JININGSHIDIYIRENMINYIYUAN 2017百年老院 继火传薪济宁市第一人民医院盛淑梅 白血病白血病白血病概概 述述 白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。 瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，白血病细胞大量增生累积并浸润全身器官和组织，白血病细胞大量增生累积并浸润全身器官和组织，而正常造血受抑制。而正常造血受抑制。 临床特点：患者可出现贫血、感染和出血临床特点：患者可出现贫血、感染和出血全血全血细胞减少。浸润组织器官细胞减少。浸润组织器官肝脾、淋巴结、睾丸肿肝脾、淋巴结、睾丸肿大；牙龈增生；皮肤、骨骼、中枢神经系统病变。大；牙龈增生；皮肤、骨骼、中枢神经系统病变。 根据白血病细胞分化成熟程度白血病可分为急性根据白血病细胞分化成熟程度白血病可分为急性和慢性两大类。和慢性两大类。发病情况v 我国发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。以急非淋最多见，其次为急淋，慢淋少见，男女。v 成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。 白血病白血病白血病白血病. . . .概述概述概述概述病因和发病机制 u 病毒：病毒：HTLV-1、EBV，HIV 等等 u 电离辐射：电离辐射：X-射线、射线、-射线、电离辐射，如核爆炸射线、电离辐射，如核爆炸时以及某些疾病（真红、强脊炎）放疗时，多引起急时以及某些疾病（真红、强脊炎）放疗时，多引起急淋。淋。 u 化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药 如烷化如烷化剂等多引起急非淋；乙双吗啉、氯霉素、保泰松等可剂等多引起急非淋；乙双吗啉、氯霉素、保泰松等可能致白血病，在白血病出现之前常表现为全血减少。能致白血病，在白血病出现之前常表现为全血减少。 u遗传因素：单卵孪生子；遗传因素：单卵孪生子； 21三体综合征；先天性再三体综合征；先天性再障；慢粒障；慢粒ph染色体断裂等。染色体断裂等。 u 其它血液病：其它血液病：MDS、MM、PNH、MPD、Lymphoma等。等。白血病白血病白血病白血病. . . .概述概述概述概述急性白血病 临床表现临床表现白血病白血病l 起病急缓不一。起病急缓不一。 大多起病急骤，多以发热、多部位大多起病急骤，多以发热、多部位出血（可有严出血（可有严 重出血倾向）或骨关节疼重出血倾向）或骨关节疼痛为首发症状。痛为首发症状。 起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开开 始，进行性加重。始，进行性加重。急性白血病 临床表现临床表现l 正常细胞减少症群正常细胞减少症群 贫血贫血：半数就诊时已有重度贫血；常：半数就诊时已有重度贫血；常为首发表现，进行性加重。为首发表现，进行性加重。 发热发热：半数以发热为早期表现，可出：半数以发热为早期表现，可出现在病程的任何时期，热型不规则，高热现在病程的任何时期，热型不规则，高热多为感染。多为感染。 出血出血：出血部位以颅内出血最严重，：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、黏膜、阴道流血最常见，皮肤、黏膜、阴道流血最常见，M3型易致型易致DIC，引起广泛严重出血。，引起广泛严重出血。 急性白血病 临床表现临床表现l 白血病细胞增多症群白血病细胞增多症群 肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大：所有类型白血病均可导致：所有类型白血病均可导致,不同类型导致肿大的程度不同。不同类型导致肿大的程度不同。 骨关节疼痛骨关节疼痛：如胸骨压痛；骨关节疼痛以儿：如胸骨压痛；骨关节疼痛以儿童多见；骨髓坏死时剧痛童多见；骨髓坏死时剧痛;ANLL可导致绿色瘤。可导致绿色瘤。 口腔及皮肤口腔及皮肤：M4或或M5时可致牙龈增生肿胀时可致牙龈增生肿胀,呈海绵状呈海绵状,有出血及明显牙痛有出血及明显牙痛;亦可有皮肤粒细胞亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。浸润或皮肤溃疡。急性白血病 临床表现临床表现l 白血病细胞增多症群白血病细胞增多症群 CNS白血病白血病：因为化疗药物难以透过血脑：因为化疗药物难以透过血脑 屏屏障，可发生于各期障，可发生于各期,缓解期多见，以缓解期多见，以ALL 最最 常见，常见，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。脑脊液检查可确诊。 睾丸睾丸：仅仅次于：仅仅次于CNSL的髓外复发根源，可出的髓外复发根源，可出现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。 其它其它：消化道，呼吸道，心血管：消化道，呼吸道，心血管,泌尿生殖道泌尿生殖道系统浸润及电解质异常。系统浸润及电解质异常。急性白血病实验室检查实验室检查l 血象血象 大多数白细胞升高，晚期更显著，可达大多数白细胞升高，晚期更显著，可达10010 e9/L以上，为高危白血病；少数可正以上，为高危白血病；少数可正常或减少，可达常或减少，可达110 e9/L以下，为非白血性，以下，为非白血性，前者外周血中可找到原始幼稚细胞。前者外周血中可找到原始幼稚细胞。 可有不同程度的正常细胞正色素性贫血，可有不同程度的正常细胞正色素性贫血，可有幼红细胞。大多血小板减少，晚期极度可有幼红细胞。大多血小板减少，晚期极度减少。减少。 急性白血病实验室检查实验室检查v骨髓像 增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔现象（较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞），细胞形态有异常； 原始细胞占骨髓有核细胞 30%可确诊； 低 增 生 性 AL： 增 生 低 下 ， 但 原 始 细 胞30%； Auer小体仅见于ANLL，常见于M3。急性白血病实验室检查实验室检查v 细胞化学染色 染色方法染色方法 急淋急淋 急粒急粒 急单急单过氧化酶染色过氧化酶染色 (POX) （一）（一） + -+非特异性酯酶染色非特异性酯酶染色（NSE） （一）（一） -+ + 糖元染色糖元染色（PAS） + -+ +(能被能被NaF抑制抑制)v过氧化物酶（POX）染色 正常细胞染色反应：主要存在于髓系细胞胞质中。原粒细胞常呈阴性反应，从早幼粒细胞阶段起呈阳性反应，细胞愈成熟POX反应愈强烈。N常98%，积分值350-400。E强阳性，B呈阴性；原单阴性，幼单弱阳性；淋巴、巨核及红系阴性。 临床意义：AML-M2:细胞分化较好时阳性率可20%，粗颗粒型。棒状小体（+），M0、M1有时呈（-）。M3强阳性。M4阳性，原粒和原单应通过酯酶染色鉴别。M5弱阳性或阴性，颗粒细小。急性巨核细胞白血病阴性。POX获得性缺陷症呈阴性。实验室检查实验室检查v 酯酶染色：特异性酯酶（SE）和非特异性酯酶（NSE） 临床意义：SE是粒系细胞所特有，即萘酚AS-D氯乙酸酯酶，称为粒细胞酯酶。原单、幼单及单核细胞的SE和NSE都呈阳性或强阳性，但其阳性反应能被NaF抑制。实验室检查实验室检查v中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）： 主要存在于成熟的中性粒细胞胞质中。正常NAP阳性率10-40%，积分值7-51。 临床意义： （一）鉴别感染性疾病的类型，细菌感染特别是化脓性感染显著增 高，病毒感染一般不增高 （二）某些血液病的鉴别诊断： 1.CML和类白血病反应：前者显著减低或阴性，病情缓解可恢复 正常，急变后可增高；后者阳性率明显增高。 2.AA和PNH：前者增高，后者降低活性减低。 3.真红和继发性红细胞增多：前者活性明显增高，后者无明显变化。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查l 糖原染色（糖原染色（PAS）: 正常细胞染色反应：原粒、早幼粒阴性，成熟阶段粒系呈正常细胞染色反应：原粒、早幼粒阴性，成熟阶段粒系呈阳性，巨核系和血小板呈强阳性。淋巴单核细胞呈弱阳性。幼阳性，巨核系和血小板呈强阳性。淋巴单核细胞呈弱阳性。幼红细胞和红细胞均呈阴性。红细胞和红细胞均呈阴性。 临床意义：急淋、淋巴瘤白血病：白血病细胞均呈强阳性。临床意义：急淋、淋巴瘤白血病：白血病细胞均呈强阳性。急性原粒细胞白血病细胞呈阴性。急单白血病细胞呈弱阳性。急性原粒细胞白血病细胞呈阴性。急单白血病细胞呈弱阳性。 慢性淋巴增殖性疾病慢性淋巴增殖性疾病:传单、传淋及其他病毒感染都呈阴性传单、传淋及其他病毒感染都呈阴性或弱阳性。慢淋白血病都呈阳性。或弱阳性。慢淋白血病都呈阳性。 幼红细胞增殖性疾病：急性红血病、红白血病等幼红细胞幼红细胞增殖性疾病：急性红血病、红白血病等幼红细胞显著阳性，显著阳性，MDS幼红细胞反应可增强。巨幼贫和溶贫幼红细胞幼红细胞反应可增强。巨幼贫和溶贫幼红细胞呈阴性。呈阴性。急性白血病实验室检查实验室检查v免疫学检查：可区别急淋和急非淋白血病，而且可将各亚型的白血病细胞加区别（表6-9-2）。v染色体和基因改变：M3 t(15;17)（q22;q21）形成PML/RARa融合基因，是维A酸治疗有效的分子基础。v粒-单系祖细胞半固体培养。v血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等。急性白血病诊诊 断断n 急淋： L1型：以小细胞为主 L2型：以大细胞为主 L3型：细胞大小均匀n 急非淋：共分8型：M0M7诊断依据：临床表现、诊断依据：临床表现、BR、BM、MICM分型分型根据根据FAB分型诊断标准急性白血病分为分型诊断标准急性白血病分为急性白血病诊诊 断断vM0：急性髓细胞白血病微分化型vM1：急粒未分化型：原粒90%vM2：急粒部分分化型：原粒占30-89%vM3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒30%vM4：急粒-单：原始非红系30%，单核20%vM5：急单：原幼及成熟单核80%vM6：急性红白血病：幼红50%，非红原始30%vM7：急性巨核细胞白血病：原巨核30%ANLL急性白血病 M1, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000急性白血病 M2, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000急性白血病 M3, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000急性白血病 M4, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000急性白血病 M5, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000急性白血病 M6, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000急性白血病 M7, Bone marrow smear, May-Giemsa stain x1000急性白血病诊诊 断断vWHO关于AML分类 AML伴重现性遗传学异常 AML伴多系增生异常 AML治疗相关性 AML非特指（无法归类）急性白血病诊诊 断断vAML伴重现性遗传学异常 AML伴t(8;21)(q22;q22);(AML1/ETO) AML伴骨髓异常嗜酸性粒细胞inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)等 M3(AML伴t(15;17)(q22;q12) (PML/ RARa及变型） AML伴11q23(MLL)异常急性白血病诊诊 断断vAML伴多系增生异常 此前有MDS或骨髓增生异常/骨髓增生性疾病 此前无MDSvAML和MDS ，治疗相关性 烷化剂相关 拓扑异构酶抑制剂相关（有些可能是淋系的） 其他急性白血病诊诊 断断vAML，非特殊型（沿用FAB分类）M0 ：AML， 微分化型M1：AML， 未成熟型M2：AML，伴成熟型M4：急粒-单M5: M5a 和 M5bM6：急性红白血病M7：急性巨核细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病急性全髓增殖伴骨髓纤维化髓系肉瘤急性白血病鉴别诊断鉴别诊断 MDS：原始细胞小于30%。 某些感染：传单，传淋，百日咳，风疹等，细胞形态不同于白血病。 巨幼贫：原始细胞不增多。 再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜 急性粒细胞缺乏症恢复期 急性白血病治 疗一般治疗 (1)高白血病细胞紧急处理; (2) 防治感染; (3) 纠正贫血; (4) 控制出血，M3患者需防治DIC; (5) 防止高尿酸血症; (6) 维持水电解质平衡； (7) 对症处理。 急性白血病治 疗一般治疗 紧急处理高WBC血症：单采、化疗、水化等。 防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。 成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。 防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。 维持营养，对症支持。 急性白血病治 疗抗白血病治疗仍是目前主要措施目的：杀灭大量白血病细胞、解除受浸润组织症状、恢复造血功能、提高完全缓率、延长生存期、争取治愈 急性白血病治 疗化疗原则早期：一旦确诊尽快化疗；联合：使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协作用、提高疗效；充分：使用最大耐受量；间歇：有利于机体造血恢复，同时使休止期白血病细胞进入增殖期以利杀灭持续：CR后需巩固强化治疗，以防复发、延长生存期 CR：1)骨髓象:原粒细胞型+型(原单+幼稚单核细胞或原淋+幼稚淋巴细胞)5%,红细胞及巨核细胞系正常.M2b型:原粒型+型5%,中性中幼粒细胞比例在正常范围.M3型:原粒+早幼粒 5%.M4型:原粒、型+原单及幼稚单核细胞5%.M6型:原粒、型5%,原红+幼红以及红系细胞比例基本正常.M7型:粒红二系比例正常,原巨+幼稚巨核细胞基本消失.2)血象:Hb100g/L(男)或90g/L(女及儿童),中性粒细胞绝对值1.510(9)/L,血小板10010(9)/L,外周血分类中无白血病细胞.3)临床无白血病浸润所致的症状和体征,生活正常或接近正常. PR：部分缓解:骨髓原粒细胞型+型(原单+幼单或原淋+幼淋)5%而20%;或临床、血象2项中有1项未达完全缓解标准者. NR：骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。急性白血病疗效标准急性白血病治疗策略治疗策略 诱导缓解：以迅速达到诱导缓解：以迅速达到CR 缓解后治疗：巩固强化、维持治疗缓解后治疗：巩固强化、维持治疗 目的：以争取长期无病生存和痊愈；目的：以争取长期无病生存和痊愈； 原因：原因：CR仅是幼稚细胞仅是幼稚细胞5%，不代表治愈；，不代表治愈； 手段：主要为化疗和手段：主要为化疗和HSCT。急性白血病ALL的治疗的治疗诱导缓解诱导缓解 VP、VDP：CR：儿童：儿童：80-90% 成人：成人：50%，且易复发，且易复发 VDLP：成人：成人CR可提高至可提高至72-78% 鞘注防治鞘注防治CNSL。急性白血病ALL的治疗的治疗 缓解后治疗缓解后治疗l 巩固强化：巩固强化：1、4疗程以原诱导方案疗程以原诱导方案 2、5疗程以疗程以EA方案方案 3、6疗程以大剂量疗程以大剂量MTX（需（需CF4解救）解救）l 间歇期：间歇期：6-MP及及MTX交替口服交替口服l 维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇期长间歇期l HSCT：对治愈成人白血病至关重要：对治愈成人白血病至关重要急性白血病AML的治疗的治疗l 诱导缓解：诱导缓解：DA：CR85%（或（或IDA） HOAP或或HA：CR60-80%l 巩固强化：原诱导方案巩固巩固强化：原诱导方案巩固4-6疗程；中、疗程；中、高剂量高剂量Ara-c 为基础的化疗方案，单用或加用为基础的化疗方案，单用或加用D、M；换用新的方案；换用新的方案l 维持治疗：巩固后维持治疗：巩固后1-2年可延长时间间歇化年可延长时间间歇化疗，不须长期维持。疗，不须长期维持。急性白血病其它情况化疗其它情况化疗 老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体化治疗。化治疗。 过度虚弱者过度虚弱者:不宜联合化疗，可小剂量不宜联合化疗，可小剂量Ara-或或HHT、CAG治疗，此方案亦可用于治疗，此方案亦可用于MDS、低增生性白血病和继发性白血病。、低增生性白血病和继发性白血病。急性白血病其它情况化疗其它情况化疗高白血性白血病：先行WBC清除术（单采、羟基脲、DXM），然后再化疗。难治性白血病：中高剂量Ara-c，也可加用蒽环类药物。APL的治疗：维A酸、砷剂和联合化疗。急性白血病髓外白血病的治疗髓外白血病的治疗v中枢白血病的治疗:原用于急淋预防治疗，目前已用于急非淋预防处理，CNSL常为复发根源，常用MTX+DXM鞘内注射预防，治疗CNSL时亦可加用Ara-c。v睾丸白血病的治疗（急淋多见）：药物疗效差，可放疗，双侧均照射。急性白血病免疫及生物治疗 可用干扰素、单抗、基因治疗，疗效难肯定BMT/HSCT 最有效方法之一，有望治愈最有效方法之一，有望治愈AL 异基因移植异基因移植 自体移植自体移植 脐血干细胞移植主要用于儿童脐血干细胞移植主要用于儿童v不治疗则生存3月，经现代方法治疗不 少患者可CR以致长期存活。 v1-9岁ALL且WBC50109/L、Pt30109/L及APL预后最好。 v老年及继发性白血病预后较差。急性白血病预 后白血病常用护理诊断白血病常用护理诊断/问题问题1与血小板过低有关2活动无耐力与贫血、化疗药物副作用等有关 3有感染的危险与正常粒细胞减少有关 4与治疗效果差、死亡率高有关5潜在并发症化疗药物的不良反应病人减少或避免出血病人恐惧感减轻或消失病人未发生感染或感染得到及时控制护 理 目 标病人活动耐力逐渐恢复护护 理理 措措 施施一 般 护 理1.休息与活动（1）病情轻或缓解期病人：适当休息，劳逸结合（2）体力差者：以休息为主（3）病情较重者：绝对卧床休息护护 理理 措措 施施一 般 护 理2.病室环境（1）保持病室安静（2）光线柔和（3）减少探视（4）操作应相对集中（5）粒细胞缺乏者，采取保护性隔离，条件允许住无菌层流室护护 理理 措措 施施一 般 护 理3.饮食护理（1）一般原则：高蛋白、高热量、高维生素（2）多饮水：化疗期间饮水量3000ml/d以上，预防尿酸性肾病（3）配合化疗：足够营养，增加食欲，少量多餐易消化护护 理理 措措 施施病 情 观 察 1.生命体征2.出血、贫血、感染表现3.进食情况及消化道反应4.监测尿量及辅助检查结果护护 理理 措措 施施对 症 护 理1.缓解脾胀痛2.防治感染3.出血及贫血的护理护护 理理 措措 施施用 药 护 理七大防护其他脱发骨髓抑制口腔溃疡尿酸性肾病消化道反应护护 理理 措措 施施用药护理1.静脉炎及组织坏死的防护（1）合理选择静脉:中心静脉置管或弹性且粗直的外周浅静脉（2）预防静脉炎及组织坏死1）给药前：NS冲管2）给药中：速度慢3）给药后：NS冲管（3）静脉炎及组织坏死护理:立即停止药物输入；局部封闭治疗；冷敷、休息 护护 理理 措措 施施用药护理2.消化道反应的防护 （1）饮食原则1）高热量、高蛋白、清淡、易消化2）避免高糖、高脂、辛辣刺激性食物3）避免饭后立即平卧（2）进餐环境:安静、舒适、通风良好 护护 理理 措措 施施用药护理（3）进餐时间1）胃肠道症状最轻时2）避免化疗前后2小时内进食3）必要时止吐药护护 理理 措措 施施用药护理3.口腔溃疡的防护 （1）漱口液选择 1）生理盐水2）过氧化氢溶液 3）碳酸氢钠溶液 4）制霉菌素溶液 5）氯己定溶液 护护 理理 措措 施施用药护理3.口腔溃疡的防护 （1）含漱时间：1520分钟/次 ，至少3次/天（2）局部溃疡用药 1）碘甘油加蒙脱石散剂与地塞米松 2）溃疡贴膜 3）外用重组人表皮生长因子衍生物 4）四氢叶酸钙 护护 理理 措措 施施用药护理4.骨髓抑制、脱发、尿酸性肾病的防护 （1）骨髓抑制 1）定期查血象 2）定期查骨髓象3）加强对症支持治疗 护护 理理 措措 施施用药护理（2）脱发1）化疗前说明 2）化疗时心理准备3）配戴假发或帽子（3）尿酸性肾病 1）多饮水 2）口服别嘌醇，抑制尿酸合成3）碳酸氢碱化尿液护护 理理 措措 施施心 理 护 理 1.耐心倾听，给予同情、理解和安慰2.帮助病人进行自我心理调节3.树立信心成功病例、病友交流 4.寻求病人家属、亲友及社会支持 护护 理理 措措 施施健 康 指 导1.疾病知识指导（1）讲解疾病知识，白血病治疗进展快、效果好，应该争取在早期达到完全缓解，并长期坚持治疗 （2）定期查血象及骨髓象 （3）指导病人避免接触对造血系统有损害的理化因素，如电离辐射，染发剂、油漆保泰松、氯霉素等护护 理理 措措 施施健 康 指 导2.日常生活指导（1）注意个人卫生，不去人多拥挤的地方（2）经常检查口腔、咽部有无感染 （3）教会病人漱口液的含漱方法及局部溃疡用药的方法（4）勿用牙签剔牙，用软毛牙刷，勿用手挖鼻孔，避免创伤 （5）鼓励病人做力所能及的家务，以增强自信心护护 理理 措措 施施健 康 指 导3.用药指导（1）坚持长期巩固强化治疗 （2）说明药物的不良反应 （3）定期检查肝肾功能及血象 是否能有效地减少或避免出血 减少感染或未发生感染恐惧感减轻或消失护 理 评 价日常生活活动耐力逐渐恢复 Thank You !