医疗质量相关内容自查报告医疗质量相关内容自查报告二、医疗质量安全核心制度落实情况二、医疗质量安全核心制度落实情况自查总体情况：自查总体情况：医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好， 能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程,对涉及到多科病人能实行首诊负责制;实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论， 记录比较规范； 科间、 院内会诊能按时间、 按照医院规定执行,全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序， 抢救记录能在规定的时间内完成， 抢救登记本齐备,抢救设备完好并实行 “责任人管理” ;交接班内容及书写格式能按照医院要求执行,对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理,手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数;科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查.存在问题及整改措施：存在问题及整改措施：三级医师查房制度：三级医师查房制度： 部分科室科室三级医师查房有时流于形式， 内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析,反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范.整改措施：整改措施：1。提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关.2.规范临床医师查房行为.科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。疑难病例讨论制度：疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度,但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的,同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时.整改措施：整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历,看相关检查是否完备,讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。医患沟通制度与知情同意医患沟通制度与知情同意: :部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。整改措施：整改措施： 加强责任医师的责任心， 对于各类患者， 尤其是危重患者， 及时、准确、有效沟通,并按规范要求及时签署知情同意书。三、落实五项工作制度情况三、落实五项工作制度情况（二（二) )远程会诊制度：远程会诊制度：为了进一步贯彻国家关于深化公立医院改革，充分、合理利用卫生资源，努力实现区域性医疗资源共享，全面提升区域内的整体医疗技术水平，我院和一附院建立了长期医疗协作关系，双方本着“自愿、平等、互惠互利、共同发展的原则，经友好协商，就全面开展医疗合作等相关事宜签订了 医疗合作协议,主要开展远程医疗会诊和远程医学教育及会议项目,架起了我院与总院联系的桥梁，是全县极具重要的公共卫生资源，实现了医学资源、专家资源、 技术设备资源和医学科技成果信息资源共享，切实解决人民群众看病难看病贵的问题， 对于提高就医率， 减轻就医负担， 提高医疗水平， 具有重要意义。存在问题及整改措施：存在问题及整改措施：（1） 医患双方认识不足:患者受传统医疗方式的影响，认为不见医生的面心理不踏实， 从而不愿意轻易尝试这种技术;很多医生对远程会诊不太了解,甚至有些人害怕暴露自己的不足而不敢为病人选择远程会诊。（2)病人资料不完善：由于我院医师的技术水平与医疗条件与会诊医院有一定的差距， 而双方医生在会诊前一般比较少进行沟通，导致在采集会诊病历过程中遗漏了会诊方认为比较重要的资料，导致病人病例不完整。(3）未与基层医疗机构实现远程医疗全覆盖:因为平台差异、机构之间缺乏协调、基层医疗机构无会诊平台等方面限制,医院无法做到与各基层医疗机构实现远程医疗全覆盖。整改措施：整改措施：（1）积极做好远程会诊宣传工作：远程会诊是一项新型的业务技术，它的目的、 形势及应用特点、优越性对广大医务人员和病人都很陌生,为此,无论是对医务人员， 还是对患者都要做好宣传工作，以吸引更多的医生和患者利用远程医疗服务.医院定期在院会以及平时专题讲座的形式,对医务人员讲述了远程会诊的先进性、重要性、可行性，让他们加强了对远程会诊的认识。对于患者或普通的群众,我院医务部门定期在门诊、 住院部进行广泛宣传,并向家属发送有关远程医疗会诊的宣传资料，解答病人提出的问题。（2）完善会诊病例资料，保证网络传输稳定性：为了保证会诊的质量和效果，病例资料的准备是关键，经治医生在填写远程会诊申请书时，要详细整理患者所有相关的病历资料，并要求会诊病例资料内容完整、重点突出、描述准确、图像清晰、会诊目的明确。会诊前，远程会诊中心工作人员要与会诊医院加强沟通,询问会诊医师需要的各种资料， 并且要准备充足,图像传输中要保证原图的有效性以及网络传输的稳定性，防止传输过程中出现失真现象。（3)向主管部门反应问题，牵头协调解决各医疗机构之间会诊平台搭建问题.( (三）临床路径管理制度：三）临床路径管理制度：根据中、省市县卫计部门文件精神，为了解决广大患者看病难、 看病贵的问题。 对住院病人实行临床路径管理， 规范对患者检查、用药、治疗的全过程，也是全省医改工作的重要内容。医院高度重视临床路径管理工作，于2016 年 12 月下发了临床路径管理办法，每个临床科室选择前三种常见病、 多发病、有较成熟的一套治疗管理办法且治疗效果满意的病种进入路径管理，并制定了相应的奖励措施.2017 年度全院共计 9 个科室纳入临床路径管理考核,病种 18 种(不含重复病种),全年入径病历将近 800 份，占出院病历 9%左右，取得了初步成效。存在问题：存在问题：全院临床路径入径率远低于 50,个别科室临床路径病历少，入径病历管理不规范。整改措施：整改措施：要求科主任重视临床路径项目， 有轻度并发症的病历也可进入临床路径， 在开展工作中发现问题及时变异和修订表单。加大对科室临床路径培训，发现问题及时解决，保留原有的奖励措施。适当增加各科室临床路径病种数，从而增加临床路径入径率，逐步达到50的标准.定时给各科的进路径病历质量检查，发现问题及时处理，及时修订调整路径表单。（四）检查检验结果互认制度：（四）检查检验结果互认制度：为解决人民群众关心的看病难、看病贵问题，控制不必要的重复检查,减轻患者经济负担，本着尊重医学科学,维护医患双方合法权益，保证医疗服务质量和安全的原则，我院于 2016 年 1 月 5 日制定了资源共享制度并按照执行。1 1。互认范围。互认范围本市、本区域内从事疾病诊断、治疗活动的二级医院之间医学检查、检验结果互认；本院前后几次住院的医学检查、检验结果互认；以及二级对三级医院(省、市级医院）的医学检查、检验结果互认.检查结果互认适用于在有效时限内出于同一目的的检查，原检查结果、 图像所示与临床症状相符，可满足临床疾病诊疗的需要。2. 2.互认项目互认项目临床检验：临床生化项目，临床免疫项目 ,肿瘤标志物，临床微生物，临床血液、尿液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范、涂片质量符合要求,诊断明确,临床无异议。医学影像：主要包括稳定性好、费用较高的项目，互认项目包括普通放射性检查（普通平片、CR、DR），片质达到甲级。要求过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求。3. 3.不予互认的情况不予互认的情况因病情变化，检查结果与患者临床表现、疾病诊断不符合 ,难以满足临床诊断治疗要求；检查项目在疾病发展过程中变化较快的；检查项目意义重大（如手术等重大医疗措施前）等原因需重新检查的；急诊、急救患者。以上情况,经治医师可要求患者重新检查，但须向患者说明，并在病历中注明复查原因.十一、规范院内投诉管理情况十一、规范院内投诉管理情况为了加强医疗质量管理，改善服务态度，增强医务人员对工作的责任感，预防医疗纠纷，杜绝医疗差错及医疗事故。全体医务人员必须树立以法治医、以法行医的观念，医院制定了医疗纠纷预警方案及医疗纠纷防范与处理预案等,并设置了医患沟通办公室（办公室设在医务科），由专人专职负责受理处置医院投诉纠纷.对于前来投诉医疗的患者或家属，都能够热情接待，耐心倾听和登记，给予专业方面的解释和指导，并将情况立即反应相应科室主任，联合调查情况，遇重大纠纷时向院长汇报，医院将问题调查清楚后及时与患者或家属沟通予以反馈.在各方面积极协调处理下,大部分投诉和纠纷都能够协调处理好,紧密配合医疗纠纷的人民调解、法院诉讼等工作，尽早、尽小的化解医患矛盾,避免了医疗纠纷的恶化和升级.持续改进措施持续改进措施: : 1.完善工作措施和工作机制； 2.严抓医疗质量， 确保医疗安全；3.落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解；4.做好矛盾纠纷排查工作。十二、开展依法执业情况十二、开展依法执业情况我院严格落实医疗机构管理条例、 放射诊疗管理规定等法规，规范执业，规范行医,强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院医疗机构执业许可证在有效期内，医院按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、 资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；还加强工作人员个人防护措施，配备防护服隔离衣等用品，每年进行一次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。十四、急诊急救能力建设情况十四、急诊急救能力建设情况为了积极转变工作模式， 抓落实注重细节提升执行力，着力提升医疗卫生服务水平，提高医疗质量,改善服务态度，优化服务环境,规范服务行为，努力构建和谐的医患关系和良好的医疗秩序，切实加强医德医风建设。急诊科在科内进行一次自查、自纠活动,暴露出的一些医疗安全隐患和薄弱环节，如个别医护人员责任心不强，业务不精；个别医生不按病种,不分轻重缓急收治病人,延误病情；急诊“绿色通道”有待进一步完善；核心制度落实不到位等问题.整改措施：1。进一步完善急诊“绿色通道”；2.加强业务学习；3.加强医疗质量管理,落实核心制度;4.加强思想教育， 增强责任心； 5.加大科室管理力度，规范收治急诊病人。