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二 太阳伤寒表实证 (一)麻黄汤证v原文v 太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。(35)v 麻黃湯方v 麻黃三兩(去節)桂枝二兩(去皮)甘草一兩(炙)杏仁七十個(去皮尖)v 上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合。覆取微似汗,不須啜粥。余如桂枝法將息。 v 讨论v 1 证治分析v证:发热卫气抗邪于外v恶风(寒)、无汗卫气被遏,v 腠理闭塞v头痛身疼腰痛骨节疼痛营阴郁滞v喘肺气郁闭v脉浮紧寒邪束表,v 据(1)、(3)补充v机:卫闭营郁(寒邪束表,卫阳郁遏,v 营阴郁滞,肺气郁闭)v治:辛温发汗,宣肺平喘v v方:麻黄汤v麻黄开腠发汗,宣肺平喘v桂枝解肌祛风,助麻黄发汗v杏仁宣肺降气,助麻黄平喘v甘草调和诸药,护胃气,v 缓解麻桂之性v v煎服及调护:v 先煮麻黄,去上沫。v 不须啜粥。v 覆取微似汗。v 余如桂枝法将息及禁忌。 v 2 伤寒八症:v 又称“麻黄八症”,即头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘八vv 3 恶风:v 伤寒言“恶风”,可见恶风与恶寒并无本质区别。vv 4 喘:v 麻黄汤证v 小青龙汤证v 桂枝加厚朴杏子汤v 麻杏石甘汤证v 葛根芩连汤证 v v 原文v 脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。(51)v 脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。(52)v v 讨论v 1 以脉代证。从用麻黄汤来看,必须具备太阳伤寒之证,因为“脉浮”、“脉浮数”,皆不足以为用麻黄汤之凭证。v 2 脉证的常变关系。太阳伤寒的典型脉象应为“浮紧”,临证之际应注意脉证之间的常变和取舍。 v 原文v 太陽病,十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡湯,脈但浮者,與麻黃湯。(37) v 讨论v 1 原文分析v 脉浮细嗜卧外邪已除,正胜邪却v 太阳病 神恬之征v 十日已去 胸满胁痛病入少阳v 与小柴胡汤v 脉但浮仍在太阳与麻黄汤vv 同样是太阳病十日已去,何以有不同转归?v 2 脉浮细而嗜卧:注意脉象的变化v 内经:“大则病进,小则平”v (10)“风家表解而不了了者”v v 3 胸满胁痛:少阳主证之一v (101)“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱”v v 4 脉但浮:伤寒的脉象没有变化。与(4)、(5)互参。 v 原文v 太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗。服藥已微除,其人發煩,目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。(46)v 太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者愈。(47)v 傷寒,脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。(55)v v 讨论v 1(46)之“麻黄汤主之”应接在“此当发其汗”后。v v 2 表证不从汗解,可从衄解,因称“红汗”。无论是汗,或是衄,强调的是给病邪以出路。v 3 原文归纳v 伤寒日久不愈,自衄者愈(47)v 伤寒日久不愈,用麻黄汤后,得衄而愈v (46)v 伤寒日久不愈,因致衄,但衄不畅(与汗v 出不彻相似),与麻黄汤(55)v 4 衄后顺逆的判断v顺衄血不多,衄后病情减轻,脉静身v 和邪去正安v逆衄血量多,衄后身热不退,躁扰不v 宁,舌绛苔燥脉数热入营血v 可用犀角地黄汤之类,不可用v 麻黄汤v 原文v 太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。(36)(见P59)v 讨论v 1本条原文教材放在“合病并病”节,因为合病并病没有独立成篇的必要,故将相关原文分别在相关方证中讲解。 v 2 原文分析v喘而胸满寒邪束表,肺气郁闭v 太阳,还可见发热恶寒无v 汗、头痛、脉浮紧等v不大便肺气郁闭致腑气不通阳v 明,从“不可下”反证 v v 3 本条应有“不大便”。并注意其病机。v 还有(56)、(230)等。v v 4 本条是表里同病,而纯从表治的例子。 (二)汗法禁例 原文 咽喉乾燥者,不可發汗。(83) 淋家,不可發汗,汗出必便血。(84) 瘡家,雖身疼痛,不可發汗,發汗則痙。(85) 衄家,不可發汗,汗出,必額上陷脈急緊,直視不能眴,不得眠。(86)v 亡血家,不可發汗,發汗則寒栗而振。(87)v 汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已陰疼,與禹餘糧丸。(88)v 禹餘糧丸方(方佚)v 病人有寒,複發汗,胃中冷,必吐蚘。(89)v 脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重,心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏虛,須表裏實,津液自和,便自汗出愈。(49)v 脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗。何以知然?以榮氣不足,血少故也。(50)v讨论v汗法禁例小结(伤寒十禁)v (50)尺中迟,身疼痛营血虚少v阴(83)咽喉干燥阴液不足v血(84)淋家阴虚下焦蓄热误汗则尿血v虚 (86)衄家阴虚血热误汗则额上陷脉紧急,直v 视不能眴,不得眠v阳(49)尺中脉微,身重心悸表证误下,里阳不足v气(88)汗家阳虚卫外不固汗之则恍惚心乱,小v虚 便已阴痛v (89)病人有寒中阳不足汗之则吐蛔v气血 (85)疮家身疼痛气血两亏汗之则痉v两虚 (87)亡血家气血两亏汗之则寒慄而振v中风表虚证有汗不可用麻黄,据(16)提出v(三)麻黄汤证兼证v1葛根汤证、葛根加半夏汤证v原文v太陽病,項背強几几,無汗惡風(者),葛根湯主之。(31)v 葛根湯方v 葛根四兩麻黃三兩(去節)桂枝二兩(去皮)生薑三兩(切)甘草二兩(炙)芍藥二兩大棗十二枚(擘)v 上七味,以水一鬥,先煮麻黃、葛根,減六升,去白沫;內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。诸汤皆仿此。v 讨论v (1)证治分析v 证: 项背强几几经输不利v 无汗恶风伤寒表实证v 机:太阳伤寒,兼经输不利。v 治:辛温发汗,兼升津舒经。 v v 方:葛根汤v 葛根升津舒经v 桂枝汤麻黄治表实无汗 v v (2)本证为什么不用麻黄汤加葛根,而用桂枝加葛根汤再加麻黄?v v (3)与桂枝加葛根汤证鉴别。v v (4)太阳病本证亦有“头项强痛”v 原文(见P60)v 太陽與陽明合病者,必自下利。葛根湯主之。(32)v 太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。(33)v 葛根加半夏湯方v 葛根四兩麻黃三兩(去節)甘草二兩(炙)芍藥二兩桂枝二兩(去皮)生薑二兩(切)半夏半升(洗)大棗十二枚(擘)v 上八味,以水一鬥,先煮葛根、麻黃,減二升,去白沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。覆取微似汗。v v 讨论v (1)证治分析v 下利 下迫大肠v证:伤寒 表邪内迫阳明v 呕上逆犯胃v机:太阳伤寒,邪犯阳明v治:发汗解表,升津止利;呕者降逆止呕。 v 方:v 葛桂枝汤加麻黄发汗解表 葛夏v 根根汤 v 汤葛根升津止利 加v半夏降逆止呕 半v v (2)本证虽曰太阳阳明合病下利,但病变重心偏重在表,所以解表为主,兼升津止利。喻嘉言的“逆流挽舟”法,当源于此。v v (3)伤寒兼“项背强几几”和“下利”,为何都用葛根汤?v v (4)表里同病的治法v 纯从表治(36) v 治表为主,兼以治里(32、33) v 治里为主,兼以治表(163) v 可理解为纯从里治(34) v 2 大青龙汤证v 原文v 太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。(38) v v 大青龍湯方v 麻黃六兩(去節)桂枝二兩(去皮)甘草二兩(炙)杏仁四十枚(去皮尖)生薑三兩(切)大棗十枚(擘)石膏如雞子大(碎)v v 上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗。汗出多者,溫粉粉之。一服汗者,停後服。若複服,汗多亡陽,遂虛,惡風、煩躁、不得眠也。v 讨论v 1 证治分析v证:发热、恶寒、无汗、身疼痛、脉浮紧v 伤寒表实v 烦躁热郁于里v机:寒邪束表,里有郁热。v治:辛温解表,兼清里热。 v方:大青龙汤v 麻黄汤倍麻黄辛温解表,开腠发汗v 石膏清解郁热v 生姜、大枣和营卫,保胃气 v服法及调护:v 取微似汗祛邪不伤正。v 汗出多者,温粉扑之防过汗伤正。v 一服汗者,停后服中病即止。v过剂变证:v 汗多亡阳遂虚,恶风烦躁不得眠四逆汤证。v 备急千金要方温粉方:v 煅龙牡、生黄芪各三钱,粳米粉一两,共研细末,和匀,以稀疏绢包,缓缓扑于肌肤。v禁例:v 脉微弱里虚表里俱虚v汗出恶风表虚不可服之v误服变证:v 厥逆阳气虚衰,不得v 温煦四肢 亦为四逆汤证 v筋惕肉瞤阳亡液脱,v 筋失温煦、濡养v 2“不汗出而烦躁”:v 是本证的辨证要点。vv 3麻黄和石膏的配伍:v 麻黄量大,石膏量小。注意用量。 v 原文v 傷寒、脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發之。(39)v 讨论v 1 原文分析v 脉浮缓表郁不甚v 身不疼营郁不甚v 但重寒闭热郁,经气壅滞v 乍有轻时郁滞不重v 无少阴证排除少阴病虚证v 发热恶寒,不汗出而烦躁承前省略,v 必有证v 2 金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治谓:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。”“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”表明身重可由溢饮所致,大青龙汤也可治疗溢饮。v v 3 和少阴证辨析v 本证身重,乍有轻时,脉浮缓(实)v 少阴证四肢沉重,无有轻时,脉微v 细,但欲寐(虚) v v 4 “中风脉浮紧”和“伤寒脉浮缓”v v 5 关于“三纲鼎立”v 王叔和辨脉法:“风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨节烦疼。”唐.孙思邈、宋.成无已、朱肱等皆宗此言。如朱肱谓:“桂枝治中风,麻黄治伤寒,大青龙治中风见寒脉,伤寒见风脉。”明.方有执大倡订正之风,喻昌大加发挥,于是盛行起来。v 3 小青龙汤证v 原文v 傷寒表不解,心下有水氣,幹嘔,發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。(40)v 傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服湯已,渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。(41)v 小青龍湯方v 麻黃(去節)芍藥細辛幹薑甘草(炙)桂枝(去皮)各三兩五味子半升半夏(洗)半升v 上八味,以水一升,先煮麻黃,減二升,去上沫;內諸藥,取三升,去滓,溫服一升。若渴者,去半夏,加栝蔞根三兩;若微利者,去麻黃,加蕘花(如一雞子,熬令赤色);若噎者,去麻黃,加附子一枚(炮),若小便不利、少腹滿者,去麻黃,加茯苓四兩;若喘者,去麻黃,加杏仁半升(去皮尖)。且蕘花不治利,麻黃主喘。今此語反之,疑非仲景意。 v 臣(林)億等謹按:小青龍湯,大要治水。又按本草,蕘花下十二水。水若去,利則止也。又按千金,形腫者,應內麻黃,乃內杏仁者,以麻黃發其陽故也。以此證之,豈非仲景意也。v v 讨论v 1 (41)的“小青龙汤主之”应移至“发热不渴”后。v v 2 证治分析v证: 伤寒表不解,发热太阳伤寒v主证: 咳而微喘寒饮犯肺,肺失宣降 心v 干呕饮停于胃,胃气上逆 下v 不渴无津伤,水饮亦未影响气化 有v 水v 或渴饮阻气机,气化不利,津不上承 气v 或然证: 或利饮走肠间v 或噎饮停气逆,阻于喉间v 或小便不利,少腹满饮停下焦,膀胱气化不利v机:寒邪束表,寒饮内停v治:辛温解表,温化寒饮v 方:小青龙汤v麻黄发汗解表,宣肺平喘,利水v桂枝助麻黄解表v芍药配桂枝调和营卫,并防止诸温v 药温燥太过v干姜、细辛、半夏、五味温化寒v 饮常并用v甘草调和诸药v加减法:v 渴者,去半夏,加花粉避燥生津v 微利,去麻黄加荛花下其水气v 噎,去麻黄加附子温阳散寒v 小便不利,少腹满,去麻黄加茯苓淡v 渗利水v 喘,去麻黄加杏仁宣肺降气v 2 加减方法欠妥vv 3 关于“渴”与“不渴”、“服汤已渴”v不渴无津伤,饮停但未影响气化v渴饮停而影响气化,津不上承v服汤前不渴寒饮内停v服汤后渴阳复饮去,欲解之征v 反之,服汤前渴,则服汤后应为不渴。v 附:麻黄汤的运用
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