利尿药治疗高血压的临床应用利尿药治疗高血压的临床应用利尿药定义利尿药定义,分类分类n定义：作用于肾脏，增加水钠和电解质排定义：作用于肾脏，增加水钠和电解质排泄，使尿量增加的药物。泄，使尿量增加的药物。n分类：分类：高效能利尿药；高效能利尿药； 中效能利尿药低；中效能利尿药低； 低效能利尿药。低效能利尿药。 袢利尿药；袢利尿药； 噻嗪类利尿药及非噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿药及非噻嗪类利尿剂 ； 保钾利尿药；保钾利尿药； 碳酸酐酶抑制药；碳酸酐酶抑制药； 渗透性利尿药。渗透性利尿药。利尿药作用机制利尿药作用机制n袢利尿药袢利尿药：主要作用于髓袢升支粗段，影响尿稀：主要作用于髓袢升支粗段，影响尿稀释及浓缩过程，或对血管的直接作用。释及浓缩过程，或对血管的直接作用。n噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药：作用于始段远曲小管，影响尿液：作用于始段远曲小管，影响尿液稀释过程。稀释过程。n保钾利尿药保钾利尿药；主要作用于末段远曲小管，拮抗醛；主要作用于末段远曲小管，拮抗醛固酮（螺内酯），抑制上皮细胞钠通道（氨苯蝶固酮（螺内酯），抑制上皮细胞钠通道（氨苯蝶啶）。啶）。 n非噻嗪类利尿药非噻嗪类利尿药：吲哒帕胺：吲哒帕胺-轻度利尿和钙拮抗作轻度利尿和钙拮抗作用。用。n碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管，抑制作用于近曲小管，抑制碳酸酐碳酸酐酶酶活性，减少活性，减少H-K交换及交换及HCO3重吸收。重吸收。利尿药作用部位利尿药作用部位利尿药的降压机制利尿药的降压机制 n初期及短期机制初期及短期机制：排钠利尿，减少血容量导致心：排钠利尿，减少血容量导致心排量降低。主要用于高血压危象及慢性肾功能不排量降低。主要用于高血压危象及慢性肾功能不全。全。n长期机制长期机制：该阶段血容量及心排量已逐渐恢复至：该阶段血容量及心排量已逐渐恢复至用药前水平，但外周血管阻力及血压水平仍持续用药前水平，但外周血管阻力及血压水平仍持续降低。降低。1.降低血管平滑肌内降低血管平滑肌内Na浓度，浓度，Na-K交换交换减少，细胞内减少，细胞内Ca减少，血管平滑肌舒张；减少，血管平滑肌舒张； 2.减少对缩血管物质的反应性，增加对舒减少对缩血管物质的反应性，增加对舒张血管物质的敏感性；张血管物质的敏感性； 3.降低动脉壁钠水含量而减轻细胞内液过降低动脉壁钠水含量而减轻细胞内液过度积聚所致的管腔狭窄；度积聚所致的管腔狭窄； 4.诱导血管壁产生扩血管物质诱导血管壁产生扩血管物质-激肽，前列激肽，前列环素等。环素等。n 故过度摄入钠盐能减弱利尿药的降压作用。故过度摄入钠盐能减弱利尿药的降压作用。常用利尿药作用比较常用利尿药作用比较n 开始作用时间开始作用时间(h) 峰值时间峰值时间(h) 维持时间维持时间(h) 呋噻米呋噻米 口服口服 1 12 68 静注静注 510分分 1520分分 13 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 2 4 612 螺内酯螺内酯 24 4872 7296 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 24 6 79 甘露醇（静注）甘露醇（静注） 10分分 23 68 常用利尿药临床应用常用利尿药临床应用n 剂量（剂量（mg/d） 用法用法 特别关注特别关注呋噻米呋噻米 20320 2次次/日日 即使伴有肾功能不全或心衰仍即使伴有肾功能不全或心衰仍 托拉噻米托拉噻米 5100有效有效 氢氯噻氢氯噻嗪嗪 12.525 1次次/日日 在血肌酐在血肌酐178.8或肌酐清除或肌酐清除率率50ml/min时，降压效果时，降压效果 比袢利尿药更强比袢利尿药更强螺内酯螺内酯 12.550 25次次/日日 单用利尿效果差，单用利尿效果差，血肌血肌 氨苯蝶氨苯蝶啶啶 37.575 1次次/日日 酐酐 221，特别是与，特别是与 ACEI(ARB), 补钾合用补钾合用 可引起高钾可引起高钾 n 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药n短效类：氢氯噻嗪，氯噻嗪。作用时间短效类：氢氯噻嗪，氯噻嗪。作用时间短于短于12小时。小时。n中效类：苄噻嗪，氢氟噻嗪，三氯噻嗪中效类：苄噻嗪，氢氟噻嗪，三氯噻嗪等。作用时间等。作用时间1224小时。小时。n长效类：苄氟噻嗪，甲氯噻嗪，泊利噻长效类：苄氟噻嗪，甲氯噻嗪，泊利噻嗪。作用时间大于嗪。作用时间大于24小时小时.n非噻嗪利尿药非噻嗪利尿药：氯噻酮，引达帕胺等。：氯噻酮，引达帕胺等。噻嗪类利尿药降压临床应用噻嗪类利尿药降压临床应用n1.温和持久，对立位均有降压作用，长期降压无明显耐受性，大多用药24周可以达到最大疗效。n2.循证医学证明长期用小剂量噻嗪类能较好控制血压，降低心脑血管并发症的发生率及病死率，显著提高患者生活质量。n3.与扩血管药及某些交感神经抑制剂合用，可产生协同降压作用，并可对抗这些药物的水钠潴留。 非噻嗪利尿药非噻嗪利尿药n非噻嗪利尿药：非噻嗪利尿药：氯噻酮，引达帕胺等氯噻酮，引达帕胺等n1.具有轻度利尿及钙拮抗作用；具有轻度利尿及钙拮抗作用； 2.降压作用温和，疗效确切，且具有心降压作用温和，疗效确切，且具有心脏保护作用；脏保护作用； 3.不良反应少，不引起血脂改变；不良反应少，不引起血脂改变； 4.其复方制剂已广泛应用，如培哚普利其复方制剂已广泛应用，如培哚普利2mg引达帕胺引达帕胺0.625mg（百普乐）。（百普乐）。呋噻米降压临床应用呋噻米降压临床应用n排钠利尿作用显著，代偿性激活肾素排钠利尿作用显著，代偿性激活肾素-血管血管紧张素系统作用也较强，在治疗严重水肿，紧张素系统作用也较强，在治疗严重水肿，急性肺水肿，急性肾衰竭，高钙血症及加急性肺水肿，急性肾衰竭，高钙血症及加速某些毒物排泄等速某些毒物排泄等短期治疗方面短期治疗方面有显著作有显著作用，但长期应用的降压作用并不明显。用，但长期应用的降压作用并不明显。n扩张血管：可扩张肾血管增加肾血流量；扩张血管：可扩张肾血管增加肾血流量；扩张小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水扩张小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿，其作用发生在尿量增加之前，说明与肿，其作用发生在尿量增加之前，说明与利尿作用无明显关系。利尿作用无明显关系。n托拉噻米：利尿作用较强而持久，尿钾尿托拉噻米：利尿作用较强而持久，尿钾尿钙的排出作用叫呋塞米弱。钙的排出作用叫呋塞米弱。螺内酯的降压临床应用 n口服后经肝代谢为有活性的口服后经肝代谢为有活性的坎利酮坎利酮，1天左右天左右方起效，坎利酮半衰期方起效，坎利酮半衰期18h，停药后作用仍可，停药后作用仍可持续持续23天。天。n利尿作用与体内醛固酮水平有关，当体内有醛利尿作用与体内醛固酮水平有关，当体内有醛固酮的存在时才发挥作用，故对切除肾上腺的固酮的存在时才发挥作用，故对切除肾上腺的动物无利尿作用。动物无利尿作用。n很少单独应用，常与其它利尿药合用以增加利很少单独应用，常与其它利尿药合用以增加利尿效果并减轻钾的排泄。尿效果并减轻钾的排泄。n另外对治疗伴醛固酮升高的顽固性水肿（如肝另外对治疗伴醛固酮升高的顽固性水肿（如肝硬化，心衰）有效。硬化，心衰）有效。 利尿药降压总体评价利尿药降压总体评价n与其它降压药一样均具有良好降压作用，在相与其它降压药一样均具有良好降压作用，在相当剂量时具有相似降压效果；当剂量时具有相似降压效果；n任何一种降压药降压达标后，均有靶器官保护任何一种降压药降压达标后，均有靶器官保护作用，包括降低病死率，心脑血管事件，因此作用，包括降低病死率，心脑血管事件，因此降压是硬道理，降压达标是患者受益的主要因降压是硬道理，降压达标是患者受益的主要因素；素；n初始治疗，若不伴特殊临床表现，均应考虑用初始治疗，若不伴特殊临床表现，均应考虑用利尿药；利尿药；n强制性适应症治疗，优先选择降压药强制性适应症治疗，优先选择降压药+利尿药。利尿药。如高血压合并心衰，终末期肾病应首选袢利尿如高血压合并心衰，终末期肾病应首选袢利尿药。药。利尿药在高血压初始治疗时的利尿药在高血压初始治疗时的地位地位n尤其噻嗪类是基础首选药物，单用可适尤其噻嗪类是基础首选药物，单用可适用于轻中度高血压；用于轻中度高血压；n若无强制性治疗阶段，若无强制性治疗阶段，II级高血压常用级高血压常用2种降压药，通常是利尿药种降压药，通常是利尿药+ACEI(ARB).利尿药在治疗高血压合并其它临床情况时利尿药在治疗高血压合并其它临床情况时应用评价应用评价n血脂异常：血脂异常：目前尚未证实某种利尿药引起血脂改变目前尚未证实某种利尿药引起血脂改变有害；有害；大剂量噻嗪类可使大剂量噻嗪类可使TC，LDL升高升高5%10%，使，使HDL下降下降2%4%，TG升高升高10%30%；使用使用25mg/d氯噻酮，长期血脂变化不氯噻酮，长期血脂变化不明显；明显；直接的血管扩张药（如肼苯哒嗪）即使直接的血管扩张药（如肼苯哒嗪）即使与其合用也可提高与其合用也可提高HDL，降低，降低TG 。n高血糖，新发高血糖，新发DM：中大剂量噻嗪利尿药可降中大剂量噻嗪利尿药可降低胰岛素敏感性，加速胰岛素抵抗。低胰岛素敏感性，加速胰岛素抵抗。n高血压合并高血压合并DM：在：在ALLHAT试验中，试验中，ACEI初初始治疗阶段在减少卒中，始治疗阶段在减少卒中，CHD复合终点和心衰复合终点和心衰方面不及氯噻酮有效，故有人主张在方面不及氯噻酮有效，故有人主张在2型型DM中中血压控制是减少血管心脏事件的关键因素，而血压控制是减少血管心脏事件的关键因素，而不论是如何控制血压的。不论是如何控制血压的。n心衰心衰：试验证明小剂量利尿剂使心衰发生率下：试验证明小剂量利尿剂使心衰发生率下降降42%，改善低，改善低EF患者的长期预后，可用患者的长期预后，可用ACEI+利尿药利尿药+/-螺内酯。螺内酯。 n微量白蛋白尿，蛋白尿：微量白蛋白尿，蛋白尿：n肾功衰竭：肾功衰竭：n痛风：痛风：n合并骨质疏松：合并骨质疏松：可用噻嗪类。不增加尿钙排泄可用噻嗪类。不增加尿钙排泄。n难治性高血压难治性高血压（指经改善生活方式和至少（指经改善生活方式和至少3种抗高血压药种抗高血压药联合治疗，剂量和疗程足够联合治疗，剂量和疗程足够3个月以上血压仍不能达标，个月以上血压仍不能达标，或用或用4种降压药方能控制的高血压）：种降压药方能控制的高血压）：1.加用小剂量噻嗪类达标率可达加用小剂量噻嗪类达标率可达50%；2.加用醛固酮拮抗剂可产生额外效果；加用醛固酮拮抗剂可产生额外效果；3.调整用药组合调整用药组合CCB+ACEI（ARB）+噻嗪类利尿噻嗪类利尿药药+螺内酯，可能适合治疗难治性高血压；螺内酯，可能适合治疗难治性高血压；4.加大利尿剂剂量。加大利尿剂剂量。n原醛：原醛：n脑梗死合并高血压脑梗死合并高血压：可合用以利尿药为：可合用以利尿药为基础的降压治疗。基础的降压治疗。n老年高血压老年高血压：老年人肾单位减少，水钠：老年人肾单位减少，水钠容量增加，血浆肾素活性降低，故噻嗪容量增加，血浆肾素活性降低，故噻嗪类利尿药疗效好，可作为首选用药。类利尿药疗效好，可作为首选用药。联合用药及固定处方制剂联合用药及固定处方制剂n利尿药可与其它任何类别的降压药联合利尿药可与其它任何类别的降压药联合使用，尤其是使用，尤其是ACEI(ARB)+小剂量噻嗪小剂量噻嗪类（或引达帕胺）。类（或引达帕胺）。n不同利尿药制剂的联合。不同利尿药制剂的联合。n与改善肾血流量合用，以增加利尿效果，与改善肾血流量合用，以增加利尿效果，如氨茶碱，多巴胺；如氨茶碱，多巴胺；n固定处方制剂：包括与中草药的联合制固定处方制剂：包括与中草药的联合制剂。剂。 利尿药的不良反应利尿药的不良反应n水电解质紊乱水电解质紊乱n耳毒性耳毒性-呈剂量依赖性，表现为眩晕，耳鸣，听力下降，呈剂量依赖性，表现为眩晕，耳鸣，听力下降，暂时性耳聋。可能与内耳电解质成分改变而损伤耳蜗暂时性耳聋。可能与内耳电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关），肾功不全或合用其它耳毒性管基底膜毛细胞有关），肾功不全或合用其它耳毒性药物可增加耳毒性药物可增加耳毒性.n高尿酸血症，但引起痛风少见。高尿酸血症，但引起痛风少见。n血糖血脂异常。血糖血脂异常。n胃肠道反应。胃肠道反应。n代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。n变态反应（见于噻嗪类）及性激素样作用（见于螺内变态反应（见于噻嗪类）及性激素样作用（见于螺内酯）。酯）。谢谢您！谢谢您！