白 血 病概述是一类造血干细胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图 特点：特点： 白血病细胞在骨髓和其它造血组织中恶性增植，并浸润其它器官和组织，正常造血受抑。 临床表现：临床表现： 贫血、出血、染感、浸润。 从从1847年年德德国国病病理理学学家家鲁鲁道道夫夫魏魏尔尔啸啸( (Rudolf Rudolf Virchow) Virchow) 首首次次识识别别了了白白血血病病，关关于于白白血血病病的的诊诊断断、白白血血病病发发现现迄迄今今已已有有150 余年历史。余年历史。 近近160年来年来,由于由于骨髓穿刺技术骨髓穿刺技术的的应用应用,已使白血病不致漏诊或误诊已使白血病不致漏诊或误诊,形形态学态学依然依然是主要的是主要的诊断诊断依据。依据。 白血病细胞的遗传学、免疫学白血病细胞的遗传学、免疫学、基因检测和细胞培养基因检测和细胞培养的研究使我们对的研究使我们对白血病性质有了更多的认识白血病性质有了更多的认识,但这些方但这些方法如脱离了形态学法如脱离了形态学,至少在目前还起不至少在目前还起不到诊断的作用。到诊断的作用。人类历史上第一种被攻克的白血病人类历史上第一种被攻克的白血病 中国科学院院士陈竺教授介绍，他参与的这一白白血血病病研究工作，将西医和中医的治疗理念结合在一起，采用维甲酸、砒霜、化疗三管齐下的治疗方案，在临床中已取得了对急性早幼粒细胞性白白血血病病的很高治愈率。据透露，这项成果的新药开发工作我国具有完全自主知识产权。我国具有完全自主知识产权。上海血液学研究所在国际上率先开展了维甲酸和三氧化二砷联合应用治疗早早幼幼粒粒细细胞胞白白血血病病的研究，取得了令人满意的效果，随访61例，30个月，无1例复发。(摘自健康报网) 王振义(1924_ ）血液学专家。 1986年在国际上首先创导应用全反式维甲酸诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病，获得国际肿瘤研究奖五项，国家级奖七项，1994年当选为中国工程院院士。卫生部长卫生部长中科院士中科院士 陈竺陈竺 教授教授陈竺陈竺（1953年 中国科学院院士中国科学院院士，美国科学院外籍院士，欧洲艺术、科学和人文学院外籍院士，欧洲科学院外籍院士，第三世界科学院院士，法国科学院外籍院士，1981年获上海交通大学医学院(原上海第二医科大学)硕士学位，1989年获法国巴黎第七大学博士学位。现任中国卫生部部长，国际科学院协作组织主席陈赛娟陈赛娟（1951.5.21中国工程院院中国工程院院士，士，上海交通大学博士生导师，1981年获医学硕士学位，1989年获法国巴黎第七大学科学博士。现任中国科协副主席，上海血液学研究所执行所长，医学基因组学国家重点实验室主任，十届全国人大代表。 陆道陪道陪 中国科学院院士中国科学院院士, 亚洲骨髓移植之父洲骨髓移植之父，北京大学与复旦大北京大学与复旦大学教授，北京、上学教授，北京、上海道培医院医学总海道培医院医学总监。监。 【分类】 根据成熟程度及自然病程根据成熟程度及自然病程 急性白血病急性白血病(Acute Leukemia (Acute Leukemia AL)AL) 慢性白血病慢性白血病(Chronic Leukemia (Chronic Leukemia CL)CL)急性白血病急性白血病 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 (acute lymphocytic leukemia ALL)(acute lymphocytic leukemia ALL) 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(acute (acute non-lymphocytic leukemia ANLL) non-lymphocytic leukemia ANLL) 或急性髓性白血病或急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML)(acute myelogenous leukemia AML) 慢性白血病慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia CLL)(chronic lymphocytic leukemia CLL) 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 (chronic granulocytic leukemia CGL)(chronic granulocytic leukemia CGL) 或慢性髓性白血病或慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia CML) (chronic myelogenous leukemia CML) 其它其它: :毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。等。【发病情况】q白血病年发病率白血病年发病率34/10万人口万人口,占癌占癌总发病数的总发病数的5%。q男多于女男多于女(1.18 1)q成人以成人以ANLL多见，儿童以多见，儿童以ALL多见。多见。CML年龄中位数为年龄中位数为45岁。岁。q恶性肿瘤死亡率中，男性第恶性肿瘤死亡率中，男性第6位，女性第位，女性第8位，儿童及位，儿童及35岁以下成人为第一位。岁以下成人为第一位。病因和发病机制病因和发病机制etiology and pathogenesis多能造血干细胞多能造血干细胞 定向造血干细胞定向造血干细胞pluripotential hematopoietic stem cell 各系原始细胞各系原始细胞 定向造血祖细胞定向造血祖细胞 病因和发病机制病因和发病机制病毒病毒化学物质化学物质电离辐射电离辐射遗传因素遗传因素病毒病毒 virusRNA病毒，也称逆转录病毒，简称逆病毒病毒，也称逆转录病毒，简称逆病毒（retrovirus） DNA宿主细胞宿主细胞RNA病毒病毒RNA前病毒前病毒（provirus)病病 毒毒 在大多数脊椎动物的细胞基因组内发在大多数脊椎动物的细胞基因组内发现与病毒性瘤基因同源的基因，称为现与病毒性瘤基因同源的基因，称为细胞性癌基因（细胞性癌基因（cellular oncogenes, C-ONC），也称原癌基因），也称原癌基因（protooncogens）病病 毒毒一般认为逆病毒感染在适当条件下能激一般认为逆病毒感染在适当条件下能激活活C-ONC，使其成为细胞恶变的基因，使其成为细胞恶变的基因，导致靶细胞恶变导致靶细胞恶变前病毒插入宿主细胞染色体前病毒插入宿主细胞染色体DNA，使抑，使抑癌基因失活，致癌基因激活癌基因失活，致癌基因激活病病 毒毒人类人类T细胞白血病病毒（细胞白血病病毒（HTLV-1）EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、Burkitt淋巴瘤和传染性单核细胞增多症淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有关有关病毒是主要的致病因素病毒是主要的致病因素返回化学物质化学物质 chemicals苯和甲苯苯和甲苯细胞毒药：细胞毒药：烷化剂（马利兰、马法兰、烷化剂（马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亚硝基脲如丙卡巴肼、亚硝基脲 乳腺癌化疗后乳腺癌化疗后AML乙双吗啉乙双吗啉氯霉素氯霉素保泰松、消炎痛保泰松、消炎痛化学物质致病特点化学物质致病特点白血病发生在最初治疗后白血病发生在最初治疗后45年年在白血病出现之前，常先有骨髓增生低在白血病出现之前，常先有骨髓增生低下及下及/或全血细胞减少，常被诊断为骨髓或全血细胞减少，常被诊断为骨髓增生异常综合征增生异常综合征70%80%病例为急性髓细胞白血病病例为急性髓细胞白血病返回电离辐射电离辐射 radiation一定量的一定量的射线诱发急性白血病射线诱发急性白血病原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍加数十倍放射治疗放射治疗100-500 cGY，白血病增加，白血病增加同位素同位素32P 照射使白血病发病率增加照射使白血病发病率增加电离辐射致病特点电离辐射致病特点DNA断裂断裂DNA重组重组DNA不完全修复不完全修复返回遗传因素遗传因素 Genetical Factors单卵孪生比双卵孪生发病率高单卵孪生比双卵孪生发病率高12倍倍染色体异常的先天性遗传病：染色体异常的先天性遗传病： 21三体综合征（三体综合征（Down综合征）综合征）20倍倍 先天性全血细胞减少症先天性全血细胞减少症 （Fanconi 综合征）综合征） 先天性血管扩张红斑症（先天性血管扩张红斑症（Bloom综合征）综合征） 五、其他血液病：五、其他血液病： MDS、CML、真红、骨髓纤维化、真红、骨髓纤维化、PNH等最终可发展为等最终可发展为AL。白血病的发生白血病的发生白血病的致病因素是多方面的白血病的致病因素是多方面的先天性先天性 遗传易感性遗传易感性后天外界环境因素（病毒、化学、放射）后天外界环境因素（病毒、化学、放射）致染色体畸变致染色体畸变宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞胞最终导致白血病的发生最终导致白血病的发生急性白血病急性白血病acute leukemia AL血液科血液科 定义定义 definition 骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧增生的恶性克隆性疾病增生的恶性克隆性疾病定义定义 definition 特点为体内有大量白血病细胞无控制特点为体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和许多其他器官和地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织，组织， 产生发热、贫血、出血和浸润等临床表产生发热、贫血、出血和浸润等临床表现现【分类分类】FAB分类法（分类法（1985，法、美、英协作组），法、美、英协作组）MICM分型分型髓系和淋巴系肿瘤分类法（髓系和淋巴系肿瘤分类法（2001，WHO）急性白血病急性白血病FAB分类分类classification急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 （acute nonlymphocytic leukemia , ANLL）或急）或急性髓细胞性白血病性髓细胞性白血病（acute myelogenous leukemia , AML）急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 （ acute lymphocytic leukemia , ALL)FAB分类法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）M1（AML without maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL ）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3M0（急性髓细胞白血病微（急性髓细胞白血病微分化型）分化型）骨髓原始细胞骨髓原始细胞30无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及Auer小体，小体，核仁明显核仁明显髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO)及苏及苏丹黑丹黑B阳性细胞阳性细胞3电镜下电镜下MPO阳性阳性CD33或或CD13等髓系标志等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通可呈阳性，淋巴系抗原通常为阴性，血小板抗原阴常为阴性，血小板抗原阴性性M1（急性粒细胞白血病未（急性粒细胞白血病未分化型）分化型）原粒细胞（原粒细胞（型型型，原型，原粒细胞浆中无颗粒为粒细胞浆中无颗粒为型，型，出现少数颗粒为出现少数颗粒为型）占型）占骨髓非红系有核细胞骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）细胞的骨髓有核细胞计数）的的90以上以上其中至少其中至少3以上的细胞为以上的细胞为MPO阳性阳性M2（急性粒细胞白血病部（急性粒细胞白血病部分分化型）分分化型）原粒细胞占骨髓原粒细胞占骨髓NEC的的3089其他细胞其他细胞10单核细胞单核细胞20（我国将（我国将M2分为分为M2a和和M2b， M2a即即M2，M2b特点：骨髓特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，中原始及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细但以异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发胞为主，有明显的核浆发育不平衡，核仁常见，此育不平衡，核仁常见，此类细胞类细胞30）M3（急性早幼粒细胞（急性早幼粒细胞白血病）白血病）骨髓中以颗粒增多的骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类早幼粒细胞为主，此类细胞在细胞在NEC中中30M4（急性粒（急性粒-单核细胞白单核细胞白血病）血病）骨髓中原始细胞占骨髓中原始细胞占NEC的的30以上以上各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占3080各阶段单核细胞各阶段单核细胞20M4Eo除上述特点外，嗜酸性粒除上述特点外，嗜酸性粒细胞在细胞在NEC中中5M5（急性单核细胞白（急性单核细胞白血病）血病）骨髓骨髓NEC中原单核、中原单核、幼单核及单核细胞幼单核及单核细胞80原单核细胞原单核细胞80为为M5a原单核细胞原单核细胞80为为M5bM6（红白血病）（红白血病）骨髓中幼红细胞骨髓中幼红细胞50NEC中原始细胞（中原始细胞（型型型）型）30M7（急性巨核细胞白（急性巨核细胞白血病）血病）骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞30血小板抗原阳性血小板抗原阳性血小板过氧化物酶阳性血小板过氧化物酶阳性L1原始和幼淋巴细胞以小原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径细胞（直径12m）为）为主主L2原始和幼淋巴细胞以大原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径细胞（直径12m）为）为主主L3（Burkitt型）型）原始和幼淋巴细胞以原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。胞浆嗜碱性，染色深。急性淋巴细胞急性淋巴细胞白血病分类白血病分类L1 细胞小，浆少，大小一致细胞小，浆少，大小一致L2 细胞大，浆多，大小不一致细胞大，浆多，大小不一致L3 细胞大，浆多，大小一致，空细胞大，浆多，大小一致，空泡泡Smear of BM/常见血液病常见血液病AL光镜下形态的观察+组化对细胞识别的能力有限， 少数病例也难以准确分型， 因此需采用单抗及染色体分析有助于白血病分型， 为判断预后及指导治疗有意义。 t (15、17)染色体异常约见于90%以上M3,故为M3特有的异常。急淋t(8、14)易位，预后差。急性白血病急性白血病MICM分型分型形态学分类形态学分类 morphology + cytochemistry免疫学分类免疫学分类 immunology细胞遗传学分类细胞遗传学分类 cytogenetics分子生物学分类分子生物学分类 molecular biology免疫分型免疫分型血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（备出相应的单克隆抗体（MoAb）国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(cluster designations)MoAb已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞表面抗原白血病细胞表面抗原已知的已知的CD数量已超过数量已超过200多个多个第三节第三节 WHO分型分型急性髓系白血病急性髓系白血病(AML) (AML) 分类分类伴有重现性遗传学异常AML： AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16) (p13;q22), (CBF/MYHII) APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及其变异型 AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系发育异常AML 继发于MDS或 MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50%治疗相关性AML和MDS 烷化剂相关型 拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型） 其他不另作分类的AML（FAB分类） 微分化AML(M0)； 无成熟迹象AML(M1)； 有成熟迹象AML(M2)； 急性粒单核细胞白血病(M4)； 急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)； 急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)； 急性巨核细胞白血病(M7)； 急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)； 急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化； 粒细胞肉瘤； 非单一系别急性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病前体-B急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤（前体B-ALL/B-LBL） ：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为B系，CD19、CD22、CD79a、CD10阳性，TdT。占ALL中的80-85。前体T-ALL/T-LBL ：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为T系，CD3、CD7、CD4、CD8阳性，TdT亦可。占ALL中的15-20。 （WHO将L3型归入成熟B细胞肿瘤中）WHOWHO分类的特点和与分类的特点和与FABFAB分类的区别：分类的区别：WHO 分类综合白血病生物学(形态学、免疫表型和遗传学)和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类成为具有不同实验、临床、预后特点的特定病种；WHO 分类中诊断AML 的血或骨髓原始细胞下限从30降为20，并取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入“伴有多系病态造血的AML”；3. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学 异常异常t(8;21) (q22;q22)、inv(16) (p13;q22)或或 t(16;16) (p13;q22)以及以及t(15;17) (q22;q12)时，时， 即使原始细胞即使原始细胞20%,也应诊断为也应诊断为AML。 4. 将伴有多细胞系病态造血的将伴有多细胞系病态造血的AML 及治疗相关性及治疗相关性AML和和MDS, 分别单独划分为分别单独划分为WHO- AML分类的一个独立亚型。分类的一个独立亚型。 5伴有重现性遗传学异常伴有重现性遗传学异常AML 约占约占AML的的30% 伴伴t(8;21), inv(16)或或t(16;16), t(15;17) 儿童、年轻成人多见；儿童、年轻成人多见； 常为原发常为原发(无无MDS病史病史); 细胞形态学和遗传学异常高度相关；细胞形态学和遗传学异常高度相关； 染色体核型：易位、倒位；染色体核型：易位、倒位； 常有独特临床表现，治疗效果好。常有独特临床表现，治疗效果好。 伴伴11q23(MLL)异常异常 细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性； 多为原发，少数属治疗相关性多为原发，少数属治疗相关性(Topo抑制剂抑制剂)。6 PML-RARt(15;17)(q22;q21) 98%M3患者患者继继t(15;17)之后，又先后发现之后，又先后发现4种种M3特异的累特异的累及及RAR的变异性染色体易位：的变异性染色体易位：t(11;17)(q23;q21)，t(5;17)(q35;q21)，t(11;17)(q13;q21)以及以及dup(17)(q21.3;q23)，分分别产生别产生PLZF-RAR，NPM-RAR，NuMA-RAR和和STAT5b-RAR融合基因融合基因临床上，具有临床上，具有PLZF-RAR或或STAT5b-RAR融融合基因患者对合基因患者对ATRA治疗不敏感，其余三种染治疗不敏感，其余三种染色体易位患者经色体易位患者经ATRA治疗可获完全缓解治疗可获完全缓解 PML-RARAPL累及的累及的RAR基因及其伙伴基因结构示意图基因及其伙伴基因结构示意图 PML-RAR由于由于PML基因断裂点基因断裂点不同产生不同产生3种不同种不同的的PML-RAR异构体异构体 约约55%的的M3患者为患者为L型，型，40%为为S型，型，5%为为V型，且每位患者只表达一种型，且每位患者只表达一种PML-RAR融合蛋白融合蛋白形态学上形态学上S型白血病细胞常为低分化的型白血病细胞常为低分化的并且这些患者可见继发细胞遗传学异常，并且这些患者可见继发细胞遗传学异常，V型型APL患者的白血病细胞体外对患者的白血病细胞体外对ATRA的敏感度低的敏感度低 PML-RARRT-PCR检测检测PML-RAR是敏感且特异是敏感且特异的的APL诊断方法，诊断方法，还能用于治疗后还能用于治疗后MRD监测。监测。PML-RAR阳性提示的分子复发阳性提示的分子复发常早于临床复发常早于临床复发3-63-6个月，个月，为临床采取为临床采取进一步治疗措施提供了保障进一步治疗措施提供了保障 RQ-PCR能有效反映患者在发病、治疗、能有效反映患者在发病、治疗、缓解、复发缓解、复发整个过程的白血病细胞负荷，整个过程的白血病细胞负荷，在在MRD监测中比监测中比RT-PCR具有更高价值具有更高价值 伴有多系病态造血伴有多系病态造血AML老年人多见；老年人多见；又分为：又分为： 有先期有先期MDS或或MDS/MPD; 无先期无先期MDS或或MDS/MPD;诊断标准：诊断标准： a.治疗前血或骨髓原始细胞治疗前血或骨髓原始细胞20%； b.髓细胞系中至少两系髓细胞系中至少两系50%的细的细胞呈现病态造血；胞呈现病态造血； 染色体核型：缺失、复杂核型；染色体核型：缺失、复杂核型；治疗反应差。治疗反应差。 7治疗相关性治疗相关性AML和和MDS发病年龄偏高发病年龄偏高又分：烷化剂相关性又分：烷化剂相关性接受致突变剂接受致突变剂56年年内发病，内发病，患者患者2/3为为MDS(常为常为RCMD),1/3为有为有多系病态造血的多系病态造血的AML或或RAEB, 细胞遗传学异细胞遗传学异常类似常类似MDS(5、7号异常多见号异常多见),预后很差。预后很差。 Topo抑制剂相关性抑制剂相关性常常 在使用在使用 鬼鬼臼毒素、阿霉素者发生，臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期潜伏期23年，通常年，通常无先期无先期MDS阶段，阶段，细细 胞遗胞遗 传学有传学有 11q23 异常、异常、t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，预后与原发病等，预后与原发病者相似。者相似。 8不另做分类的不另做分类的AML 包括包括不符合前述三种亚群中任一诊断标不符合前述三种亚群中任一诊断标 准的准的AML; 无法获得遗传学结果的无法获得遗传学结果的AML。 其多数亚型的定义、命名与其多数亚型的定义、命名与FAB分类的分类的 相应病种相同，但关于急性红白血病和急相应病种相同，但关于急性红白血病和急 性全髓增殖症伴骨髓纤维化需做些说明。性全髓增殖症伴骨髓纤维化需做些说明。 9 急性红白血病：分两型急性红白血病：分两型红系红系/粒单核系白血病粒单核系白血病 a.较多见，约占较多见，约占 AML的的56%； b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞50%(ANC),原粒或原单原粒或原单20% (NEC); c.红系细胞有明显的不成熟和病态造血；红系细胞有明显的不成熟和病态造血； d.“伴多系病态造血伴多系病态造血AML,急性红系急性红系/粒单核系白血病粒单核系白血病”。纯红系白血病纯红系白血病(FAB无此型无此型) a.很少见；很少见； b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞80%(ANC),原粒或原单极少或缺原粒或原单极少或缺如；如； c.红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。 10 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF) 又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。 罕见，占罕见，占AL1-2%,预后极差，诊断困难；预后极差，诊断困难； 急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度脾大，进展迅速；度脾大，进展迅速； 粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，常伴多系病态造血；多，常伴多系病态造血； 原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化； 应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。别。 11骨髓中幼稚淋巴细胞25%时诊断采用急性淋巴细胞白血病这一名称； 幼稚淋巴细胞25%称为原始淋巴细胞淋巴瘤； FAB分型中的L3与Burkitt淋巴瘤的白血病期相对应，直接诊断Burkitt淋巴瘤/白血病。BCR-ABLt(9;22)(q34;q11) 1530%成人成人ALL及及35%儿童儿童ALL 9号染色体的断裂点与号染色体的断裂点与CML相同，但相同，但22号染号染色体断裂点具有异质性色体断裂点具有异质性 此融合蛋白此融合蛋白p190刺激细胞增殖的能力比刺激细胞增殖的能力比p210要强。在转基因试验中观察到要强。在转基因试验中观察到p190诱发的白诱发的白血病具有起病早、发展快和恶性程度高的特血病具有起病早、发展快和恶性程度高的特点点BCR-ABL+ALL患者预后差，患者预后差，5年存活率年存活率20%，因此这些患者在缓解后需进行骨髓移植治，因此这些患者在缓解后需进行骨髓移植治疗疗 BCR-ABL对于自体或异体移植对于自体或异体移植ALL患者，移植前患者，移植前后后BCR-ABL的有无以及的有无以及BCR-ABL的转的转录本类型与预后有关录本类型与预后有关 临床表现临床表现clinical manifestations发热、感染发热、感染贫血贫血出血出血器官和组织浸润器官和组织浸润发热、感染发热、感染febrile, infections肿瘤性发热，肿瘤性发热， T 38.5原因：原因：ANC10109/L为白细胞增多性白血病， 高白细胞性白血病高白细胞性白血病高白细胞性白血病高白细胞性白血病 WBC100109/LWBC100109/L 少数30%, M3为异常早幼粒为主30%(NEC), M6为原红+幼红50%，NEC中原始细胞30%， AML可有裂孔现象，AML可见Auer小体。 低增生性白血病：原始细胞仍20%。Marrow findingsNormal bone marrow AML marrow M3 (急性早幼粒细胞白血病，急性早幼粒细胞白血病，APL) 特点特点: 颗粒增多的早幼粒细胞颗粒增多的早幼粒细胞30%（NEC） 分类分类 Classification原淋、原粒、原单形态鉴别原淋原粒原单急淋白血病急淋白血病急粒白血病急粒白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病过氧化物酶（过氧化物酶（POX）（）（）分化差的原始细胞分化差的原始细胞（）（）（）（）分化好的原始细胞分化好的原始细胞（）（）（）（）（）（）（）（）糖原染色（糖原染色（PAS）（）（）成块或颗粒状成块或颗粒状（）或（），（）或（），弥漫性淡红色弥漫性淡红色（）或（），弥（）或（），弥漫性淡红色或颗粒状漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶非特异性酯酶（）（）（）或（），（）或（），NaF抑制抑制50（），（），NaF抑制抑制50中性粒细胞碱性磷酸酶中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）增加增加减少或（）减少或（）正常或增加正常或增加细胞化学AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，NaF抑制五、细胞免疫分型即细胞免疫标记检测，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测。常用：流式细胞仪（FCM）免疫学检查免疫学检查单克隆抗体能区分急淋与急非淋，并能区分急单克隆抗体能区分急淋与急非淋，并能区分急淋亚型淋亚型急淋免疫分型亚型：急淋免疫分型亚型： 早期前早期前 B细胞急淋细胞急淋 前前B细胞急淋细胞急淋 B细胞急淋细胞急淋 T细胞急淋细胞急淋分值分值B系系T系系髓系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫学积分系统（白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）白细胞免疫标记白细胞免疫标记四、免疫学检查 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志分型与免疫标志亚型亚型 典型免疫标记典型免疫标记 亚型亚型 典型免疫标记典型免疫标记MO CD34,CD33,CD13 M4 MPO,CD33,CD15,CD14 CD13M1 MPO,CD34,CD33,CD13 M5 MPO,CD33,CD14,CD13M2 MPO,CD33,CD15,CD13 M7 CD33,CD41,CD42b,CD61M3 MPO,CD33,CD13,HLA- DR阴性阴性 急性淋巴细胞白血病的亚型和分布急性淋巴细胞白血病的亚型和分布免疫表型免疫表型儿童（）儿童（）成人（）成人（）FAB分型分型B系系CD19+,HLA-DR+8876早前早前B-ALLCD10-511L1,L2普通普通B-ALLCD10+6551L1,L2前前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1成熟成熟B-ALLCD10,SIg+34L3T系系CyCD3+,CD7+1224前前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2T-ALLCD2+,CD5 ,CD8 ,CD4 1117L1,L2急性白血病免疫学分型急性白血病免疫学分型分型分型条件条件急性未分化性白血病（急性未分化性白血病（AUL）髓系和髓系和T或或B系抗原积分均系抗原积分均2急性混合细胞白血病急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双表型白血病急性双克隆白血病急性双克隆白血病急性双系列白血病急性双系列白血病髓系和髓系和B或或T系抗原积分均系抗原积分均2伴有髓系抗原表达的伴有髓系抗原表达的ALL（MyALL）伴有淋巴系抗原表达的伴有淋巴系抗原表达的AML（LyAML）T或或B系积分系积分2，同时粒，同时粒-单系单系抗原表达，但积分抗原表达，但积分2髓系积分髓系积分2，同时淋巴系抗原，同时淋巴系抗原表达，但积分表达，但积分2单表型单表型AL表达淋巴系（表达淋巴系（T或或B）者髓系积）者髓系积分为分为0，表达髓系者淋巴系积分，表达髓系者淋巴系积分为为0特别提示：APL：CD13，CD33，CD9，CD68+， HLA-DR染色体检查染色体检查80%85%白血病伴有染色体异常白血病伴有染色体异常特异性染色体异常：特异性染色体异常： t(15;17) M3 t(8;21) M2b(部分）部分） t(8;14) B细胞急淋细胞急淋 16号染色体结构异常号染色体结构异常 M4Eo、M2染色体和基因改变染色体异常染色体异常受累基因受累基因常见白血病类型常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF- RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML白血病常见的染色体异常和受累基因白血病常见的染色体异常和受累基因白血病常见的染色体异常和受累基因白血病常见的染色体异常和受累基因APL患者染色体异常患者染色体异常t(15;17)(q22;q21)t(15;17)(q22;q21)PML-RAR形成示意图形成示意图白血病分子检测的临床应用白血病分子检测的临床应用白血病的分子生物学检查对白血病诊断分白血病的分子生物学检查对白血病诊断分型及预后判断有以下几方面意义：型及预后判断有以下几方面意义： 补充补充MIC检查的不足检查的不足 发现新的亚型发现新的亚型 监测白血病的微小残留病灶（监测白血病的微小残留病灶（MRD） 为研究白血病的发病机制打下基础为研究白血病的发病机制打下基础 白血病分子检测的临床应用白血病分子检测的临床应用 PCR方法检测方法检测MRD常用的分子标志常用的分子标志 AML1-ETOt(8;21)(q22;q22) 68%原发性原发性AML，在在M2中的阳性率为中的阳性率为2040%，在，在M2b中阳性率为中阳性率为90% 少见于少见于M4和和M1，极少见于极少见于MDS和骨髓增生和骨髓增生综合症综合症 AML1-ETO+白血病细胞有一定程度的分化能白血病细胞有一定程度的分化能力，能分化至较成熟的嗜中性粒细胞和嗜酸力，能分化至较成熟的嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，且对化疗反应较敏感性粒细胞，且对化疗反应较敏感 AML1-ETO+患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果好，具有较高的缓解率，无病生存期长，预好，具有较高的缓解率，无病生存期长，预后较其他后较其他AML亚型（亚型（M3除外）好除外）好 AML1-ETO对初发患者进行对初发患者进行t(8;21)和和AML1-ETO融融合基因的检测对其预后判断及治疗方案合基因的检测对其预后判断及治疗方案的制定相当重要的制定相当重要 RQ-PCR能实时反映体内能实时反映体内AML1-ETO水水平。平。连续定量连续定量AML1-ETO转录本水平可判定转录本水平可判定有高复发风险的患者，以便及早治疗干有高复发风险的患者，以便及早治疗干预以防血液学复发预以防血液学复发 血液生化检查血液生化检查大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高显增高,大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病。乳酸脱氢酶增高M3易发生凝血机制异常易发生凝血机制异常七、脑脊液检查： 压力0.02Kpa(200mm水柱)或60滴分。 白细胞0.01109L。 涂片见到白血病细胞。 蛋白450mg/L。 临床表现临床表现 血象血象 骨髓象骨髓象(白血病性的原始细胞白血病性的原始细胞30%是诊是诊 断最主要的证据。断最主要的证据。 细胞化学染色，细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检免疫学和细胞遗传学检 查，协助查，协助AL的诊断和分型。的诊断和分型。【诊断 】 一、一、MDS-RAEB和和MDS-RAEB-T： 骨髓原始细胞骨髓原始细胞20，活检见，活检见ALIP 等。等。 二、二、某些感染引起的白细胞异常：传单，某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒感病毒感 染等，血中可出现异淋。染等，血中可出现异淋。 三、粒细胞缺乏症、三、粒细胞缺乏症、AA、ITP 四、巨幼细胞性贫血四、巨幼细胞性贫血【鉴别诊断】 急白核型的预后分级急白核型的预后分级预后等级预后等级核型类型核型类型AMLALL好好t(8;21)、 t(15;17)、inv(16)t(12;21)、染色体数目、染色体数目50条的超条的超二倍体、二倍体、dic(9;12)(p11;p12)中中正常、正常、+8、+21、+22、11q23异常、异常、del(9q)、del(7q)正常、正常、47-50的超二倍体、的超二倍体、t(11;14)差差-5、del(5q)、-7、3q异常、异常、复杂异常复杂异常亚二倍体、近单倍体、亚二倍体、近单倍体、t(9;22)、t(4;11)、t(1;19)、t(8;14)RISK STATUSCYTOGENETICSMOLECULAR ABNORMALITIESBetter-riskt (8;21); inv (16);t（16;16）; t(15;17)Normal cytogenetics with isolated NPM1 mutationIntermediate-riskNormal; +8 only;t(9;11) only;Other abnormalities not listed with better-risk and poor risk cytogenetics and molecular mutatioons C-KIT in patients with t(8;21)or inv(16)Poor-riskComplex(3 abnormalities); -5; -7; 5q- 7q-; Inv(3) ; t(3;3); t(6;9); t(9;22);Abnormalities of 11q23,excluding t(9;11)Normal cytogenetics with isolated FLT3-ITD mutations一、危险分层成人成人AML诱导治疗诱导治疗CR率与细胞遗传学改变的关系率与细胞遗传学改变的关系 低危低危 中危中危 高危高危 研究组 n CR% n CR% n CR% MRC 289 90 853 84 130 57 SWOG 121 84 278 76 184 55 GOELAM 48 87 226 76 36 58 CALOB 177 88 800 67 147 32 成人成人AML的的5年生存率与细胞遗传学改变的关系年生存率与细胞遗传学改变的关系 细胞遗传学分组细胞遗传学分组 MRC ECOG/SWOG CALGB 预后良好预后良好 65% 56% 64% 预后中等预后中等 41% 38% 35% 预后不良预后不良 14% 12% 26% 0.0050.00100.00150.00OS(月月)0.00.20.40.60.81.0生生存存率率组别中好差中-censored好-censored差-censored P=0.0033不同遗传学预后患者的不同遗传学预后患者的OS比较比较分组分组特征特征预后良好组(显示所有如下四项特征)1.无不良的细胞遗传学异常;2.年龄30岁;3.初诊时白细胞30109/L;4.达CR时间60岁;3. 前体B-ALL,白细胞30109/L; 前体T-ALL: 100109/L4.达CR时间46周。危险分层危险分层诊断诊断诱导缓解诱导缓解难治性白血病难治性白血病CR巩固治疗巩固治疗复发复发痊愈痊愈急性白血病的转归急性白血病的转归 CR率率 低危低危8090%，高危，高危4060% 5年年DFS 低危低危5070%，高危，高危1020% 诱导期死亡率诱导期死亡率 1020%，随年龄增长而增长，随年龄增长而增长 CR患者复发率患者复发率 5080% 初治难治率初治难治率 1020% 难治复发者难治复发者OS率率 200109/L可出现呼吸困难、呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝，言语不 清，颅内出血等处理： 当WBC100109/L则紧急用血细胞分离 机单采WBC 化疗前预处理ALL用DX10mg/m2.iv AML用Hu1.52.5g,q6h4次 按AL类型选用化疗方案 水化高白细胞血症的紧急处理高白细胞血症的紧急处理预防： 住消毒隔离病房或层流病房 用G-csf/Gm-csf以缩短粒细胞缺乏期要注意口腔、鼻腔、皮肤的清洁和消毒。要注意口腔、鼻腔、皮肤的清洁和消毒。食物和食具也要先灭菌。食物和食具也要先灭菌。治疗： 有发热者应作细菌培养并给予经验性抗生素治疗.应用广谱抗生素，药敏结果后调正。静注丙球静注丙球防治感染防治感染支持治疗支持治疗改善贫血：改善贫血： Hb60g/L 输全血或少浆输全血或少浆血血控制出血：控制出血： PLT20109/L或有活动性或有活动性出血出血 输注单采血小板输注单采血小板机制： WBC大量破坏(尤当化疗时)血、尿的尿酸 肾小管梗阻尿酸性肾病防治： 多饮水 多补液使尿量150ml/m2.h 碱化尿液 抑制尿酸合成别嘌呤醇 0.1g tid 出现少尿/无尿时按急性肾衰处理 防防治治尿尿酸酸性性肾肾病病 （五）维持营养： 注意补充营养，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。 化疗前及化疗期间均应定期监测水、电解质和酸碱平衡，及时发现异常并加以纠正，以保证机体内环境的相对稳定和药物疗效的正常发挥。 二、抗白血病治疗（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。 1、诱导缓解治疗： 目的是使患者迅速获得完全缓解（CR），化疗是主要方法。原则：联合化疗原则：联合化疗 （周期特异性（周期特异性+周期非特异性）周期非特异性） 12疗程获完全缓解疗程获完全缓解 （足量、全疗程）（足量、全疗程） CR的概念：白血病的症状与体征消失；无出血、发热、贫血、浸润症状消失无出血、发热、贫血、浸润症状消失外周血 WBC4.0109/L N1.5109/L,分类中无白血病细胞； Hb 男性男性100g/L 女性女性95g/L plt100109/L，BM中，原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）5%；红系及巨核系列正常；无髓外白血病。诱导分化及促凋亡治疗诱导分化及促凋亡治疗急非淋急非淋(AML-M3)全反式维甲酸全反式维甲酸（ATRA)-诱导分化诱导分化 CR率率85%90% 三氧化二砷三氧化二砷（ As2O3)-促凋亡促凋亡 CR率率66%75% 返回化疗化疗化疗阶段：化疗阶段： 诱导缓解（争取诱导缓解（争取12疗程）疗程） 巩固治疗（巩固治疗（6-8 疗程疗程 ) 维持强化（持续维持强化（持续3年以上）年以上）化疗化疗诱导缓解方案：诱导缓解方案： 急淋：急淋： VDP: VCR+DNR+Pred VDLP: VCR+DNR+L-Asp+Pred VILD注：注：VCR-长春新碱长春新碱 Pred-强的松强的松 DNR-柔红柔红霉素霉素 L-Asp-左旋门冬酰胺酶左旋门冬酰胺酶化疗化疗诱导缓解方案：诱导缓解方案： 急非淋：急非淋： DA: DNR+Ara-C IA HA: H/HHT+Ara-C注：注：Ara-C-阿糖胞苷阿糖胞苷 H/HHT: 三尖杉三尖杉/高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱返回髓外白血病防治髓外白血病防治中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然的细胞天然的“庇护所庇护所”， CR后即开始后即开始鞘内注射化疗药物。鞘内注射化疗药物。注射药物注射药物MTX(氨甲喋呤）氨甲喋呤）10mg+Dx(地地塞米松）塞米松）5mg+ARA-C 40mg +NS 2ml髓外白血病防治髓外白血病防治急非淋：急非淋： CR时鞘注时鞘注4次，以后每年次，以后每年2次次急淋：急淋： CR时鞘注时鞘注46次，每周次，每周12次，次， 以后每以后每68周周1次次3年年头颅头颅+全髓放疗全髓放疗返回造血干细胞移植造血干细胞移植种类种类： 骨髓移植骨髓移植 (BMT)、外周血干细、外周血干细胞移植胞移植(PBSCT)、脐带血干细胞移植、脐带血干细胞移植(CBSCT)供体来源供体来源：同基因（自体、同卵双生）：同基因（自体、同卵双生）和异基因（同胞、非血缘）半相合和异基因（同胞、非血缘）半相合造血干细胞移植造血干细胞移植HLA（人类白细胞抗原、组织相容性抗原（人类白细胞抗原、组织相容性抗原)6个个位点相匹配，可进行造血干细胞移植。位点相匹配，可进行造血干细胞移植。年龄年龄：50岁以下岁以下时间时间：急淋第一、二次以上缓解，急非淋第一：急淋第一、二次以上缓解，急非淋第一次缓解次缓解造血干细胞移植造血干细胞移植预处理预处理：全身照射：全身照射(TBI)+免疫抑制剂免疫抑制剂输注输注（CD34+造血干细胞经静脉输入）造血干细胞经静脉输入）造血干细胞移植造血干细胞移植50%的患者可获长期存活的患者可获长期存活GVHD-移植物抗宿主病移植物抗宿主病GVL-移植物抗白血病作用移植物抗白血病作用返回预后预后未治：未治： 仅仅3个月个月急淋：急淋： 儿童儿童90%以上以上CR，5年生存率年生存率50%80% 成人成人70%80%CR，5年生存率年生存率20%30%急非淋：急非淋：60%80%CR， 5年生存率年生存率3040%急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病85%90%CR，5年生年生存率存率90%以上（瑞金医院）以上（瑞金医院）谢谢谢谢慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病发病发病：东方黄种人居多：东方黄种人居多年龄年龄：2040岁青壮年岁青壮年病程病程：慢性，平均：慢性，平均34年年症状症状：腹胀、盗汗、消瘦：腹胀、盗汗、消瘦体征体征：脾脏肿大或巨脾：脾脏肿大或巨脾慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病血象血象： 白细胞极度增高（白细胞极度增高（1050万）万） 见到各期细胞，以中、晚幼粒细胞为主见到各期细胞，以中、晚幼粒细胞为主 出现较多嗜酸出现较多嗜酸、嗜碱细胞嗜碱细胞 血小板可升高血小板可升高慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病骨髓象骨髓象： 粒系统、巨核系统极度增生，红系增生降低粒系统、巨核系统极度增生，红系增生降低 粒系以中、晚幼粒细胞为主，出现较多嗜酸、粒系以中、晚幼粒细胞为主，出现较多嗜酸、嗜碱细胞嗜碱细胞 粒红比例升高粒红比例升高 （正常（正常35：1） AKP积分降低（正常积分降低（正常5060分）分） 慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病其他其他： Ph+染色体染色体 染色体交互易位染色体交互易位t(9;22) 出现出现BCR-ABL融合基因融合基因慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病治疗治疗： 羟基脲羟基脲口服化疗，根据血象调整剂量，控制口服化疗，根据血象调整剂量，控制WBC在在6.08.0109/L 干扰素干扰素300万万u qd或或qod皮下或肌肉注射皮下或肌肉注射 伊马替尼（格列卫）伊马替尼（格列卫）400600mg口服，酪氨口服，酪氨酸激酶抑制剂酸激酶抑制剂慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病CR率率：90%分期分期： 慢性期（慢性期（CP，原始细胞，原始细胞30%)预后预后：慢粒急变，病程：慢粒急变，病程36个月个月慢性粒细胞性白血病急性变慢性粒细胞性白血病急性变原治疗反应降低原治疗反应降低进行性脾脏肿大进行性脾脏肿大出现进行性贫血出现进行性贫血出现进行性出血出现进行性出血出现大量原始细胞出现大量原始细胞 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病发病发病：欧美白种人居多：欧美白种人居多年龄年龄：40岁以上老年人岁以上老年人病程病程：慢性，平均：慢性，平均34年年症状症状：易感染、易患第二肿瘤：易感染、易患第二肿瘤体征体征：肝、脾轻至中度肿大：肝、脾轻至中度肿大慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病血象血象： 白细胞升高（白细胞升高（1.55万）万） 分类中以小淋巴细胞为主分类中以小淋巴细胞为主 轻度贫血，可发生自身免疫性溶贫轻度贫血，可发生自身免疫性溶贫 PLT可减少可减少慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病骨髓象骨髓象： 以小淋巴细胞增高为主以小淋巴细胞增高为主 粒系、红系、巨核系降低粒系、红系、巨核系降低其他其他： 正常正常 IgG减少减少 白血病细胞为白血病细胞为B淋巴细胞淋巴细胞慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病治疗治疗： 1.苯丁酸氮芥（瘤可宁，苯丁酸氮芥（瘤可宁，CB1348)口服化疗，口服化疗，根据血象调整剂量，控制根据血象调整剂量，控制WBC在在8.012.0109/L 2.加用强的松加用强的松30mg/d 可提高疗效可提高疗效 3.氟达拉滨氟达拉滨(Fludarabin)可使血象缓解可使血象缓解慢淋分期慢淋分期(Rai分期）分期）0期期：淋巴细胞计数：淋巴细胞计数15 109/L，骨髓中，骨髓中30%期期：出现淋巴结肿大：出现淋巴结肿大期期：出现肝脾肿大：出现肝脾肿大期期：出现血小板减少：出现血小板减少110 109/L 期期：出现贫血，：出现贫血，Hb100g/L慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病CR率率：以往低，现提高：以往低，现提高预后预后：致命感染，第二肿瘤：致命感染，第二肿瘤谢谢谢谢ANLL-M1ANLL-M1返回ANLL-M2aANLL-M2b返回ANLL-M3aANLL-M3bANLL-M3bANLL-M3 Auer小体ANLL-M3 Auer小体小体返回AML-M3 POXANLL-M4ANLL-M4ANLL-M4EOANLL-M4EO返回ANLL-M5aANLL-M5aANLL-M5bANLL-M5b返回ANLL-M6ANLL-M6返回AML-M6返回ANLL-M7ANLL-M7返回AML-M7返回 ALL-L1返回ALL-L2ALL-L2返回ALL-L3ALL-L3返回返回返回返回返回