医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎的经验性治疗的经验性治疗定定义义：医医院院内内获获得得性性肺肺炎炎（Hospital-acquired Pneumonia, HAP），或或 ： 医医 院院 内内 肺肺 炎炎 (nosoical pneumonia, NP) 指指病病人人入入院院时时不不存存在在、也也不不处处于于感感染染潜潜伏伏期期，于于入入院院 48 小小时时后后在在医医院院内内发发生生的的肺肺炎炎。故故诊诊断断HAP要要排排除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。 HAP 病人死亡危险性病人死亡危险性：与下列因素有关：与下列因素有关l需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染l基础疾病的严重程度基础疾病的严重程度l年迈年迈 l不适当的抗菌药物治疗不适当的抗菌药物治疗l休克休克l恶性肿瘤恶性肿瘤l双侧肺部浸润性阴影双侧肺部浸润性阴影l大量抗生素的应用大量抗生素的应用l长期住院长期住院l接受机械通气治疗接受机械通气治疗HAP 的常见病原体的常见病原体 常见病原体：常见病原体：金葡菌金葡菌(20%);绿脓杆菌绿脓杆菌(16%)；肠杆菌属肠杆菌属(11%)；克雷白杆菌克雷白杆菌(7%)；白色念珠菌白色念珠菌(5%)和不动杆菌属和不动杆菌属(4%)等。等。院内获得性肺炎病人分类院内获得性肺炎病人分类:(1) 无无特特异异性性危危险险因因素素、轻轻中中度度肺肺炎炎，发发病时间不论早晚；病时间不论早晚；(2)有特异性危险因素，有特异性危险因素，轻中度轻中度 HAP HAP， (3)严严重重 HAP HAP 伴伴危危险险因因素素；或或无无危危险险因因素素，晚期发病。，晚期发病。1轻度轻度-中度中度HAP：*入入院院后后 5天天内内起起病病的的 HAP，病病原原菌菌为为流流感感杆杆菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌和和对对甲甲氧氧西西林林敏感的金葡菌。敏感的金葡菌。*5天天，EGNB的比例提高。的比例提高。肺肺炎炎链链球球菌菌和和流流感感杆杆菌菌占占31%，革革兰兰氏氏阴性杆菌占阴性杆菌占24%，金葡菌，金葡菌10%。绿绿脓脓杆杆菌菌、克克雷雷白白杆杆菌菌、大大肠肠埃埃希希氏氏菌菌、沙沙门门氏氏菌菌是是革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌肺肺炎炎中中最最常见的致病菌。常见的致病菌。2. 轻度轻度 - 中度中度 HAP 伴有危险因素时：伴有危险因素时：有有危危险险因因素素存存在在，病病原原体体发发生生变变化化。除除核核心心病病原原菌菌外外，还还有有厌厌氧氧菌菌存存在在；新新近近胸胸腹腹手手术术，气气道道异异物物均均为为厌厌氧氧菌菌感感染染的的依依据据。此此类类病病人人的的厌厌养养菌菌培培养阳性率达养阳性率达1/3。当当有有危危险险因因素素时时，金金葡葡菌菌感感染染的的可可能能也也增增加加。金金葡葡菌菌多多为为甲甲氧氧西西林林敏敏感感的的金金葡葡菌菌(MSSA)，在在昏昏迷迷、胸胸外外伤伤、流流感感、慢慢性性肾肾炎炎和和糖糖尿尿病病等等病病人人中中多见。多见。如如住住院院过过长长，或或用用过过大大量量抗抗生生素素，有有耐耐甲甲氧氧西西林林金金葡葡菌菌（MRSA）感感染染的的可可能能性性，或或耐耐药药绿绿脓脓杆杆菌和不动杆菌。菌和不动杆菌。糖糖皮皮质质激激素素、肿肿瘤瘤、肾肾功功能能衰衰竭竭和和血血白白细细胞胞下下降降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。3. 重度重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。易发生，特别是气管插管病人。(1)无危险因素无危险因素l重重度度HAP如如发发生生于于早早期期且且无无危危险险因因素素时时，为为核核心心致致病病菌菌感感染染。见见于于急急诊诊手手术术、急急性性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。l核核心心致致病病菌菌是是流流感感杆杆菌菌和和甲甲氧氧西西林林敏敏感感的的金金葡葡菌菌 (MSSA)。随随着着时时间间推推移移，EGNB 感感染上升。染上升。l入入院院 5天天的的重重度度 HAP，病病原原体体：为为核核心心致致病病菌菌 + 高高度度耐耐药药的的革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌 - 绿绿脓脓杆菌和不动杆菌，及杆菌和不动杆菌，及 MRSA。(2)存在危险因素存在危险因素l对存在危险因素的早期重度对存在危险因素的早期重度 HAP 患者：患者：l引引起起金金葡葡菌菌感感染染的的因因素素：年年龄龄35% 以以维维持持 SaO2 90%l影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞l严重低血压性脓毒血症和严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭或晚期脏器功能衰竭l休克（收缩压休克（收缩压90mmHg，或舒张压，或舒张压 4小时小时l尿尿量量20ml/小小时时或或4小小时时内内尿尿量量 80ml（除除非非另另有原因）有原因） l 需要血透的急性肾功能衰竭需要血透的急性肾功能衰竭 HAP 的经验性抗生素治疗的经验性抗生素治疗经经验验性性治治疗疗，依依据据疾疾病病严严重重程程度度、危危险险因因素素、特殊病原体，特殊病原体，HAP发生时间等来选择。发生时间等来选择。1、原则、原则：*确确诊诊HAP后后根根据据严严重重程程度度，发发病病时时间间，危危险因素等按表给予相应抗生素。险因素等按表给予相应抗生素。*抗菌作用机制与所选用的抗生素与剂量相关。抗菌作用机制与所选用的抗生素与剂量相关。*优先选用杀菌抗生素而不选用抑菌抗生素。优先选用杀菌抗生素而不选用抑菌抗生素。l-内内酰酰胺胺类类(青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、碳碳青青酶酶烯烯类类、单单环环-内内酰酰胺胺类类)和和万万古古霉霉素素为为杀杀菌药物，并与时间相关。菌药物，并与时间相关。l-氨氨基基糖糖苷苷类类和和喹喹诺诺酮酮类类也也为为杀杀菌菌药药物物，但但属属于于浓浓度度依依赖赖性性药药物物，高高浓浓度度的的情情况况下下，能迅速杀灭病原体。能迅速杀灭病原体。l*杀杀菌菌性性抗抗生生素素有有抗抗生生素素后后效效应应(PAE)，抗抗菌菌药药物物浓浓度度低低于于抑抑菌菌浓浓度度时时仍仍能能抑抑制制细细菌菌繁殖。繁殖。l* 这这些些药药理理性性能能导导致致特特殊殊临临床床用用法法和和剂剂量量，如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量。如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量。l*抗抗生生素素在在炎炎症症区区域域的的组组织织渗渗透透性性也也是是很很重重要的一个因素。要的一个因素。l*如如喹喹诺诺酮酮类类药药物物在在气气管管分分泌泌物物中中的的药药物物浓浓度度血浆浓度，而氨基糖甙类就差些。血浆浓度，而氨基糖甙类就差些。l*一般不会单独使用氨基糖甙类药物。一般不会单独使用氨基糖甙类药物。 2特异的治疗方案特异的治疗方案：表表- - 1 1：轻轻 - - 中中度度HAPHAP，无无特特殊殊危危险险因因素素，发发病病时时间间不不定定或早期严重的或早期严重的HAPHAP核心病原菌核心病原菌 核心抗生素核心抗生素肠杆菌科革兰氏肠杆菌科革兰氏-阴性细菌阴性细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌 -变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌第第二二代代或或非非抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌的的第第三三代代头头孢孢菌素菌素-头孢呋辛头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g, IV Q8 h 或或-头孢唑肟头孢唑肟 1 g, Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内内酰酰胺胺十十-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂(氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦、替替卡卡西西林林/克克拉拉维维酸酸、哌哌拉西林拉西林-他唑巴坦他唑巴坦, 特治星特治星)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌若青霉素若青霉素/头孢菌素过敏头孢菌素过敏对对甲甲氧氧西西林林敏敏感感的的金金黄黄色色葡葡萄萄球菌球菌-氟氟喹喹诺诺酮酮类类(如如果果不不是是肺肺炎炎链链球球菌，选用环丙沙星菌，选用环丙沙星)肺炎链球菌肺炎链球菌 -林可霉素林可霉素/氨曲南联合用药氨曲南联合用药l如如有有危危险险因因素素：胃胃内内容容物物吸吸入入或或气气道道阻阻塞塞，呼呼吸吸道道内内常常分分离离出出厌厌氧氧菌菌，应应选选用用广广谱谱抗抗生生素素，并并应应有有抗抗厌厌氧氧菌菌活活性性,如如：哌哌拉拉西西林林-他他唑唑巴巴坦坦(特特治治星星)、泰泰能能、美美洛洛培培南南等等, 或或加加用用特特异异的的抗抗厌厌氧氧菌菌药药物物(如林可霉素如林可霉素)。* 金金葡葡菌菌为为核核心心致致病病菌菌中中，见见于于昏昏迷迷，糖糖尿尿病病、脑脑外外伤伤、肾肾衰衰、近近期期患患流流感感等等病病人人，可可考考虑虑运运用用万万古霉素直至古霉素直至MRSA被排除为止。被排除为止。* 对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株，绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株，MRSA等这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。等这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。 表表 - - 2: 2: 轻轻一一中中度度HAPHAP，伴伴有有危危险险因因素素，发发病病时时间间不限不限核心病原菌核心病原菌 + 核心抗生素核心抗生素厌厌氧氧菌菌（近近期期腹腹部部手手术术、有有胃胃内容物吸入）内容物吸入）林林可可霉霉素素 600mg,IV q 8 h 或或 -内内酰酰胺胺十十-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂：哌哌拉拉西西林林-他他唑唑巴巴坦坦( 特特治治星星 )4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h(单用单用)金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（昏昏迷迷、胸胸外外伤、糖尿病、肾功能衰竭）伤、糖尿病、肾功能衰竭）+/- 万万古古霉霉素素 （直直至至MRSA被被排排除）除）军团病菌（大剂量糖皮质激素）军团病菌（大剂量糖皮质激素） 红红霉霉素素+/利利福福平平（确确诊诊时时应应用用加利福平）加利福平）绿绿脓脓杆杆菌菌（长长期期住住ICU，大大量量使使用用糖糖皮皮质质激激素素和和抗抗生生素素、肺肺实质疾病）实质疾病）按重度按重度HAP处理处理表表-3-3：严严重重HAPHAP伴伴危危险险因因素素和和早早期期发发病病、或或严严重重HAPHAP晚晚期期疾疾病病核心致病菌核心致病菌 + 核心抗生素核心抗生素绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌氨氨基基糖糖甙甙类类(庆庆大大霉霉素素、托托布布霉霉素素、阿米卡星阿米卡星)或或：环环丙丙沙沙星星 400 mg, IV Q 12h 加加上以下一种抗生素：上以下一种抗生素： -哌哌拉拉西西林林-他他唑唑巴巴坦坦 (特特治治星星 4.5g, IV Q 6h - Q 8h 或或 -泰能泰能 500 mg, IV Q 6 h 或或 -美洛培南美洛培南 1.0 g, IV Q 8 h 或或 -凯凯复复定定或或复复达达欣欣 2.0 g, IV Q 8 h 或或 -头头孢孢匹匹肟肟(Cefepime)12g,IV Q 12 h 或或-头头孢孢匹匹罗罗(Cefpirome)2.0g,IV Q 12 h当当有有表表33情情况况，选选用用对对耐耐药药革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌的的抗抗生素。生素。*针针对对绿绿脓脓杆杆菌菌及及不不动动杆杆菌菌：抗抗假假单单胞胞的的青青霉霉素素（如如氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素）、第第三三代代头头孢孢菌菌素素（复复达达欣欣、凯凯复复定定）或或第第四四代代头头孢孢菌菌素素、泰泰能能、-内内酰酰胺胺 -内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。*联联合合用用药药时时，应应避避免免二二种种-内内酰酰胺胺类类药药物物合合用用，因因这这不不会会起起到到协协同同作作用用，还还会会易易于于引引起起-内内酰酰胺胺酶的产生。酶的产生。*-内酰胺十氨基糖甙类比较合适。内酰胺十氨基糖甙类比较合适。*-内内酰酰胺胺 喹喹诺诺酮酮类类不不仅仅可可以以有有很很好好的的协协同同作作用用，还还可可发发挥挥后后者者组组织织渗渗透透性性强强以以及及 PAE 的的效效应应，喹喹诺诺酮酮类类较较氨氨基基糖糖甙甙类类副副作作用用小小。但但喹喹诺诺酮酮类类有有诱发诱发-内酰胺酶的作用内酰胺酶的作用l特治星特治星成份：哌拉西林成份：哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦 l成份比例：成份比例：8:1l英文名称：英文名称：Tazocin （Piperacillin/tazobactam）l他佐巴坦为最新，抑酶活性最强的他佐巴坦为最新，抑酶活性最强的-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂。制剂。特治星是杀菌剂特治星是杀菌剂抗菌谱涵盖：抗菌谱涵盖： 革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 厌氧菌厌氧菌适应症：适应症： 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 嗜中性白细胞减少性发热嗜中性白细胞减少性发热 严重腹腔感染严重腹腔感染 多种细菌混合感染多种细菌混合感染针对多次提到的特治星针对多次提到的特治星再做一介绍、推荐再做一介绍、推荐：特治星特治星对对 HAP 主要致病菌的敏感性主要致病菌的敏感性MIC 9016g/ml*MIC90 64g/ml不含不含MRSA特治星特治星提供提供 HAP经验性疗法经验性疗法l特治星特治星是对目前产生是对目前产生 ESBL的病菌最有效的的病菌最有效的-内酰胺抗生素。内酰胺抗生素。l 新的耐药细菌，如产新的耐药细菌，如产ESBL菌，耐万古霉素肠菌，耐万古霉素肠球菌球菌(VRE)，难辨梭状芽胞杆菌，难辨梭状芽胞杆菌，(CDAD）的不）的不断出现，与过度使用三代头孢菌素密切相关。断出现，与过度使用三代头孢菌素密切相关。l 国外特治星国外特治星 干预性试验（减少头孢他啶，泰干预性试验（减少头孢他啶，泰能，克林霉素的使用，增加特治星能，克林霉素的使用，增加特治星的使用），的使用），这一改变临床抗生素用药习惯的方法，对控制这一改变临床抗生素用药习惯的方法，对控制耐药细菌的出现有极其重要的作用。耐药细菌的出现有极其重要的作用。l特治星规格：特治星规格：4.5g/支，粉针剂含哌拉西林支，粉针剂含哌拉西林4g,他他佐巴坦佐巴坦0.5g。推荐剂量推荐剂量 严重感染时：严重感染时：4.5g Q 8 h 4.5g Q 8 h 静脉点滴。静脉点滴。 必要时特治星必要时特治星的剂量可加大至的剂量可加大至4.5g Q6H 静脉静脉点滴或与一个氨基糖甙类抗菌素合用。点滴或与一个氨基糖甙类抗菌素合用。l禁忌症：禁忌症：哌拉西林哌拉西林/他佐巴坦禁用于对任一他佐巴坦禁用于对任一青霉素类和青霉素类和/或头孢菌素类药物或或头孢菌素类药物或-内酰胺内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。酶抑制剂有过敏史的病人。l副作用发生率极低。副作用发生率极低。特治星特治星提供严重感染的经验性疗法提供严重感染的经验性疗法l广泛的抗菌谱。广泛的抗菌谱。l他佐巴坦与哌拉西林的协同他佐巴坦与哌拉西林的协同作用。作用。l优良的临床疗效。优良的临床疗效。l控制耐药细菌的爆发。控制耐药细菌的爆发。l副作用小。副作用小。