便秘的临床思维便秘的临床思维便秘的临床思维便秘的临床思维一、临床思维的必要前提一、临床思维的必要前提(一一) 病史询问要点病史询问要点1. 进食的质与量。进食的质与量。2. 服药史：长期应用泻药、抗胆碱能药、服药史：长期应用泻药、抗胆碱能药、 神经阻断药、抗抑郁药等。神经阻断药、抗抑郁药等。3. 有无直肠肛门器质病变。有无直肠肛门器质病变。4. 有无甲状腺或垂体前叶功能减退、糖尿病有无甲状腺或垂体前叶功能减退、糖尿病 神经病变、铅中毒、卟啉病、截瘫、多发神经病变、铅中毒、卟啉病、截瘫、多发 性神经根炎。性神经根炎。便秘的临床思维便秘的临床思维 6. 排便情况：用力、时间长、用手协助排便。排便情况：用力、时间长、用手协助排便。7. 伴随情况伴随情况 (1) 伴呕吐、腹痛伴呕吐、腹痛 (2) 伴腹部包块伴腹部包块 (3) 腹泻便秘交替腹泻便秘交替便秘的临床思维便秘的临床思维(二二) 体格检查重点体格检查重点 1. 有无导致排便肌力减弱的疾病：肺气肿、有无导致排便肌力减弱的疾病：肺气肿、 严重营养不良、多次妊娠、肠麻痹、全身严重营养不良、多次妊娠、肠麻痹、全身 衰竭等。衰竭等。 2. 有无腹部肿块及肠梗阻体征。有无腹部肿块及肠梗阻体征。3. 肛门直肠检查。肛门直肠检查。4. 妇科检查：子宫肌瘤、卵巢囊肿、慢性盆妇科检查：子宫肌瘤、卵巢囊肿、慢性盆 腔炎等。腔炎等。便秘的临床思维便秘的临床思维(三三) 实验室和辅助检查实验室和辅助检查1. 必须要做的检查：粪常规、隐血、血清电解质必须要做的检查：粪常规、隐血、血清电解质 2. 应选择做的检查应选择做的检查 (1) 疑有结肠病变者：肠镜疑有结肠病变者：肠镜 (2) 疑有结肠形态及运动功能障碍者：钡灌肠疑有结肠形态及运动功能障碍者：钡灌肠 (3) 疑有肠梗阻者：线腹部平片疑有肠梗阻者：线腹部平片 (4) 疑有铅中毒者：点彩红细胞计数、尿疑有铅中毒者：点彩红细胞计数、尿(发发)铅定量铅定量 (5) 疑有甲状腺、肾上腺疾病及糖尿病者：做相应检查。疑有甲状腺、肾上腺疾病及糖尿病者：做相应检查。 (6) 为明确便秘类型应做肛门直肠测压、肠道传输试验、为明确便秘类型应做肛门直肠测压、肠道传输试验、 气囊排出试验。气囊排出试验。便秘的临床思维便秘的临床思维二、临床思维程序二、临床思维程序 (一一) 是否为便秘是否为便秘 (二二) 是何种类型的便秘是何种类型的便秘1. 慢传输慢传输/通过型通过型(slow transit/constipatiom, STC) 特点：特点： 排便次数少，便意少，便质硬，排便困难。排便次数少，便意少，便质硬，排便困难。 肛门直肠指检时无粪便或触及坚硬粪块。肛门直肠指检时无粪便或触及坚硬粪块。 肛门外括约肌缩肛和用力排便功能正常。肛门外括约肌缩肛和用力排便功能正常。 疾病：疾病：假性肠梗阻、乙状结肠冗长，巨结肠，老年性假性肠梗阻、乙状结肠冗长，巨结肠，老年性 便秘，泻药性便秘，神经精神疾病时的便秘。便秘，泻药性便秘，神经精神疾病时的便秘。便秘的临床思维便秘的临床思维2. 出口梗阻型出口梗阻型 (outlet obstruction constipation, OOC) 特点：特点： 粪便排除障碍如排便费力、不尽感或下坠感，粪便排除障碍如排便费力、不尽感或下坠感， 排便量少、有便意或无便意。排便量少、有便意或无便意。 肛门与直肠指检时，直肠内有不少泥样粪便，肛门与直肠指检时，直肠内有不少泥样粪便， 用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩。用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩。 全胃肠或结肠传输时间正常，肛门直肠测压显全胃肠或结肠传输时间正常，肛门直肠测压显 示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。 疾病：疾病：直肠内脱垂、直肠前突、盆底痉挛综合征、坐骨直肠内脱垂、直肠前突、盆底痉挛综合征、坐骨直肠肌综合征、内括约肌失迟缓征、直肠内套叠。直肠肌综合征、内括约肌失迟缓征、直肠内套叠。3. 混合型混合型便秘的临床思维便秘的临床思维(三三) 是否为器质性便秘是否为器质性便秘器质性便秘常有报警症状如便血、贫血、消瘦、器质性便秘常有报警症状如便血、贫血、消瘦、发热、腹痛等。发热、腹痛等。1. 有无直肠肛门病变：直肠炎、直肠内脱垂、直肠内有无直肠肛门病变：直肠炎、直肠内脱垂、直肠内套叠、直肠前突、痔、肛裂、肛周脓肿、肛门疤痕性套叠、直肠前突、痔、肛裂、肛周脓肿、肛门疤痕性狭窄、肿瘤等。狭窄、肿瘤等。 2. 结肠病变：良恶性肿瘤、肠粘连、肠腔狭窄、先天性结肠病变：良恶性肿瘤、肠粘连、肠腔狭窄、先天性 巨结肠、硬皮病等。巨结肠、硬皮病等。 3. 腹腔或盆腔内肿瘤压迫。腹腔或盆腔内肿瘤压迫。便秘的临床思维便秘的临床思维(四四) 是否为功能性便秘是否为功能性便秘 诊断前症状出现至少诊断前症状出现至少6个月，近个月，近3个月满足以下标准：个月满足以下标准：1. 必须满足以下必须满足以下2条或多条条或多条 (1) 排便费力排便费力(1/4) (2) 粪块硬粪块硬(1/4) (3) 有排便不尽感有排便不尽感(1/4) (4) 有肛门直肠梗阻和有肛门直肠梗阻和(或或)阻塞感阻塞感(1/4) (5) 需要用手协助排便需要用手协助排便(1/4) (6)排便每周少于排便每周少于3次次便秘的临床思维便秘的临床思维 2. 不用缓泻药几乎没有松散大便。不用缓泻药几乎没有松散大便。 3. 诊断诊断IBS的条件不充分。的条件不充分。(五五) 怎样处理怎样处理1. 一般治疗：养成良好的排便习惯，避免滥用一般治疗：养成良好的排便习惯，避免滥用 泻药，增加运动，增加膳食纤维，治疗原发泻药，增加运动，增加膳食纤维，治疗原发 病和伴随病。病和伴随病。便秘的临床思维便秘的临床思维2.药物治疗药物治疗 (1) 泻药的应用泻药的应用容积性泻药：如果胶、燕麦麸等，用于进食少，食物中容积性泻药：如果胶、燕麦麸等，用于进食少，食物中 缺少纤维素者。缺少纤维素者。润滑性泻药（如石蜡油）或刺激性泻药（如番泻叶、酚肽、润滑性泻药（如石蜡油）或刺激性泻药（如番泻叶、酚肽、比沙可啶等）：用于粪便干结、年老体弱者。比沙可啶等）：用于粪便干结、年老体弱者。软化性泻药：用于排便时不宜用力者。软化性泻药：用于排便时不宜用力者。渗透性泻药：如乳果糖、福松（聚乙二醇渗透性泻药：如乳果糖、福松（聚乙二醇400）其他：中药、开塞露、肥皂水灌肠等。其他：中药、开塞露、肥皂水灌肠等。便秘的临床思维便秘的临床思维(2) 微生态制剂：如米雅微生态制剂：如米雅BM、培菲康、丽珠肠乐等、培菲康、丽珠肠乐等(3) 促胃肠动力药：如莫沙必利、曲美布丁、为力苏促胃肠动力药：如莫沙必利、曲美布丁、为力苏等。等。3.手术治疗手术治疗(1)必须手术：肿瘤、梗阻、狭窄必须手术：肿瘤、梗阻、狭窄(2)考虑手术：继发巨结肠、结肠无力、重度直肠考虑手术：继发巨结肠、结肠无力、重度直肠前膨出、直肠内套叠、直肠粘膜内前膨出、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂。脱垂。谢谢