。 密切观察病情Page 36护理措施（六） 注意观察1、呼吸系统表现是否改善，如青紫、呼、呼吸系统表现是否改善，如青紫、呼吸困难、咳嗽有无改善吸困难、咳嗽有无改善2、全身症状是否好转如反应、体温、进、全身症状是否好转如反应、体温、进奶量、腹胀情况，大小便奶量、腹胀情况，大小便3、观察有无并发症、观察有无并发症Page 37护理措施（六） 1 1、有无面色苍白或发绀加重、烦躁、短期内、有无面色苍白或发绀加重、烦躁、短期内呼吸明显加快，心率加快，肝脏增大，提呼吸明显加快，心率加快，肝脏增大，提示并发心力衰竭，应配合做好给氧、镇静、示并发心力衰竭，应配合做好给氧、镇静、强心、利尿等处理强心、利尿等处理2 2、烦躁不安、突然呼吸困难伴青紫加重、一、烦躁不安、突然呼吸困难伴青紫加重、一侧胸廓饱满及呼吸音降低可能并发气胸应侧胸廓饱满及呼吸音降低可能并发气胸应立即做好胸腔穿刺或胸腔闭锁引流准备立即做好胸腔穿刺或胸腔闭锁引流准备3 3、出现烦躁、前囟隆起、惊厥、昏迷、则可、出现烦躁、前囟隆起、惊厥、昏迷、则可能并发中毒性脑病，遵医嘱止痉、脱水等能并发中毒性脑病，遵医嘱止痉、脱水等治疗治疗Page 38护理措施（六） 4 4、重症肺炎发生腹胀，重症肺炎发生腹胀，可能存在中毒性可能存在中毒性肠麻痹或低血钾，肠麻痹或低血钾，严重时可使膈肌严重时可使膈肌抬高，加重呼吸困难，多为感染所抬高，加重呼吸困难，多为感染所致。一般采用禁食、胃肠减压、肛致。一般采用禁食、胃肠减压、肛管排气，或者小剂量生理盐水灌肠管排气，或者小剂量生理盐水灌肠后保留导管排气，有助于减轻腹胀。后保留导管排气，有助于减轻腹胀。如为低钾所致腹胀者，应口服或者如为低钾所致腹胀者，应口服或者静脉补钾静脉补钾。Page 39护理措施（五）1、要及时更换尿布，大小、要及时更换尿布，大小便后要用湿纸巾擦净臀部，便后要用湿纸巾擦净臀部，涂抹山茶油。涂抹山茶油。2、日常护理、日常护理和操作时要注意避免损伤和操作时要注意避免损伤患儿皮肤。患儿皮肤。3、修剪患儿长、修剪患儿长指甲，避免患儿抓伤自身。指甲，避免患儿抓伤自身。 皮肤护理Page 40健康教育 1.1.环境：患儿出院后，选择阳光充足、环境：患儿出院后，选择阳光充足、空气流通的房间为佳，保持室内环境清新，空气流通的房间为佳，保持室内环境清新，阳光充足，室温阳光充足，室温22222424，湿度，湿度55%55%65%65%。 2.2.用药：用药要根据医嘱嘱咐，不宜用药：用药要根据医嘱嘱咐，不宜随意增减。请勿在小儿哭闹时喂药，以免误随意增减。请勿在小儿哭闹时喂药，以免误吸入气管。吸入气管。 3.3.喂养：耐心喂养，以少量多餐为宜，喂养：耐心喂养，以少量多餐为宜，奶头孔大小合适。奶后轻拍小孩背部，排出奶头孔大小合适。奶后轻拍小孩背部，排出咽下空气，避免溢奶，容易吐奶的患儿，抬咽下空气，避免溢奶，容易吐奶的患儿，抬高肩部，以促进胃排空减少吐奶的发生。高肩部，以促进胃排空减少吐奶的发生。 4.4.制定患儿家属正确叩背手法。经常检制定患儿家属正确叩背手法。经常检查鼻孔是否通畅，清除鼻腔内的分泌物。查鼻孔是否通畅，清除鼻腔内的分泌物。 5.5.复查：出院时根据医嘱要求按时来复查：出院时根据医嘱要求按时来院复查。院复查。 6.6.洗澡时注意室温、水温，关好门窗，洗澡时注意室温、水温，关好门窗，动作轻快，及时擦干，注意保暖避免着凉。动作轻快，及时擦干，注意保暖避免着凉。根据季节气候变化随时增加衣服，避免着根据季节气候变化随时增加衣服，避免着凉或过热。少去公共场所，减少探视，避凉或过热。少去公共场所，减少探视，避免接触呼吸道感染者。免接触呼吸道感染者。 7.7.按时接种疫苗。按时接种疫苗。Page 41Page 42谢谢观看 护理教学查房什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问问题为基础题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）n（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师生、护士长生、护士长护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）n2、床边查房：n入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）n护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）n讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质