肺癌相关急症的诊治思路肺癌相关急症的诊治思路宜春市第二人民医院呼吸科 翁林2009UICC(国际抗癌联盟）肺癌的TNM分期T1:肿瘤最大直径3cm ；T1a2cm,2cmT1b3cm.T2 : 3cm肿瘤最大直径7cm；3cmT2a5cm, 5cmT2b7cm.T3:肿瘤最大直径 7cm.或者同一肺叶出现孤立性癌结节.T4 同侧不同肺叶出现癌结节.N分期不变M1a 有胸膜转移包括恶性胸腔积液、心包积液及对侧肺叶出现癌结节.M1b 肺及胸膜外的远处转移.TNM分期改变包括 T2bN0M0由Ib改成IIa期；T2aN1M0由IIb改成IIa;T4N0-1M0由IIIb改成IIIa.PS评分，评价体力状况。0分正常1分 能从事工作2分 不能从事工作，卧床时间50%3分 能下床活动，卧床时间50%4分 绝对卧床5分 死亡化疗的指征PS2分。一个肺癌的完整的诊断支气管肺癌（右肺上叶腺癌 CT3aN3M1b IV期 右锁骨上淋巴结转移、骨、颅内转移 PS2分）C-Clinical 临床的S-Surgical 手术的P-Pathological 病理的靶向治疗亚洲人女性不吸烟者腺癌EGFR(表皮生长因子）突变型疗效好，而对野生型效果相对较差代表药物有 易瑞沙、吉非替尼、厄洛替尼何谓肿瘤急症恶性肿瘤病患，特别是晚期者，在疾病过程中发生的一些危象或严重并发症，病情急剧变化，可能危及生命，需紧急处理。这些紧急病症称之为肿瘤急症。肿瘤急症的治疗目的缓解病情、减轻痛苦；争取时间，为后续治疗提供机会；有时可获得治愈或长期控制肿瘤的效果。终极目的：延长生命，提高生存质量 Better Life,Longer Life肿瘤急症的常见病因构造阻塞性肺癌急症恶性心包积液或填塞呼吸道阻塞上腔静脉阻塞综合症颅脑、神经系统压迫症状代谢性肺癌急症治疗相关性肺癌急症（一）恶性心包积液或填塞（Malignant pericardial effusion）恶性心包积液指的是恶性肿瘤引起的心包腔液体过度积聚，是晚期癌症患者常见并发症之一。正常心包腔内液体量约30ml;恶性肿瘤病人如心包内液体超过50ml即需考虑恶性心包积液流行病学发生率（尸检）10%15%，最高可达21%最常见原因：恶性肿瘤转移至心包或心肌。肺癌最多，占35%，其次是腺癌占25%，两者共占60-70%。恶性心包积液/填塞的发病机制癌细胞转移至心包膜，产生心包积液，导致心脏受到压迫，无法发挥正常的泵功能。如肿瘤浸润增厚致心包纤维化，可形成缩窄性心包炎，导致无心包积液的心包填塞症。临床表现症状主要由心排出量下降和静脉系统充血所致呼吸困难：面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓，前倾坐位心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音轻、远，心包叩击音临床表现急性心脏压塞征大量心包积液或积液迅速积聚，心包压力超过20-30mmHg时，即可产生急性心包压塞征心动过速，心排出量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降、甚至休克慢性心脏压塞征：静脉压升高：颈静脉怒张，Kussmaul征，肝大、腹水和下肢浮肿；动脉收缩压降低：脉搏细弱，脉压减少，出现奇脉辅助检查心电图：心动过速，期前收缩心电交替，为预后不良的征象胸部X线检查积液3cm）回声明显增强；两层间有较低或强弱不等的回声。诊治思路诊断恶性心包积液的条件 恶性肿瘤患者伴有心包积液 积液中找到肿瘤细胞 肺癌病人血性心包积液肿瘤细胞阳性率可达80%90%，但阴性不能排除诊断诊断性心包穿刺一下情况需确定积液性质在放疗中，需确定为心包肿瘤病变引起的还是放疗后现象；原发肿瘤性质未定时，积液的细胞学检查可助诊；肺癌患者细菌性感染时，需检查是否为渗出液，并做细菌培养及药物敏感试验。诊断思路纵膈放射治疗的肺癌病人，出现血性但细胞学检查阴性的心包积液，需认真鉴别和治疗后追踪观察转移灶？放射性心包炎？放射性心包炎常发生在心脏泵受放疗总量3540Gy后。急性放射性心包炎常为自限性并能好转不留缩窄慢性放射性心包炎可导致心包缩窄或心包填塞症。治疗治疗不取决于积液量多少，而取决于临床表现，如出现心包填塞征1.建立静脉通道，血浆扩容，必要时用升压药；2.对呼吸困难或周围型发绀者，予以吸氧；但不予加压人工呼吸，因可引起胸腔压和心包压升高，减少静脉回流；心包穿刺治疗3.心包穿刺和导管引流术为挽救生命的措施，应尽快进行。心包穿刺的适应症：发绀、呼吸困难或休克样综合征；意识障碍；周围静脉压升高至1.27kPa以上；脉压下降至2.67kPa以下；测定奇脉压改变已超过脉压50%以上治疗全身性放疗对化疗敏感且心包积液发展缓慢者，全身化疗后肿瘤缩小、心包积液产生减少，可缓解临床症状。对肺小细胞癌、淋巴瘤及乳腺癌常可取得40%48%的完全缓解和部分缓解。.放射治疗约半数恶性心包积液可得到控制；常用治疗剂量为2535Gy/2.53.5周治疗.外科治疗外科治疗多用于非手术治疗无效者。从安全和疗效考虑采取何种手术体力状况、病变范围、预期生产期、手术死亡率和并发症大多数晚期肿瘤病人体质差，不适宜全心包切除术；多选用心包胸膜开窗术，可缓解心包填塞症约3.513个月（二）上腔静脉阻塞综合症（superior vena cave obstruction syn-drome,SvCS）上腔静脉阻塞综合征是由各种病因引起的完全或不完全性上腔静脉阻塞，致使血液回流受阻，从而导致颜面部、颈部和上肢发绀、水肿及浅表静脉曲张的一组综合病征。上腔静脉阻塞综合症病因：纵膈原发或转移性肿瘤、炎症或上腔静脉血管栓塞。支气管肺癌及其淋巴结转移压迫最常见其次是慢性纤维素性纵膈炎，上腔静脉血栓形成较少见（主要见于各种导管插入引起的血栓形成）。上腔静脉阻塞综合症病理：由于上腔静脉阻塞，机体可出现下列方面的表现上腔静脉支配的区域脏器，组织淤血、水肿和缺氧侧支循环形成并开放诊断（一）临床表现原发病的症状与体征，如肺癌患者可咳嗽、痰血、胸痛等。多伴有咳嗽、声嘶、呼吸急促。喜坐或立位，卧位呼吸困难加重，甚至端坐呼吸。头、面、上肢及上半身皮肤发绀、浮肿 ，同时胸壁静脉曲张，严重者呈网状分布。严重者会因脑部严重充血、水肿致意识不清、癫痫等症状。辅助检查（二）胸部X线检查可发现肺部原发病灶、纵膈增宽或肺门淋巴结增大。（三）胸部CT或MRI检查可发现上腔静脉阻塞的原因（四）其他超声现象可见到阻塞的部位及病变形态。诊断标准1.头、颈部、上腹、前胸及背部水肿、淤血或发绀，胸腹壁静脉曲张，血流方向向下。2.气急、头胀，平卧或弯腰时加重，站立后缓解。3.静脉压上肢明显高于下肢。4.X线检查除原发病表现外，可显示右上纵膈增宽，CT可见上腔静脉受压、阻塞。5.上腔静脉造影可明确阻塞的部位、范围或侧支循环情况。鉴别诊断1.充血性心力衰竭或缩窄性心包炎除上腔静脉回流受阻外，还有下腔静脉回流受阻的表现，如肝大或双下肢浮肿。2.一侧腋静脉栓塞多表现为一侧上肢淤血、水肿，而对侧正常。治疗针对原发癌症治疗，包括放疗、化疗等。卧床、抬高头部、吸氧，减轻心脏输出和降低静脉压。利尿剂和限制钠盐摄入以减轻水肿。激素能抑制炎性反应从而减轻压迫。如处于高凝状态，必要时抗凝、抗栓治疗。经下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静脉炎。（三）气道阻塞发生在气道任何一个部分的病变均可能引起呼吸道阻塞，导致呼吸困难。气道梗阻的常见症状依据梗阻程度，症状隐匿或急剧加重；若接近完全梗阻时，常表现呼吸短促、费力、喘鸣，病人常焦虑，面色苍白、多汗、身向前倾斜，头颈前伸，试图减轻症状，可能伴有发音困难、吞咽困难、阵发性剧咳等症状。气道阻塞的诊治思路首先,应明确呼吸道阻塞的诊断,对于急症病人尤为重要其次,明确阻塞的部位若以吸气性呼吸困难为主,吸气相延长,吸气费力,有喘鸣、喉鸣伴有颈胸部软组织吸气性下陷，则多见于上气道阻塞。若病人出现呼气性呼吸困难，呼气相延长，呼气费力，则多为支气管阻塞所致的官腔狭窄、痉挛、水肿。气道阻塞的诊治思路然后，需鉴别气道阻塞的原因气道内、外的机械性梗阻。例如肿瘤、痰液、血块或异物。气道平滑肌痉挛所致的气道狭窄。肺癌患者需及时分辨阻塞原因系肿瘤所致的机械性梗阻，还是痰液性阻塞、气道平滑肌痉挛等原因气道阻塞的诊治思路如为肺癌病灶所致的气道阻塞，需进一步明确为以下哪种情况病灶位于气管、隆突、主支气管时（中央型肺癌），机械性梗阻致腔内阻塞。周围型肺癌或肿大淋巴结管外压迫致气道阻塞。支气管镜可明确。气道梗阻的处理1、心电图监护；血气分析2、颈部摄正侧位X线片、胸片，观察气管受压及肺部情况3、有条件时仿真内窥镜CT检查（三维立体成像），明确气道阻塞的部位、范围、严重程度，有时可避免行支气管镜有创操作。4、改变病人体位，使患者头偏向一侧，挺伸下颌首向前，以使颈部气道梗阻尽可能地减至最小；5、氧气吸入；6、根据病因不同，予以抗炎、止血、解痉扩管、痰液引流等对因、对症处理气道梗阻的处理7、适于行气管切开术者，急行气管切开术；来不及行气管切开术的，可用16号针头由环甲膜处或其下部位刺入气管供氧；8、遇肿瘤阻塞部位过低，在胸内纵膈内，无法行气管切开术或环甲膜穿刺，不妨行麻醉用气管插管；气道梗阻的处理9、气管、隆突、总支气管腔内的肿瘤，条件许可时可考虑行经气管镜腔内治疗肿瘤圈套激光烧灼术支气管支架置入术10、支气管腔内后桩放疗或外放射治疗（四）高钙血症高钙血症是指血清钙浓度的异常升高，血清总钙浓度高于2.75mmol/L或者离子钙超过1.28mmol/L即为高钙血症。血清钙大于4.5mmol/L，可发生高钙血症危象，如严重脱水、高热、心律紊乱、意识不清等，患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰竭等高钙血症的病因恶性肿瘤肺癌转移至骨骼，直接破坏骨组织，骨钙释放引起高钙血症。副癌综合症（指肺癌非转移型胸外表现）：产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，使骨组织发生吸收而释放钙，高钙血症的症状症状表现在消化、运动、神经、泌尿等系统。多尿、口渴、脱水、体重下降、全身乏力、肌肉疲劳、肌张力减低厌食、恶心、呕吐、便秘等，心律不齐或意识改变、昏迷等。组织内钙沉积，如结膜、关节周围沉积及肾内结石。高钙血症的诊治思路血液检查结合临床症状即可诊断高钙血症。但在作血钙测定时应了解血浆蛋白水平，因为血浆蛋白量的多少可以影响血浆钙。人体99%以上的钙以磷酸钙或者碳酸钙形式存在骨骼中，血液仅占1%，而血液中的钙以蛋白结合钙、复合钙和游离钙的形式存在。高钙血症的诊治应根据血钙升高的程度采取不同的治疗对策。1、补-利促排疗法轻、中度高钙血症(3.4mmol/L)需轻度水化利尿静脉输注氯化钠(输液量2L,尿钠量300mmol/d),小剂量呋塞米(40160mg/d)或利尿酸(50200mg/d),目标：尿钙排泄量增加至少2.57.5mmol/d(100300mg/d),24h内血钙水平下降0.250.75mmol/L(13mg/dl)高钙血症的诊治中度高钙血症(3.7mmol/L)需强力利尿以迅速纠正静脉输注盐水(46L)使用大剂量呋塞米(100mg,q2h)或利尿酸(40mg,q2h)以加强钠-钙利尿作用目标尿钙排除达25mmol/d(1000mg/d),24h血钙水平下降1mmol/d(4mg/dl)以上。高钙血症的诊治在采用补-利疗法时，一定要严密监测血钾、血镁和心功能(静脉压),以防低钾、低镁血症和肺水肿，特别是强力利尿时至少补钾60mmol/d,补镁60mmol/d。高钙血症的诊治2.抑制骨质再吸收新一代双磷酸盐-唑来磷酸：以抑制骨质吸收，治疗恶性高钙血症，预防多种恶性肿瘤引起的骨骼相关疾病。降钙素：高钙血症的诊治3.低磷血症的治疗若血磷1mmol/L(3mg/dl)者，可选用磷酸盐：250mg磷，q6h,口服；若高钙危象，则予1500mg磷，q12h,静滴，目标：至血磷达2mmol/L(6mg/dl)。应监测血磷，注意异位钙化和肝、肾、骨髓毒性。高钙血症的诊治4.糖皮质激素对某些溶骨性恶性肿瘤所致的高钙血症有效，特别是血液系统肿瘤。5、并发急、慢性肾衰者应予以透析治疗；6、限制饮食中钙的摄入；7、绝经后妇女，可酌情给予雌激素替代治疗。7、肺癌的对因治疗全身化疗骨转移部位的局部放疗(五)肿瘤溶解综合征(acute tumor lysis syndrome,ATLS)化疗或放疗过程中,由于肿瘤细胞的大量溶解破坏，细胞内物质的快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重的心律失常、抽搐、急性肾功能衰竭而危机生命。肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，也是一种致命的并发症，往往发生在负荷过大、增值迅速、对化疗高度敏感的肿瘤，如小细胞肺癌。肿瘤溶解综合征的防治判断临床医生应判断高危患者，加强预防和检测，一旦发现立即治疗。预防高危患者化疗前24小时开始给予别嘌呤醇600mg/d,口服，持续12天；此后别嘌呤醇300mg/d,口服。肿瘤溶解综合征的防治监测对有发病危险者在化疗前及化疗期间至少每日一次测血清电解质、磷、钙、尿酸、肌酐水平。对于高风险病人(例肿瘤体积大的高度恶性小细胞肺癌)在治疗开始后24h48h之间，每6小时检测上述实验指标。检测过程中一旦血清值异常，即给予治疗，并每6-12h重复检测异常值，直至化疗完成或达正常实验值。肿瘤溶解综合征的防治治疗确诊后必须给予足够的生理盐水水化治疗；口服氢氧化铝用于治疗高磷血症；治疗高钾血症促进钾离子向细胞内转移(葡萄糖、胰岛素或碳酸氢钠),促使钾快速排除体外(速尿促尿钾排出，剧本磺酸钠树脂促肠钾排出)；对继发于高钾血症和低钙血症的潜在性心律失常，可静脉予钙剂保护心肌。肿瘤溶解综合征的防治对于需要立即抢救者，给予别嘌呤醇；静脉输注碳酸氢钠或口服乙酰唑胺，以碱化尿液(pH7),在给予足够液体后仍未达理想尿量，可静脉给予呋塞米20mg,使尿量维持在100150ml/h(六)化疗性肺泡炎(chemotherapeuti alvolitis)是指使用化学药物抗肿瘤治疗过程中，由于毒力因素的直接或间接作用而引起的一组以肺泡炎、肺间质纤维化为病理基础的肺部损害，亦称为化疗性肺毒性(chemotherapeutic pulmonary toxicity ),属于弥漫性纤维性肺泡炎中的一种特殊类型。治疗原则同急性间质性肺炎的治疗原则以糖皮质激素为主要药物氧疗，纠正呼吸衰竭预防继发感染水化、利尿，促进化疗药物的排泄细胞膜稳定剂(中药、谷胱甘肽等)减少正常细胞的毒性(七)骨髓严重抑制相关急症粒缺性发热伴感染血小板减少症继发出血重度贫血致低氧血症治疗原则应用集落刺激因子，如EPO、 TPO、 G-CSF。支持：输注血制品(血小板、红细胞悬液)防治并发症(感染、出血、低氧血症)有效的广谱抗生素早期、联合应用抗真菌药物的早期应用、足程防治出血，尤其内脏及颅内出血氧疗其他肺癌相关肿瘤急症除了上述七种肺癌相关急症外，其他诸如肺癌大咯血、大量胸腔积液、肺栓塞、颅内转移合并颅内压上升或癫痫发作、肠梗阻、泌尿道阻塞、脊髓压迫症等，也都是常见的肿瘤急症。临床上应针对各种急症出现时的具体情况，有计划的按照各系统病变的特点进行处理。谢谢聆听