心血管内科心血管内科高娟高娟 指冠状动脉粥样硬化伴血管腔狭窄、阻塞和（或）指冠状动脉粥样硬化伴血管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变，导致心肌缺血、缺氧或因冠状动脉功能性改变，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。坏死而引起的心脏病。临床分型：临床分型： 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死 1 1、了解心绞痛的概念、了解心绞痛的概念2 2、了解心绞痛的诱因及临床表现、了解心绞痛的诱因及临床表现 3 3、掌握心绞痛病人的护理措施、掌握心绞痛病人的护理措施概念：概念： 心绞痛是指由于冠状动脉供血不足导致心肌心绞痛是指由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而引起的以发作性胸痛急剧的、暂时的缺血缺氧而引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。或胸部不适为主要表现的临床综合征。分类：稳定性心绞痛分类：稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛也称稳定型劳力性心绞痛，是由于冠状动脉粥样硬化也称稳定型劳力性心绞痛，是由于冠状动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄或部分阻塞，冠状动脉血流量减少、致冠状动脉狭窄或部分阻塞，冠状动脉血流量减少、扩张性减弱，当心脏负荷突然增加，如过度劳累、扩张性减弱，当心脏负荷突然增加，如过度劳累、情绪激动、寒冷等，心肌耗氧量增加，冠状动脉供情绪激动、寒冷等，心肌耗氧量增加，冠状动脉供血量不能满足心肌代谢的需求，心肌缺血缺氧，代血量不能满足心肌代谢的需求，心肌缺血缺氧，代谢产物刺激心脏内自主神经的传入末梢，经谢产物刺激心脏内自主神经的传入末梢，经15胸胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。感觉。 1.症状症状 以发作性胸痛为主要表现，典型疼痛特点为：以发作性胸痛为主要表现，典型疼痛特点为：. .部位：主要在胸骨体中、上段之后，或心前区，部位：主要在胸骨体中、上段之后，或心前区，与周围界限不清楚，常放射至左肩、左臂尺侧达与周围界限不清楚，常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指，偶有或至颈、咽，或下颌部。无名指和小指，偶有或至颈、咽，或下颌部。. .性质：性质：胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样，也，也可有烧灼感，偶伴濒死感。发作时病人往往不自可有烧灼感，偶伴濒死感。发作时病人往往不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。觉停止原来的活动，直至症状缓解。 . . 诱因：体力劳动或情绪激动而诱发诱因：体力劳动或情绪激动而诱发, ,也可在饱也可在饱餐、寒冷、吸烟、排便、心动过速、休克时发作。餐、寒冷、吸烟、排便、心动过速、休克时发作。. . 持续时间：疼痛出现后觉逐渐加重，持续持续时间：疼痛出现后觉逐渐加重，持续3 35 5分钟。分钟。. . 发作频率：可数天、数周发作一次，也可以一发作频率：可数天、数周发作一次，也可以一日内发作数次。日内发作数次。. . 缓解方式：休息或含服硝酸甘油可迅速缓解缓解方式：休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 体征体征 平时：平时： 一般无异常体征一般无异常体征 发作时发作时: : 病人面色苍白，出冷汗，心率增快，血压升病人面色苍白，出冷汗，心率增快，血压升高，心尖部听诊有时出现高，心尖部听诊有时出现“奔马律奔马律”。 约有半数病人静态心电约有半数病人静态心电图为正常图为正常冠状动脉造影心绞痛发作时，病人出现暂心绞痛发作时，病人出现暂时性心肌缺血引起的时性心肌缺血引起的STST段压段压低（低（0.1mv)0.1mv)，有时出现，有时出现T T波波倒置倒置治疗要点：治疗要点：慢性稳定性心绞痛治疗原则是避免诱发因素，改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，减轻症状和缺血发作。治疗动脉粥样硬化，预防心肌梗死和猝死。发作时治疗：发作时治疗：休息 发作时立即休息，一般病人停止活动后症状即刻消除。药物治疗 运用硝酸酯类药，除可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量外，可扩张外周血管，减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛。硝酸甘油 5-10mg硝酸异山梨酯 5-10mg 舌下含服，2-5分钟见效缓解期治疗缓解期治疗药物治疗阿司匹林 抗血小板凝集作用 氯吡格雷 受体阻滞剂 减慢心率，降低血压，以减少心肌耗氧量。（如美托洛尔、阿替洛尔） 调血脂药物：他汀类药物（如辛伐他汀） 血管紧张素转换酶抑制剂（常有信托普利、依那普利） 硝酸酯制剂 钙通道阻滞剂（如硝苯地平） 代谢性药物（如曲美他嗪）非药物治疗运动锻炼方法：提高运动耐量而减轻症状介入治疗（血管重建治疗）心绞痛严重程度分级心绞痛严重程度分级级：级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。级：级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中，精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200M以上或登楼一层以上受限。级：级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200M，或登楼一层引起心绞痛。级：级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。是由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发斑块内出血、斑是由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、斑块表面有血小板聚集和（或）块纤维帽出现裂隙、斑块表面有血小板聚集和（或）刺激冠状动脉痉挛等，使局部的心肌血液明显下降，刺激冠状动脉痉挛等，使局部的心肌血液明显下降，导致缺血性心绞痛，虽然也因劳力负荷诱发，但劳导致缺血性心绞痛，虽然也因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不缓解。力负荷终止后胸痛并不缓解。不稳定心绞痛的胸痛部位、性质与稳定性相似，但具不稳定心绞痛的胸痛部位、性质与稳定性相似，但具有以下特点：有以下特点：原有稳定性心绞痛在一个月内疼痛发作的频率增原有稳定性心绞痛在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱因发生改变。硝酸酯加，程度加重，时限延长，诱因发生改变。硝酸酯类药物缓解仅用减消。类药物缓解仅用减消。一个月之内新发作较轻负荷所诱发的心绞痛。一个月之内新发作较轻负荷所诱发的心绞痛。休息状态下发作的心绞痛或轻微活动即刻诱发，休息状态下发作的心绞痛或轻微活动即刻诱发，发作时表现有段抬高的变异性心绞痛。此外，发作时表现有段抬高的变异性心绞痛。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称为继发型不稳定性心绞痛。绞痛称为继发型不稳定性心绞痛。治疗要点治疗要点1.一般处理：卧床休息，床边24小时监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律，血氧维持90%以上。2.止痛：吗啡 硝酸甘油 受体阻滞剂 抗凝（至关重要的措施）：氯吡格雷 肝素3.其他：有条件下行PCI 血钙增高1.1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关2.2.恐惧恐惧 与心绞痛反复发作、濒死感有关与心绞痛反复发作、濒死感有关3.3.活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关4.4.知识缺乏：缺乏冠心病的预防保健知识知识缺乏：缺乏冠心病的预防保健知识5.5.潜在并发症：乳头肌功能失调或断裂、心肌梗死潜在并发症：乳头肌功能失调或断裂、心肌梗死休息与活动休息与活动心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息、给心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息、给氧。不稳定心绞痛者应卧床休息，密切观察病情变化。氧。不稳定心绞痛者应卧床休息，密切观察病情变化。疼痛观察疼痛观察 评估病人疼痛评估病人疼痛部位、性质、程度、持续时间，部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，严密监测心率、心律、血压变化，观察病给予心电监测，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗，恶心呕吐等。人有无面色苍白、大汗，恶心呕吐等。用药护理用药护理 发作时含服硝酸甘油，观察胸痛情况，发作时含服硝酸甘油，观察胸痛情况，3-53-5分分钟后仍不能缓解，可重复使用，每间隔钟后仍不能缓解，可重复使用，每间隔5 5分钟一次，连续分钟一次，连续三次。可泵入硝酸甘油，如出现面部潮红、头部胀痛、头三次。可泵入硝酸甘油，如出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，是血管扩张所致。晕、心动过速、心悸等不适，是血管扩张所致。减少或避免诱因减少或避免诱因 保持大便通畅，切忌用力排便，以免诱保持大便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。调节饮食，禁烟酒，保持心态平和，改变焦躁发心绞痛。调节饮食，禁烟酒，保持心态平和，改变焦躁易怒，争强好胜的性格等。易怒，争强好胜的性格等。评估病人活动受限程度，制定活动计划，鼓励病人适当的评估病人活动受限程度，制定活动计划，鼓励病人适当的体力劳动和体育锻炼。适当活动有利于侧支循环的建立，体力劳动和体育锻炼。适当活动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力，最大活动量以不发生心绞痛症状为提高病人的活动耐力，最大活动量以不发生心绞痛症状为宜。如外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。宜。如外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。观察与处理活动中不良反应观察与处理活动中不良反应 观察胸痛、呼吸困难、脉搏观察胸痛、呼吸困难、脉搏增快等，如出现异常，立即停止活动。增快等，如出现异常，立即停止活动。心理护理心理护理 安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少病人安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少病人心肌耗氧量。允许病人表达内心感受，给予心理支持。心肌耗氧量。允许病人表达内心感受，给予心理支持。 向病人简要解释疾病过程与治疗配合，减轻病人的心理向病人简要解释疾病过程与治疗配合，减轻病人的心理负担，正确对待病情，指导家属为病人创造良好的生活环负担，正确对待病情，指导家属为病人创造良好的生活环境，避免过度劳累和情绪紧张。境，避免过度劳累和情绪紧张。一一. .疾病知识指导疾病知识指导生活方式的改变是冠心病治疗的基础应指导病人：生活方式的改变是冠心病治疗的基础应指导病人：合理膳食，应摄入低热量、低脂、低胆固醇、低合理膳食，应摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多吃蔬菜、水果和粗纤维食物，避免暴盐饮食，多吃蔬菜、水果和粗纤维食物，避免暴饮暴食，注意少量多餐。饮暴食，注意少量多餐。戒烟、限酒戒烟、限酒适量运动适量运动自我心理调整，注意心态，减轻心理压力，告知自我心理调整，注意心态，减轻心理压力，告知病人该病诱发因素，应避免。病人该病诱发因素，应避免。二、用药指导二、用药指导 告知病人遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自告知病人遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的副作用，外出时随身携带硝酸甘油我监测药物的副作用，外出时随身携带硝酸甘油以备急需。药物应避光，放于干燥处。以备急需。药物应避光，放于干燥处。三、病情监测指导三、病情监测指导 病人若发作时含硝酸甘油不缓解，疼痛次数比病人若发作时含硝酸甘油不缓解，疼痛次数比以往频繁，程度加重，疼痛时间延长，应及时就以往频繁，程度加重，疼痛时间延长，应及时就医，警惕心肌梗死的发生。告知病人应定期检查医，警惕心肌梗死的发生。告知病人应定期检查心电图、血压、血糖、血脂、肝功能等。心电图、血压、血糖、血脂、肝功能等。 告知病人，洗澡时应让家人知道，且不宜在饱告知病人，洗澡时应让家人知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过热过冷，洗澡时间不餐或饥饿时进行，水温勿过热过冷，洗澡时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。宜过长，门不要上锁，以防发生意外。 1.1.预习心肌梗死预习心肌梗死 2. 2.列出心绞痛与心肌梗死的鉴别要点列出心绞痛与心肌梗死的鉴别要点