病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论末端回肠溃疡的诊治病例介绍病例介绍患者孙某某患者孙某某 5454岁岁 男性，农民，男性，农民，吉林白城吉林白城人。人。n主诉：主诉：腹痛腹痛1 1月月 患者于患者于1 1月前在家中无明显诱因下出现上腹部疼痛，月前在家中无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈阵发性，无放射痛，伴呕吐呈阵发性，无放射痛，伴呕吐2 2次，为胃内容物，无咖啡次，为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状，胃纳可，大便样物，非喷射状，胃纳可，大便3-53-5天解天解1 1次，无腹胀，次，无腹胀，无呕血黑便，无咳嗽咳痰，无呕血黑便，无咳嗽咳痰，无畏寒发热无畏寒发热，来我院门诊，来我院门诊，行行“胃镜示浅表性胃炎；上腹部平扫增强：胃镜示浅表性胃炎；上腹部平扫增强：1.1.肝包膜欠肝包膜欠规则，肝左叶小囊肿考虑。规则，肝左叶小囊肿考虑。2.2.胆囊壁略厚。胆囊壁略厚。3.3.两肺散在纤两肺散在纤维灶，两下背侧胸膜略增厚。心包前壁局部较厚；肠镜维灶，两下背侧胸膜略增厚。心包前壁局部较厚；肠镜示末端回肠溃疡形成示末端回肠溃疡形成。2既往史和个人史既往史和个人史n既往体质尚可，既往体质尚可，2020年前因年前因“阑尾炎阑尾炎”行行“阑尾阑尾切除术切除术”。n饮酒饮酒3030余年，每日白酒约余年，每日白酒约500ml500ml，已戒除半年，已戒除半年，否认吸烟等其他不良嗜好史否认吸烟等其他不良嗜好史。3入院体格检查入院体格检查n神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未神志清，精神可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，心律齐，两肺呼吸音清，未及罗及异常肿大，心律齐，两肺呼吸音清，未及罗音，腹平软，右下腹见陈旧手术瘢痕，脐周压音，腹平软，右下腹见陈旧手术瘢痕，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，未及包块，肝肾区无叩痛，腹水征氏征阴性，未及包块，肝肾区无叩痛，腹水征阴性，肠鸣音阴性，肠鸣音4 4次次/ /分，双下肢无浮肿，四肢活分，双下肢无浮肿，四肢活动可，病理征阴性。动可，病理征阴性。4辅助检查辅助检查n2016-02-132016-02-13本院肿瘤标志物提示：甲胎蛋白本院肿瘤标志物提示：甲胎蛋白AFP2.04ng/mlAFP2.04ng/ml，糖类抗原，糖类抗原CA1995.76U/MlCA1995.76U/Ml，糖，糖类抗原类抗原CA12517.89U/mlCA12517.89U/ml，癌胚抗原，癌胚抗原CEA2.06ng/mlCEA2.06ng/ml；n2016-02-132016-02-13本院血常规、本院血常规、CRPCRP提示：白细胞计提示：白细胞计数数(WBC)7.4x109/L(WBC)7.4x109/L，血红蛋白，血红蛋白(HGB)110.0g/l(HGB)110.0g/l，红细胞计数，红细胞计数(RBC)4.22x1012/L(RBC)4.22x1012/L，血小板计数，血小板计数(PLT)305x109/L(PLT)305x109/L，全程全程C-C-反应蛋白反应蛋白56.8mg/L56.8mg/L；5辅助检查辅助检查n2016-01-182016-01-18本院胃镜提示：浅表性胃炎；本院胃镜提示：浅表性胃炎；n2016-02-062016-02-06本院上腹部平扫增强提示：本院上腹部平扫增强提示：1.1.肝包膜欠规则，肝左叶小囊肿考虑，请结合临床。肝包膜欠规则，肝左叶小囊肿考虑，请结合临床。2.2.胆囊壁略厚，请结合临床。胆囊壁略厚，请结合临床。3.3.两肺散在纤维灶，两下背侧胸膜略增厚。心包前壁两肺散在纤维灶，两下背侧胸膜略增厚。心包前壁局部较厚。请结合临床。局部较厚。请结合临床。2016-02-152016-02-15本院肠镜提示：末端回肠溃疡形成。本院肠镜提示：末端回肠溃疡形成。6辅助检查辅助检查78910肠镜病理肠镜病理n病理：（末端回肠）粘膜上皮部分糜烂脱落，病理：（末端回肠）粘膜上皮部分糜烂脱落，固有层见大量淋巴细胞、中性细胞浸润伴淋固有层见大量淋巴细胞、中性细胞浸润伴淋巴滤泡形成。巴滤泡形成。11入院诊断入院诊断1.1.腹痛（炎症性肠病？腹痛（炎症性肠病？淋巴瘤淋巴瘤？）？）2.2.回肠溃疡回肠溃疡 3.3.胃炎。胃炎。12诊治经过诊治经过n2 2月月2121日日n予抑制胃酸治疗：泮托拉唑针予抑制胃酸治疗：泮托拉唑针60mg60mg静滴静滴11次次/ /日日 ；n调节肠道菌群治疗：双岐三联活菌胶囊调节肠道菌群治疗：双岐三联活菌胶囊420mg420mg口口服服33次次/ /日；日；n抗感染治疗：左氧氟沙星针抗感染治疗：左氧氟沙星针0.3g0.3g静滴静滴11次次/ /日等对日等对症治疗症治疗。13疑问？疑问？n诊断？诊断？n下一步检查？下一步检查？n治疗？治疗？14入院检查入院检查n2016-02-232016-02-23查大便常规：颜色查大便常规：颜色 黄色，隐血黄色，隐血 阴性；阴性；n2016-02-222016-02-22查尿液分析：尿胆原查尿液分析：尿胆原(URO)(URO)阴性阴性mol/Lmol/L，隐血，隐血(UBLD)(UBLD)阴性阴性cells/ulcells/ul，蛋白质，蛋白质(PRO)(PRO)阴性阴性g/lg/l；n2016-02-222016-02-22查凝血功能常：凝血酶原时间查凝血功能常：凝血酶原时间(PT)13.8(PT)13.8秒，凝血酶原百分度活度秒，凝血酶原百分度活度92%92%，部，部分凝血活酶时间分凝血活酶时间(APTT)45.5(APTT)45.5秒，纤维蛋白原秒，纤维蛋白原(FIB)4.38g/L(FIB)4.38g/L；15入院检查入院检查n2016-02-222016-02-22查生化：总蛋白查生化：总蛋白(TP)56.1g/L(TP)56.1g/L，谷，谷丙转氨酶丙转氨酶(ALT)8U/L(ALT)8U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶(AST)14U/L(AST)14U/L，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白(HDL)0.66mmol/L(HDL)0.66mmol/L，低密度，低密度脂蛋白脂蛋白(LDL)3.06mmol/L(LDL)3.06mmol/L，前白蛋白测定，前白蛋白测定(PAB)0.16g/L(PAB)0.16g/L，脂蛋白，脂蛋白a38.7mg/dla38.7mg/dl；n2016-02-222016-02-22经查立位腹部平片：经查立位腹部平片：1.1.右胸第右胸第9 9、1111肋骨陈旧性骨折？请结合临床。肋骨陈旧性骨折？请结合临床。2.2.右肾钙化右肾钙化？小结石？请结合临床。？小结石？请结合临床。16胸片胸片17入院检查入院检查n2 2月月2424日日n经查下腹部平扫增强：经查下腹部平扫增强： 回肠末端、回盲部肠壁回肠末端、回盲部肠壁不均匀增厚，可疑溃疡形成，伴周围淋巴结增大，不均匀增厚，可疑溃疡形成，伴周围淋巴结增大，盆腔少量积液。请结合肠镜检查。盆腔少量积液。请结合肠镜检查。n上级医院病理会诊考虑排除肠结核后考虑克罗恩病。上级医院病理会诊考虑排除肠结核后考虑克罗恩病。1819入院检查入院检查2016-02-252016-02-25查结核感染查结核感染T T：标本性状（：标本性状（BBZTBBZT） 合格，抗原合格，抗原A A孔（孔（ESAT-6ESAT-6）1212个，抗原个，抗原B B孔孔（CFP-10CFP-10）55个，结核感染个，结核感染T T细胞检测（细胞检测（T- T-SPOT.TBSPOT.TB） 阳性；阳性；2016-02-252016-02-25查抗核抗体系：抗核抗体查抗核抗体系：抗核抗体 阴性，阴性，抗抗ds-DNAds-DNA阴性，抗阴性，抗SS-ASS-A阴性，抗阴性，抗RO52RO52阴阴性，抗性，抗SS-BSS-B阴性；阴性；20克罗恩病克罗恩病n本病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道本病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。肠。n本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病（性肠病（IBDIBD）。）。n本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，反复发作，不营养障碍等肠外表现。病程多迁延，反复发作，不易根治。易根治。n本病又称局限性肠炎、局限性回肠炎、节段性肠炎本病又称局限性肠炎、局限性回肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎。和肉芽肿性肠炎。21克罗恩病克罗恩病n本病尚无根本的治愈方法，许多病人出现并发症，本病尚无根本的治愈方法，许多病人出现并发症，需手术治疗，而术后复发率很高。需手术治疗，而术后复发率很高。n本病的复发率与病变范围、病症侵袭的强弱、病程本病的复发率与病变范围、病症侵袭的强弱、病程的延长、年龄的增长等因素有关，死亡率也随之增的延长、年龄的增长等因素有关，死亡率也随之增高。高。22克罗恩病克罗恩病n 临床表现临床表现 比较多样，与肠内病变的部位、范围、比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发症有关。典型病严重程度、病程长短以及有无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。n病理病理 克罗恩病是贯穿肠壁各层的增殖性病变，并克罗恩病是贯穿肠壁各层的增殖性病变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠( (主要主要为末端回肠为末端回肠) )和结肠者各占和结肠者各占30%30%，二者同时累及各，二者同时累及各占占40%40%，常为回肠和右半结肠病变。，常为回肠和右半结肠病变。CrohnCrohn将病理将病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和痰管变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和痰管形成期形成期( (穿孔期穿孔期) )。23克罗恩病克罗恩病内镜表现内镜表现狭窄、假息肉形成以及狭窄、假息肉形成以及卵石征等不同表内镜检卵石征等不同表内镜检查和粘膜活检可见粘膜查和粘膜活检可见粘膜充血、水肿、溃疡、肠充血、水肿、溃疡、肠腔现。病变呈跳跃式分腔现。病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。发现腹腔内肿块或脓肿。24肠白塞病肠白塞病n(Behcetsdisease)1937(Behcetsdisease)1937年由土耳其皮肤科医生年由土耳其皮肤科医生最早提出，是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，最早提出，是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。关节、肺、肾、附睾等器官。25肠白塞病肠白塞病n该病具有一定的遗传因素，病情呈反复发作和缓解该病具有一定的遗传因素，病情呈反复发作和缓解的交替过程。的交替过程。n大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。者预后不佳。n白塞病合并胃肠道溃疡者又称为肠白塞病为白塞病白塞病合并胃肠道溃疡者又称为肠白塞病为白塞病的特殊类型。的特殊类型。n由于白塞病口腔黏膜的溃疡出现率最高由于白塞病口腔黏膜的溃疡出现率最高(95%(95%以上以上) )，很早以前人们就推测胃肠黏膜也会出现溃疡。，很早以前人们就推测胃肠黏膜也会出现溃疡。 26肠白塞病肠白塞病消化道症状消化道症状n包括吞咽困难或吞咽时胸痛、反酸、烧心、腹痛、包括吞咽困难或吞咽时胸痛、反酸、烧心、腹痛、腹泻、大便中有脓或血，或自己摸到腹部有包块，腹泻、大便中有脓或血，或自己摸到腹部有包块，体重下降、消瘦，没有食欲，这些症状可都出现或体重下降、消瘦，没有食欲，这些症状可都出现或只出现其中一个，做过胃镜或肠镜的患者会被告知只出现其中一个，做过胃镜或肠镜的患者会被告知有有“溃疡溃疡”。27肠白塞病肠白塞病内镜下表现内镜下表现镜下可见肠黏膜水肿，黏膜固有层和黏镜下可见肠黏膜水肿，黏膜固有层和黏膜下组织内的肠淋巴管扩张。肠的血管膜下组织内的肠淋巴管扩张。肠的血管病变为伴随溃疡出现的血管炎性变化，病变为伴随溃疡出现的血管炎性变化，主要表现为血管内膜的肥厚。以黏膜下主要表现为血管内膜的肥厚。以黏膜下组织的血管，特别是静脉为明显。这种组织的血管，特别是静脉为明显。这种血管的病变与溃疡的大小无关，受时间血管的病变与溃疡的大小无关，受时间推移的影响，急性期溃疡推移的影响，急性期溃疡(坏死型坏死型)的血的血管病变比慢性期溃疡管病变比慢性期溃疡(肉芽肿型肉芽肿型)血管炎血管炎性病变为轻。溃疡越深，血管病变越明性病变为轻。溃疡越深，血管病变越明显。而无溃疡的肠黏膜，多见不到明显显。而无溃疡的肠黏膜，多见不到明显血管炎性变化。血管炎性变化。28肠白塞病肠白塞病n病理上把白塞病肠溃疡分为坏死型、肉芽肿型以及病理上把白塞病肠溃疡分为坏死型、肉芽肿型以及混合型。混合型。n坏死型为急性、亚急性病变，肉芽肿型为慢性病变，坏死型为急性、亚急性病变，肉芽肿型为慢性病变，混合型介于二者之间。混合型介于二者之间。29恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤n是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤属结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。官。n因此，恶性淋巴瘤的临床表现既具有一定的共同特因此，恶性淋巴瘤的临床表现既具有一定的共同特点，同时按照不同的病理类型、受侵部位和范围又点，同时按照不同的病理类型、受侵部位和范围又存在着很大的差异。存在着很大的差异。30恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤n胃肠道则是胃肠道则是NHLNHL最常见的结外病变部位。最常见的结外病变部位。n肠系膜、腹膜后及髂窝淋巴结等亦是淋巴瘤常见侵肠系膜、腹膜后及髂窝淋巴结等亦是淋巴瘤常见侵犯部位；犯部位；31恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤nHLHL的基本病理形态学改变是在以多种炎症细胞的的基本病理形态学改变是在以多种炎症细胞的混合增生背景中见到诊断性的混合增生背景中见到诊断性的R-SR-S细胞及其变异型细胞及其变异型细胞。免疫组化特征：经典型细胞。免疫组化特征：经典型CD15+CD15+，CD30+CD30+，CD25+CD25+；结节淋巴细胞为主型；结节淋巴细胞为主型CD19+CD19+，CD20+CD20+，EMA+EMA+，CD15-CD15-，CD30-CD30-。nNHLNHL淋巴结或组织病理见正常淋巴结或组织结构淋巴结或组织病理见正常淋巴结或组织结构破坏，肿瘤细胞散在或弥漫浸润，根据不同的病破坏，肿瘤细胞散在或弥漫浸润，根据不同的病理类型有各自独特的病理表现和免疫表型。理类型有各自独特的病理表现和免疫表型。32肠结核肠结核n肠结核是结核分枝杆菌（肠结核是结核分枝杆菌（TMBTMB）引起的肠道慢）引起的肠道慢性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。n本病一般见于中青年人，女性稍多于男性本病一般见于中青年人，女性稍多于男性。33肠结核肠结核临床表现临床表现n1.1.腹痛腹痛：多位于右下腹，因肠结核好发于回盲部。多位于右下腹，因肠结核好发于回盲部。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，但此时体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为但此时体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为隐痛或钝痛。隐痛或钝痛。 有时进餐可诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度有时进餐可诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度缓解，并发肠梗阻时有腹绞痛，常位于右下腹或脐缓解，并发肠梗阻时有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。34肠结核肠结核临床表现临床表现n2.2.腹泻与便秘腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日不同而异，一般每日2 24 4次，重者每日达次，重者每日达1010余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。血少见。 有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。秘为主要表现。35肠结核肠结核结肠镜可以对全结肠和回肠结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，如能发末段进行直接观察，如能发现病变，对本病诊断有重要现病变，对本病诊断有重要价值。病变主要在回盲部，价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成，大小及形水肿，溃疡形成，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。窄等。活检如能找到干酪样活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义菌具确诊意义。结肠镜表现结肠镜表现36肠结核肠结核病理表现病理表现 n随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。n当感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时，病变当感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时，病变往往以渗出为主。并可有干酪样坏死并形成溃疡，往往以渗出为主。并可有干酪样坏死并形成溃疡，称为溃疡型肠结核；称为溃疡型肠结核；n若感染较轻，机体免疫力（主要是细胞免疫）较强若感染较轻，机体免疫力（主要是细胞免疫）较强时，病变常为增生型，以肉芽组织增生为主，形成时，病变常为增生型，以肉芽组织增生为主，形成结核结节并进一步纤维化，称为增生型肠结核。结核结节并进一步纤维化，称为增生型肠结核。37出院诊断出院诊断n1.1.肠结核（待排）肠结核（待排） n2.2.回肠溃疡回肠溃疡 n3.3.胃炎胃炎38治疗方案治疗方案n2016-02-29 2016-02-29 n诊断性抗痨治疗：诊断性抗痨治疗：1.1.异烟肼片异烟肼片0.1*100#0.3qd2.0.1*100#0.3qd2.乙胺丁醇片乙胺丁醇片0.25*100#3#qd3.0.25*100#3#qd3.吡嗪酰胺片吡嗪酰胺片0.75*100#2#tid4.0.75*100#2#tid4.利福平胶囊利福平胶囊0.15*100#0.45qd0.15*100#0.45qd39谢谢！谢谢！