呼吸系统呼吸系统1 1影像影像pppp课课件件第一节第一节 气管和支气管病变气管和支气管病变一、先天性肺囊肿一、先天性肺囊肿 （Congenitalpulmonarycyst） 【病因病理病因病理】系胚胎肺芽发育障碍所致。系胚胎肺芽发育障碍所致。【临床表现临床表现】大囊肿压迫肺和纵隔可有咯血、大囊肿压迫肺和纵隔可有咯血、 呼吸困难和继发感染的症状。呼吸困难和继发感染的症状。【影像学表现影像学表现】 肺内单发或多发圆形或椭圆形密度增肺内单发或多发圆形或椭圆形密度增 高影，边缘光滑、整齐，密度均匀、一高影，边缘光滑、整齐，密度均匀、一 致。下肺多见。致。下肺多见。 透视下，随呼吸其大小、形状可变透视下，随呼吸其大小、形状可变化。化。单发或多发环状透亮区，其壁薄如单发或多发环状透亮区，其壁薄如发丝状，其大小变化大。发丝状，其大小变化大。可出现气液平面。可出现气液平面。易感染，造成肺纤维化、胸膜肥厚。易感染，造成肺纤维化、胸膜肥厚。支气管囊肿【鉴别诊断鉴别诊断】1 1、含气囊肿应与、含气囊肿应与肺肺大泡大泡、肺结核肺结核空空洞和洞和肺脓肿肺脓肿等鉴等鉴别；别；2 2、含液囊肿需与肺、含液囊肿需与肺内良性内良性球形病变球形病变，如结核瘤、错构如结核瘤、错构瘤和炎性假瘤等瘤和炎性假瘤等鉴别。鉴别。 支气管囊肿二、二、气管支气管异物气管支气管异物（ForeignBodyinRespiratoryTract） 【病因病理病因病理】 多见于多见于5 5岁以下的儿童，偶见于成人。岁以下的儿童，偶见于成人。 异物可停留于喉咽、会厌下气管、主异物可停留于喉咽、会厌下气管、主支气管及支气管。支气管及支气管。 可产生不同程度的机械性阻塞、损伤可产生不同程度的机械性阻塞、损伤炎症等病理改变。炎症等病理改变。 1、机械性阻塞机械性阻塞 （1）部分性呼气活瓣性阻塞：部分性呼气活瓣性阻塞：吸气时因吸气时因支气管腔主动扩张，空气经支气管狭窄支气管腔主动扩张，空气经支气管狭窄处进入肺，呼气时支气管收缩，异物阻处进入肺，呼气时支气管收缩，异物阻塞空气排出，导致阻塞性肺气肿，塞空气排出，导致阻塞性肺气肿，纵隔纵隔向？侧移位向？侧移位。多见。多见。 （2）部分性吸气活瓣性阻塞：部分性吸气活瓣性阻塞：吸气时异吸气时异物随气流向下移动，致支气管阻塞，肺物随气流向下移动，致支气管阻塞，肺含气量较对侧减少，含气量较对侧减少，纵隔向患侧移位纵隔向患侧移位；呼气时，气体排出无明显障碍，两肺含呼气时，气体排出无明显障碍，两肺含气量无明显差别，纵隔居中气量无明显差别，纵隔居中。少见。少见。（3）完全性阻塞：完全性阻塞：导致肺不张导致肺不张。 2、异物刺激性炎症异物刺激性炎症 异物对局部粘膜的刺激。损伤可引起充血、水肿、溃疡；慢性刺激可引起局部肉芽组织增生和纤维组织增生。【临床表现临床表现 】 可引起剧烈咳嗽，为干咳、痉挛性咳。婴儿咳嗽较少且弱；呼吸困难、失音及窒息感。异物停留较久时可并发感染症状。【影像学表现影像学表现】 1、直接征象：直接征象：不透不透X X线的金属异物在线的金属异物在 透视或照片中，可直接显示异物的位置、透视或照片中，可直接显示异物的位置、 形状和大小。形状和大小。 2、间接征象：间接征象：多为呼气性活瓣性阻塞多为呼气性活瓣性阻塞。（1）阻塞性肺气肿：阻塞性肺气肿： 受阻塞的支气管相应部位的肺透明度增受阻塞的支气管相应部位的肺透明度增高，肺纹理稀少，尤以呼气时表现明显高，肺纹理稀少，尤以呼气时表现明显。 （2 2）纵隔摆动：）纵隔摆动： 支气管异物时，一侧支气管发生支气管异物时，一侧支气管发生 部分性阻塞，呼、吸气时两侧胸腔压力失部分性阻塞，呼、吸气时两侧胸腔压力失去平衡使纵隔发生摆动。如为去平衡使纵隔发生摆动。如为吸气性吸气性活瓣活瓣阻塞，深吸气时纵隔向阻塞，深吸气时纵隔向患侧患侧移动，如为移动，如为呼呼气性气性活瓣阻塞，则呼气时纵隔向活瓣阻塞，则呼气时纵隔向健侧健侧移动。移动。（3 3）肺不张：）肺不张： 异物完全阻塞支气管所致。异物完全阻塞支气管所致。（4）肺部感染：肺部感染： 异物停留时间较长时，相应肺叶可异物停留时间较长时，相应肺叶可 继发出现肺炎。表现为密度不均匀的片继发出现肺炎。表现为密度不均匀的片絮状模糊影像，也可以形成肺脓肿，出现絮状模糊影像，也可以形成肺脓肿，出现空洞和液平面。空洞和液平面。【鉴别诊断鉴别诊断】 气管异物与食管异物鉴别。气管异物与食管异物鉴别。 食管异物后前位片上，可显示异物宽食管异物后前位片上，可显示异物宽面，侧位片上呈窄条状影。面，侧位片上呈窄条状影。 。 左主支气左主支气管内有一弯管管内有一弯管状金属致密影。状金属致密影。为气管切开术为气管切开术后，气管套管后，气管套管落入左主支气落入左主支气管管 同上病同上病例，侧例，侧位片位片 支气管异物（活瓣性作用）吸气相呼气相支气管异物支气管异物右下叶支气管内高密度异物，远端阻塞性炎症右下叶支气管内高密度异物，远端阻塞性炎症三、三、支气管扩张支气管扩张（BronchiectasisBronchiectasis）【病因病理病因病理】 少数为先天性，多为后天发生。多见于少数为先天性，多为后天发生。多见于婴幼儿时期支气管和肺部炎症，如麻疹或婴幼儿时期支气管和肺部炎症，如麻疹或百日咳并发肺炎。也可继发于肺结核、慢百日咳并发肺炎。也可继发于肺结核、慢性肺炎、肺间质纤维化和胸膜肥厚等。性肺炎、肺间质纤维化和胸膜肥厚等。 病理和影像学根据形态分为病理和影像学根据形态分为柱状、囊状柱状、囊状和静脉曲张型和静脉曲张型支气管扩张。支气管扩张。【临床表现临床表现 】 长期咳嗽、咯脓痰和咯血。长期咳嗽、咯脓痰和咯血。【影像学表现影像学表现】 1 1、平片、平片 肺纹理粗重模糊，可见轨道症，多个小肺纹理粗重模糊，可见轨道症，多个小囊状影呈囊状影呈蜂窝状蜂窝状，囊内有液平时具特异性。，囊内有液平时具特异性。 2 2、CTCT 柱状扩张：轨道征、戒指征；柱状扩张：轨道征、戒指征； 囊状扩张：葡萄状阴影；囊状扩张：葡萄状阴影； 曲张扩张：念珠状阴影；曲张扩张：念珠状阴影； 远端阻塞：指状征。远端阻塞：指状征。支气管扩张Bronchectasis 上图：上图：囊状支气囊状支气管扩张呈多发直管扩张呈多发直径径1-2cm1-2cm的含气空的含气空腔，排列呈葡萄腔，排列呈葡萄状；状； 下图：下图：柱状支气柱状支气管扩张扩张支气管扩张扩张支气管呈带状气影管呈带状气影，管管壁增厚。壁增厚。囊状支气管扩张囊状支气管扩张柱状支气管扩张柱状支气管扩张静脉曲张静脉曲张型型支气管支气管扩张扩张支气管扩张支气管扩张（囊、柱混合型）四、慢性支气管炎四、慢性支气管炎（Chronicbronchitis） 【病因病理病因病理】主要病因是细菌感染、主要病因是细菌感染、空气污染和吸烟。支气管壁内外膜空气污染和吸烟。支气管壁内外膜结缔组织增生，管壁增厚、管腔狭结缔组织增生，管壁增厚、管腔狭窄。常合并肺内炎症、肺气肿、肺窄。常合并肺内炎症、肺气肿、肺大泡和继发肺原性心脏病。大泡和继发肺原性心脏病。【临床表现临床表现 】 咳嗽、咯痰、气喘咳嗽、咯痰、气喘为主要症状。临为主要症状。临床诊断标准为慢性咳嗽及咯痰连续床诊断标准为慢性咳嗽及咯痰连续两年，每年在两个月以上或一年内两年，每年在两个月以上或一年内有连续咳嗽、咯痰三个月以上。有连续咳嗽、咯痰三个月以上。【影像学表现影像学表现】 1 1、两肺纹理增多、增粗。、两肺纹理增多、增粗。 2 2、肺气肿，多呈全小叶型。小叶中心、肺气肿，多呈全小叶型。小叶中心 型肺气肿肺纹理也可明显减少，或形成型肺气肿肺纹理也可明显减少，或形成 肺大泡。肺大泡。 3 3、“轨道征轨道征”，多见于右下肺心缘旁。代，多见于右下肺心缘旁。代表表 增厚的支气管壁，其间为透亮带。增厚的支气管壁，其间为透亮带。 4 4、肺动脉高压征象，右下肺动脉增粗。、肺动脉高压征象，右下肺动脉增粗。 5 5、肺部感染。、肺部感染。慢性支气管炎慢性支气管炎胸片示两肺纹理胸片示两肺纹理增多增粗、紊乱增多增粗、紊乱下肺野有局限性下肺野有局限性肺气肿肺气肿。 第二节第二节 肺部疾病肺部疾病 一、一、大叶性肺炎大叶性肺炎 （LobarPneumonia）【病因病理病因病理】 主要由肺炎球菌感染引起。病变通过肺泡主要由肺炎球菌感染引起。病变通过肺泡间孔扩散、蔓延。病理分为四期：间孔扩散、蔓延。病理分为四期： 1、充血期充血期：发病后：发病后12-24小时，特征为小时，特征为肺泡内毛细血管扩张、充血，肺泡内少量肺泡内毛细血管扩张、充血，肺泡内少量浆液性渗出物，但尚未被完全填充。浆液性渗出物，但尚未被完全填充。 2、红色肝样变期：发病红色肝样变期：发病2-3天，肺泡内充天，肺泡内充 满凝固性渗出物，肺泡内几乎无气体，肺满凝固性渗出物，肺泡内几乎无气体，肺组织呈肝红色。组织呈肝红色。3、灰色肝样变期：发病后灰色肝样变期：发病后4-6天，肺泡内红天，肺泡内红细胞减少，代之为大量白细胞，肺组织呈细胞减少，代之为大量白细胞，肺组织呈灰白色。灰白色。4、消散期：发病后消散期：发病后1-2周，白细胞和周，白细胞和 纤维素渗出物被吸收，肺泡重新充气。纤维素渗出物被吸收，肺泡重新充气。 【临床表现临床表现】 多见于青壮年，起病急，多伴有寒多见于青壮年，起病急，多伴有寒战、高热。呈急性病容，呼吸频速，鼻战、高热。呈急性病容，呼吸频速，鼻翼扇动翼扇动, ,咳嗽，但痰量不多，典型的呈咳嗽，但痰量不多，典型的呈铁锈色。铁锈色。 病变累及胸膜时，可有剧烈胸痛。病变累及胸膜时，可有剧烈胸痛。 实验室检查，白细胞总数及分叶白细胞实验室检查，白细胞总数及分叶白细胞 数明显增多。数明显增多。【影像学表现影像学表现】 自抗生素广泛应用以来，典型的大叶自抗生素广泛应用以来，典型的大叶性肺炎已不多见，而以病变局限于一个性肺炎已不多见，而以病变局限于一个肺段肺段、数个肺段或一叶的大部分多见。数个肺段或一叶的大部分多见。 1 1、充血期、充血期 (Congestive stage) X X线无明显改变或仅在病变区内肺线无明显改变或仅在病变区内肺 纹理增加或局限于一个肺段密度较淡的片纹理增加或局限于一个肺段密度较淡的片 状模糊阴影。状模糊阴影。2、实变期实变期(Consolidation stage) X X线征典型，以肺叶、肺段或亚段分布线征典型，以肺叶、肺段或亚段分布的均匀密度增高影，实变区肺纹理消失，的均匀密度增高影，实变区肺纹理消失，在致密影中可见透亮的含气在致密影中可见透亮的含气支气管影支气管影。3、消散期消散期(Resolution stage) 实变区逐渐变稀疏、透亮度增加，实变区逐渐变稀疏、透亮度增加， 病变吸收多从边缘开始，向中心过渡。病变吸收多从边缘开始，向中心过渡。 消散期一般在体温下降后消散期一般在体温下降后1 1周才出现，周才出现，大约大约1-21-2周完全吸收。如未能完全吸收消散，周完全吸收。如未能完全吸收消散，可产生局部索条状影像。可产生局部索条状影像。【鉴别诊断鉴别诊断】 实变期与肺不张鉴别，消散期需与浸润实变期与肺不张鉴别，消散期需与浸润型肺结核鉴别。型肺结核鉴别。 右上叶大叶性肺炎右上叶大叶性肺炎 正位片示实正位片示实变区下缘为变区下缘为水平裂。水平裂。右上叶大叶右上叶大叶性肺炎消散期。性肺炎消散期。胸片示病灶呈散胸片示病灶呈散在斑片状阴影，在斑片状阴影，并有部分纤维化。并有部分纤维化。Right middle lobe consolidation（pneumococcal pneumonia）ConsolidationAir bronchogramConsolidation空气支气管征空气支气管征二、二、小叶性肺炎小叶性肺炎 （LobularPneumonia）【病因病理病因病理】 致病致病细菌细菌如肺炎球菌、链球菌、如肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等以及葡萄球菌等以及病毒病毒、支原体支原体如腺病如腺病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、肺炎支毒、柯萨奇病毒、流感病毒、肺炎支原体等。原体等。 多由支气管发病，管壁充血、水多由支气管发病，管壁充血、水肿和白细胞浸润，腔内充满浆液性或脓肿和白细胞浸润，腔内充满浆液性或脓液性渗出物。向下蔓延可引起肺泡炎，液性渗出物。向下蔓延可引起肺泡炎，也可也可经支气管壁经支气管壁向其周围蔓延。向其周围蔓延。 肺泡的炎症可经肺泡的炎症可经肺泡孔肺泡孔向邻近肺泡向邻近肺泡蔓延。由于炎症多以发炎的支气管为中蔓延。由于炎症多以发炎的支气管为中心，称支气管肺炎。多见于下叶，常见心，称支气管肺炎。多见于下叶，常见为双侧性。为双侧性。 【临床表现临床表现 】 多见于婴幼儿、老年人多见于婴幼儿、老年人及慢性及慢性消耗性疾病和术后患者。发病时可消耗性疾病和术后患者。发病时可有高热、咳嗽、有高热、咳嗽、咳泡沫粘液痰，咳泡沫粘液痰，也也可有呼吸困难和紫绀，体检时两肺可有呼吸困难和紫绀，体检时两肺有较广泛的干、湿性罗音。有较广泛的干、湿性罗音。【影像学表现影像学表现】 1、肺纹理增粗。肺纹理增粗。 2、两肺野下部中、内带沿支气管分布两肺野下部中、内带沿支气管分布的不规则斑点状或小片状致密影，境界较的不规则斑点状或小片状致密影，境界较模糊。模糊。 病变不局限于一肺段或一肺叶。病变不局限于一肺段或一肺叶。 小儿多首先发生在脊柱旁、然后向心缘小儿多首先发生在脊柱旁、然后向心缘发展，早期易被心影所掩盖。发展，早期易被心影所掩盖。 3、粘液堵塞支气管，可有粘液堵塞支气管，可有小叶小叶 性肺不张性肺不张或或局限性肺气肿局限性肺气肿，细支气管阻塞，细支气管阻塞时，可形成小三角形肺不张，为本病的典时，可形成小三角形肺不张，为本病的典型表现。型表现。 4、病变可坏死形成空洞、肺气囊。、病变可坏死形成空洞、肺气囊。5、久治不愈引起支扩、机化性肺炎。、久治不愈引起支扩、机化性肺炎。 支气管肺炎支气管肺炎 * *中、下肺野内、中中、下肺野内、中 带肺纹理增多、增粗带肺纹理增多、增粗 模糊模糊 * *沿肺纹理分布的斑沿肺纹理分布的斑 片状模糊影片状模糊影 * *部分可融合成大片部分可融合成大片 状影状影 * *局限性肺过度充气局限性肺过度充气支气管肺炎支气管肺炎LobularpneumoniabronchopneumoniaMultifocalbronchocentricinfectionbasedonthepulmonarylobuleConsolidationBroncho-pneumonia支气管支气管肺炎肺炎 三、肺脓肿三、肺脓肿 （lung abscess）【病因病理病因病理 】 由化脓菌所引起的化脓、坏死性炎性疾由化脓菌所引起的化脓、坏死性炎性疾病，导致肺脓肿的致病菌很多，常见的有病，导致肺脓肿的致病菌很多，常见的有葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌和梭形杆葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌和梭形杆菌等。诱发原因很多，可为菌等。诱发原因很多，可为吸入性吸入性、血源血源性性、外伤性外伤性和和邻近器官直接蔓延邻近器官直接蔓延。 早期化脓性炎症实变；后期坏死、早期化脓性炎症实变；后期坏死、 液化液化形成空洞阶段。形成空洞阶段。 急性未及时控制感染，可迁延发展变为急性未及时控制感染，可迁延发展变为慢性肺脓肿慢性肺脓肿 。 【临床表现临床表现 】起病急，高热、寒战、起病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛和血白细胞增高，以后咳嗽加咳嗽、胸痛和血白细胞增高，以后咳嗽加剧，痰量多，浓而粘稠，有臭味，脓痰静剧，痰量多，浓而粘稠，有臭味，脓痰静止后典型的分为止后典型的分为3 3层。层。 一般一般3 3个月内的脓肿属急性肺脓肿。个月内的脓肿属急性肺脓肿。 慢性肺脓肿慢性肺脓肿 慢性咳嗽，咯脓血痰，体慢性咳嗽，咯脓血痰，体 质消耗，可见杵状指质消耗，可见杵状指( (趾趾) )。【影像学表现影像学表现】 1 1、急性肺脓肿、急性肺脓肿 ( (1) 1) 大片状致密阴影，边缘模糊，继而大片状致密阴影，边缘模糊，继而出现厚壁空洞，内壁光整，可见液平。出现厚壁空洞，内壁光整，可见液平。 ( (2 2) ) 可伴少量胸腔积液、脓胸或脓气胸可伴少量胸腔积液、脓胸或脓气胸。 2 2、慢性肺脓肿、慢性肺脓肿 （1 1）多房性空洞病变，多有液平。内外）多房性空洞病变，多有液平。内外 壁界限清楚，并有较长的壁界限清楚，并有较长的纤维索条影纤维索条影 通向四周。通向四周。 （2 2）同时有肺部慢性炎症、新的播散病灶、）同时有肺部慢性炎症、新的播散病灶、 肺部纤维化或肺部纤维化或团块状致密阴影团块状致密阴影。 （3 3）可伴有胸膜肥厚、脓胸、脓气胸。）可伴有胸膜肥厚、脓胸、脓气胸。【鉴别诊断鉴别诊断】 1 1、急性肺脓肿未出现空洞时需与、急性肺脓肿未出现空洞时需与大叶性肺炎鉴别，前者实变常跨叶；大叶性肺炎鉴别，前者实变常跨叶； 2 2、慢性肺脓肿需与肺结核、肺癌、慢性肺脓肿需与肺结核、肺癌鉴别。结核空洞无气鉴别。结核空洞无气-液平，周围常液平，周围常有卫星灶，肺癌空洞内壁凹凸不平。有卫星灶，肺癌空洞内壁凹凸不平。 急性肺脓肿急性肺脓肿 右上肺阴右上肺阴影，边缘较模影，边缘较模糊糊 ，中间密，中间密度较高度较高肺脓肿肺脓肿左中下肺野类圆形左中下肺野类圆形密度增高影，边界稍密度增高影，边界稍模糊，其内见气液平模糊，其内见气液平面面肺脓肿肺脓肿 右肺门区慢性右肺门区慢性肺脓肿。胸片示右肺脓肿。胸片示右肺门周围有许多纤肺门周围有许多纤维条索影伸向周围维条索影伸向周围肺野。肺野。肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿 四、肺结核 (pulmonary tuberculosis) PTPT是一种慢性传染病是一种慢性传染病, ,近年来在世界各近年来在世界各地都出现了大回升。地都出现了大回升。 目前，全球约有目前，全球约有1 13 3的人感染了结核菌，的人感染了结核菌，在在现有的现有的20002000万结核病万结核病人中，人中，9595在发展在发展中国家。每年全世界新出现约中国家。每年全世界新出现约900900万病人，万病人，其中其中7575的病人年龄在的病人年龄在15155050岁。岁。 我国仍然是世界上结核病负担最重我国仍然是世界上结核病负担最重 的的22个国家之一，全国受感染的人数约个国家之一，全国受感染的人数约5亿，亿，患肺结核的人数达患肺结核的人数达600多万，每年死于结核多万，每年死于结核病的约病的约25万，是各类传染病万，是各类传染病死亡人数总和死亡人数总和的的2倍。农村的患病率是城市的倍。农村的患病率是城市的2.4倍，成为倍，成为因病返贫的重要因素。因病返贫的重要因素。（一）结核病分类：（一）结核病分类：1、 原发型肺结核原发型肺结核（代号-），包括原发 综合症及胸内淋巴结核；2、 血行播散型肺结核血行播散型肺结核（代号-），包括急性粟粒性、亚急性或慢性血行播散型肺结核；3、 继发型肺结核继发型肺结核（代号-），是肺结核病中的一个主要类型，有浸润、干酪及空洞为主型；4、结核性胸膜炎结核性胸膜炎（代号-），包括 结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸； 5、其他肺外结核其他肺外结核（代号-），按部位及脏器命名，如骨结核，结核性脑膜炎，肾结核等。 6、菌阴性肺结核菌阴性肺结核。（二）各型结核的影像学表现各型结核的影像学表现1、原发性肺结核原发性肺结核(Primary pulmonary tuberculosis) 原发综合征原发综合征（primary complex）【病因病理病因病理】 初染结核，人体从空气中吸入含有结核初染结核，人体从空气中吸入含有结核杆菌的尘埃或飞沫而致病。多发生于儿童杆菌的尘埃或飞沫而致病。多发生于儿童或青年，尤以或青年，尤以3 3岁以下的婴幼儿为多见。岁以下的婴幼儿为多见。 原发综合征包括原发综合征包括原发病灶及病灶周围炎、原发病灶及病灶周围炎、淋巴管炎和淋巴结炎淋巴管炎和淋巴结炎，有时还附有局部胸有时还附有局部胸膜改变。膜改变。 【临床表现临床表现】 发热、咳嗽、气急、盗汗和消瘦为主要发热、咳嗽、气急、盗汗和消瘦为主要临床症状。有些病例可无任何症状，因体临床症状。有些病例可无任何症状，因体检而发现。痰检可查到结核杆菌。检而发现。痰检可查到结核杆菌。【影像学表现影像学表现】 1、片状或类圆形模糊阴影，也可呈肺段或肺叶阴影。多见于上叶下部或下叶上 部靠近胸膜处。2、同侧肺门淋巴结增大。 3、肺内原发病灶与增大的肺门淋巴结之间可见索条状阴影，即结核性淋巴管炎。 上述三者呈哑铃形，又称上述三者呈哑铃形，又称双极期双极期，为原，为原 发综合征发综合征典型表现典型表现，但这种征象并不多见。，但这种征象并不多见。如原发灶范围较大，常可将结核性淋巴管如原发灶范围较大，常可将结核性淋巴管炎和淋巴结炎掩盖。炎和淋巴结炎掩盖。【鉴别诊断鉴别诊断】 原发性结核空洞与急性肺脓肿空洞鉴别，原发性结核空洞与急性肺脓肿空洞鉴别，后者密度较均匀，空洞内往往见有明显的后者密度较均匀，空洞内往往见有明显的液平。液平。 原发型肺结核原发型肺结核 肺门淋巴结肺门淋巴结肿大。肿大。原发型肺结核胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核(tuberculosis of intrathoracic lymph nodes) 【病因病理病因病理】 当有些结核原发灶已吸收或纤维化或原发病灶较少时，X线片上不能显示，而肿大结核性淋巴结炎常因干酪坏死而吸收缓慢,表现为纵隔和肺门淋巴结增大。【临床表现临床表现】 临床症状轻微。有的病例可无任何症状，因体检而发现。【影像学表现影像学表现】 一侧或两侧肺门淋巴结增大。呈边缘清楚的肿块状或结节状称肿瘤型或结节型；边缘模糊伴淋巴结周围炎称炎症型 。 纵隔淋巴结增大融合，表现为一侧或纵隔淋巴结增大融合，表现为一侧或 两侧纵隔增宽，边缘呈波浪状。两侧纵隔增宽，边缘呈波浪状。【鉴别诊断鉴别诊断】 结节型与淋巴瘤鉴别，结节型与淋巴瘤鉴别，后者后者引起的肺门肿大常为引起的肺门肿大常为双侧性双侧性，并伴气管旁，并伴气管旁淋巴结肿大。复查中淋巴瘤可继续增大，淋巴结肿大。复查中淋巴瘤可继续增大，多个淋巴结融合呈团，分叶明显。多个淋巴结融合呈团，分叶明显。 结节型肺门淋结节型肺门淋巴结结核巴结结核 右肺门几个相邻淋巴结肿大呈清晰的分叶状边缘，向肺野突出。结节型炎症型2、血行播散型肺结核血行播散型肺结核(型肺结核，hem- atogenous pulmonary tuberculosis) 【病因病理病因病理】 分急性粟粒型肺结核、亚急性或慢性血行播散肺结核二个类型。 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核（acute military tuberculosis) 由结核杆菌一次大量侵入一次大量侵入引起，结核杆菌的来源可由肺内病灶或肺外肺内病灶或肺外其他部位的结核灶经血播散。 肺外结核以脊柱结核、女性盆腔结核和肺外结核以脊柱结核、女性盆腔结核和 睾丸结核引起多见。结核杆菌先进入静脉再睾丸结核引起多见。结核杆菌先进入静脉再经右心和肺动脉播散至双肺。经右心和肺动脉播散至双肺。 结核在两肺形成结核在两肺形成1.5mm2mm大小的粟大小的粟粒样结节粒样结节，增殖性或渗出性，在两肺分布，增殖性或渗出性，在两肺分布均匀、大小均一，结节外的肺组织相对正均匀、大小均一，结节外的肺组织相对正常或仅有少量充血。常或仅有少量充血。 亚急性或慢性血行播散肺结核亚急性或慢性血行播散肺结核(subacute or chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis) 由较少量结核杆菌在较长时间内侵入较长时间内侵入血循环所造成。 经过长期和多次的播散，使病灶的数目增多，范围扩大，病理性质不同的新老病新老病灶同时存在灶同时存在。 【临床表现临床表现】 急性粟粒性肺结核临床症状较严重临床症状较严重，可有高热、寒战、咳嗽、气促、呼吸困难、胸痛。 亚急性或慢性血行播散肺结核在早期往往无明显临床症状无明显临床症状，许多病例多因其他器官患有结核作胸部检查才被发现。 【影像学表现影像学表现】 急性粟粒性肺结核 透视下检查可仅见到两肺透亮度减低，而很难发现和辨认结节影，易漏诊； X线照片具有特征性的征象，即“三三均匀均匀”，病灶的大小一致、密度相同、分，病灶的大小一致、密度相同、分布均匀布均匀的粟粒状病灶，正常肺纹理不能显示。 病变经适当治疗可逐渐吸收，少数可以纤维化或钙化形式而愈合。 如治疗不当，病变恶化，病灶可融合成较大片边缘模糊的病灶，内可有干酪样坏死和空洞形成。 亚急性或慢性血行播散肺结核 两肺上中野分布不均的多发粟粒状或结节状阴影，病灶密度不均，肺尖部和上肺野病灶多硬结钙化，其下方的病灶多为增殖性病灶与浸润性病灶（三不均）。（三不均）。 病灶可吸收、硬结或钙化，也可融合扩大、溶解播散，形成空洞，发展为纤维空洞型肺结核。 Acutemiliarytuberculosis急性粟粒型结核Hematogenous spread within a short timeSmall, discrete nodules, 1-2mm in diameter, evenly distributed throughout both lungsEnlarge and coalesce/ slowly resolveMiliary tuberculosis慢性血行播散型肺结核Sub-acute/chronicdisseminatedtuberculosisRepeatedly hematogenous spread within a longer timediscrete nodules, different sizes, not evenly distributed 3、继发性肺结核继发性肺结核(Secondary pulmonary tuberculosis)【病因病理病因病理】 多见于成人，多为静止的原发灶的重新为静止的原发灶的重新活动活动，偶为外源性再感染，其病理特点是在已静止的钙化或纤维、增殖灶周围出现新的渗出性灶，干酪样坏死、空洞等病灶。 在大片渗出性结核炎症的基础上发生干酪性坏死形成干酪性肺炎干酪性肺炎。【影像学表现影像学表现】 （1）浸润型肺结核浸润型肺结核 (infiltrative pulmonary tuberculosis) 病变多局限于肺的一部，以肺尖、锁肺尖、锁骨上、下区及下叶背段为多见骨上、下区及下叶背段为多见。 X线片上的征象多样，一般为陈旧性病灶周围出现渗出性病灶表现为中心密中心密度较高而边缘模糊的致密影度较高而边缘模糊的致密影； 新渗出性病灶表现为小片状片状 云絮状影云絮状影，范围较大的病灶可波及一 个肺段或整个肺叶浸润。 空洞空洞常表现为壁薄、无内容物或很少液体。 渗出、增殖、播散、纤维化、空洞等多种性质的病灶多种性质的病灶同时存在，活动期的肺结核易沿着支气管向同侧或对侧播散。 （2）干酪性肺炎干酪性肺炎(caseous pneumonia) 似大叶性肺炎，显示一片无结构的、密度较不均匀的致密影，可累及一肺段或肺叶，密度较一般性肺炎高。 干酪样坏死灶中心发生溶解、液化并可经支气管排出，出现虫蚀样空洞或无壁空洞。 下肺野及对侧肺野可见沿支气管分布的小斑片状播散灶小斑片状播散灶。（3）结核瘤结核瘤 (tuberculoma) 大多为孤立性球形病灶，多发者 少见。多位于上叶尖后段和下叶背段多位于上叶尖后段和下叶背段。形态常为圆形或椭圆形，有时可见分叶（几个球形病灶融合在一起形成），一般23cm。其内可见点状钙化、层状钙化影。 结核瘤中心的干酪改变可以液化而形成空洞，常为厚壁性。 结核瘤附近肺野可见有散在的结 核病灶，即“卫星病灶卫星病灶” ，对诊断 有一定的帮助。（4）慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 (chronic fibrocavernous P T ) 两上肺野广泛的纤维索条状病灶广泛的纤维索条状病灶及新旧不一的结节状病灶； 可见形状不规则的纤维性空洞纤维性空洞，少有液气面；液气面； 同侧或对侧可见斑片状播散病灶斑片状播散病灶， 密度可低可高甚至钙化； 纵隔气管向患侧移位，同侧肺门影上移，其肺纹理拉长呈垂直走向如垂柳垂柳状状，患侧胸部塌陷； 常伴有胸膜肥厚粘连胸膜肥厚粘连，无病变区呈代偿性肺气肿。 5、结核性胸膜炎 （略） proliferationTuberculous granulationcavityExudative inflammationproliferationFibrosis & proliferationExudative inflammationconsolidation ThickwallcavityFibrosisCalcificationMediastinumdisplacementCaseous pneumoniaSmall cavity Tuberculomaa nodule 1015 mm in diametermost commonly in the right upper lungwell defined marginsatellite lesions nearby Calcification and cavitation Pleural thickening Pleural effusion大叶性肺炎与干酪性肺炎鉴别大叶性肺炎与干酪性肺炎鉴别结核球钙化结核球钙化结束！结束！